中医针灸治疗老年中风面瘫的应用价值

天津市西青区杨柳青镇社区卫生服务中心（300380）左天伟

天津市西青区西青医院（300380）赵钟

天津市静海区静海中医医院（301699）刘金展

面瘫被认为是世界上重要的老年性疾病，中风后偏瘫是中风患者的主要功能障碍之一[1]。中风后早期，大多数肢体表现为弛缓性麻痹。随着个体从疾病中恢复，主动运动增加，瘫痪肢体的肌肉张力逐渐增加，出现痉挛。中风后第一年，双臂或双腿痉挛的发病率在25%～43%之间。痉挛与疼痛和卫生、穿衣相关的活动限制有关。根据EuroQol-5测试，这些活动限制增加了护理人员的负担，降低了个人的生活质量。当痉挛发生时，护理费用是没有痉挛时的四倍多。因此，控制痉挛是卒中后康复的主要目标。目前，中风后痉挛性偏瘫的主要治疗方法包括药物治疗（例如肉毒杆菌毒素和抗精子剂）、运动康复训练（例如休息手部夹板和痉挛肌肉缓慢拉伸）和物理治疗[例如神经肌肉电刺激（NMES）]。然而，这些疗法有一些缺点。肉毒杆菌毒素被建议在临床上用于控制痉挛，但与单独的物理或职业治疗相比，尚不清楚它们是否是一种成本效益高的痉挛治疗方法[2]。休息手夹板不足以缓解手腕和手指痉挛；此外，由于在痉挛状态下出现挛缩，这种夹板的应用是有争议的。NMES除了另一种治疗方法很可能缓解痉挛；然而，没有足够的证据表明NMES和其他治疗方法一起使用可以改善功能限制。口服止痉剂，如巴氯芬、丹曲林钠和替扎尼定，对改善全身痉挛状态影响不大，并且有剂量限制的副作用，如疲劳和嗜睡[3]。

针灸是一种有效的、廉价的、安全的治疗方法，没有副作用或感染的报道。它在中国已经被广泛使用了几千年，并被全世界所接受。近年来，发表的随机对照试验（RCTs）的数量有所增加，使医务者能够探索针灸对面瘫患者症状的影响。然而，以前的研究得出了关于使用针灸治疗面瘫的不一致的结论。许多研究表明针灸可以改善面瘫，而一些研究报告了相反的结果，2014年和2015年的综述给出了针灸疗法在面瘫治疗中是否有意义的不同结论[4-7]。

针灸在中国已经使用了几千年，最近几十年在世界各地越来越受欢迎。针灸已被证明可减少中风患者的死亡和残疾，且副作用最小。针灸的一些参数已被证明会影响结果；这些参数包括留针时间、针的操作方法以及电针的电刺激频率和波形类型。有趣的是，作为另一个重要参数的针灸治疗次数还没有得到广泛研究。中风患者的最佳疗程数仍然未知，也有争议，但可以说对各种实际问题非常重要，尤其是健康保险覆盖面[8][9][10]。作为常规中风后康复的辅助手段，部分亚洲国家和地区的一些医疗保健机构提供针灸治疗，在一系列为期一个月的治疗计划中，政府可以为治疗或康复目的每天报销多达一次。与其他复杂的疾病或程序不同，医疗保健提供者不必为了获得报销而准备和提交临床信息。因此，非学术机构的针灸师在医疗记录中只保留少量数据。在许多地方，收集临床数据是阻碍研究知识增长的负担。找到一种方法来收集最佳数据，提供足够的信息来影响目标，这可能有利于科学，并增加低收入国家的研究种类[11][12][13]。

有学者针对针灸在面瘫患者中的价值做了分析。学者们从开始到2019年7月27日检索了9个数据库。针灸治疗面瘫的随机对照试验符合筛选标准。方法学的质量通过Cochrane的偏倚风险工具进行评估[14][15]。使用RevMan 5.3进行荟萃分析。主要结果是福格尔-迈尔评估（FMA）评分，次要结果是阿什沃斯痉挛量表（ASS）和巴塞尔指数（BI）评分。为了评估针灸治疗的安全性，研究人员扫描了全文以收集不良事件。结果发现，研究人员共检索到2452篇文章，经过筛选，纳入了38项研究，2628名参与者。在这项荟萃分析中，27项试验表明，与康复训练相比，针灸疗法与FMA评分的增加有关（纵向：8.43，95%置信区间：6.57～10.28，P＜0.00001，I2 75%）。根据对干预亚组的分析，10项试验表明，手动针刺（MA）加放疗与放疗相比在FMA的增加有关（MD：10.84，95%置信区间：9.29～13.29，P＜0.00001，I2=24%），3项试验表明，电针（EA）加放疗与放疗相比在FMA的改善有关（MD：9.44，95%置信区间：1.00～17.88，P=0.03，I2=81%），12项试验表明，与放疗相比，甲氨蝶呤与FMA的增加有关（甲氨蝶呤：5.48，95%置信区间：2.07～8.89，P=0.002，I2=74%），一项试验表明，甲氨蝶呤与FMA的改善有关（甲氨蝶呤：11.35，95%置信区间：5.03～17.67，P=0.0004）。根据亚组治疗持续时间的分析，四项使用针灸治疗超过1个月的试验显示，针灸治疗与FMA评分的增加相关，与放疗相比（黄斑变性：9.24，95%置信区间：0.42～18.06，P=0.04，I2=93%）。32项使用针刺疗法少于或等于1个月的试验显示，与常规疗法相比，针刺疗法与FMA评分的增加有关（纵向：8.32，95%置信区间：6.56～10.09，P＜0.00001，I2=61%）。六项试验表明，针刺疗法在平均动脉压方面优于常规疗法（平均动脉压：0.46，95%可信区间：0.65～0.27，P＜0.00001，I2=67%），24项试验表明，针灸疗法在BI评分方面优于常规疗法（MD：8.32，95%置信区间：5.30～11.35，P＜0.00001，I2=88%）。总的来说，随机对照试验的方法学质量很差。两个随机对照试验报告没有不良事件，一个试验报告了五个没有严重影响的不良事件，其他没有提及。可见，发现针灸可能是一种安全有效的辅助疗法。然而，纳入的随机对照试验存在方法学上的局限性，应该进行精心设计的大规模研究来证实该结果[16][17][18]。

世界卫生组织（WHO）建议将针灸作为中风治疗和改善中风护理的替代和补充策略。临床试验和荟萃分析结果表明，针灸可改善平衡功能，减轻痉挛，增加肌肉力量和中风后的总体健康。针灸对中风康复的有益作用的机制尚不清楚。文献综述总结了目前通过针灸和电针疗法治疗缺血性中风的已知机制，并详细介绍与这些作用有关的常用穴位。这篇综述中的证据表明，针刺/EA对缺血性中风康复的有益作用涉及五个主要的不同机制：①促进中枢神经系统（CNS）的神经发生和细胞增殖；②缺血区域脑血流的调节；③缺血区域的抗凋亡作用；④神经化学物质的调控；⑤改善中风后长期增强能力（LTP）和记忆力的下降。针灸通过调节起源于中枢神经系统的不同机制对缺血性中风发挥有益作用。针灸是中医中最古老和研究最多的技术之一，是一种将细针插入皮肤或身体特定位置（穴位）较深组织的过程。这种针刺可以手动、电动或加热。

最近的研究表明，穴位可能是含有高密度神经末梢的可兴奋的肌肉/皮肤-神经复合体。手动针灸或电针特定穴位会激活向脊髓发送信号的传入神经纤维。在中枢神经系统中，内源性阿片样物质是这种古老技术治疗作用的主要生物介质。最近，几类分子，如神经递质（儿茶酚胺、乙酰胆碱、血清素、谷氨酸和γ-氨基丁酸[GABA]）、神经肽、细胞因子和生长因子被确定为特定针灸效应的可能介质。临床试验表明，针灸可以增强平衡，减少痉挛，增加肌肉力量。对2010年进行的随机试验进行的系统回顾和荟萃分析表明，针灸可能有效改善中风后损伤，这可以通过其镇痛效果、运动康复、梗死周围和受影响叶低灌注区灌注增加以及刺激神经元重组等发现来衡量。然而，较差的研究质量和出版偏见阻碍了这一建议的力度。评论者呼吁进行大规模、透明和良好的随机临床试验，以帮助在临床实践中实施针灸的治疗[19]。针灸治疗中风有益效果的确切机制尚不清楚。百会：百会通过增加多巴胺水平和通过海马LTP恢复改善记忆来调节神经传递。足三里：通过调节cAMP/PKA/CREB信号通路改善认知海马体功能，刺激神经发生，发挥对氧化损伤的神经保护作用，并改善不同抗炎介质的表达。曲池：促进神经元细胞增殖，激活PI3K/Akt途径以防止凋亡，并改善受影响区域的代谢。水沟：最常用的单一穴位之一，通过刺激GSK3β/PP2A信号通路诱导神经发生，并通过降低血管紧张素II和AT1R的表达来调节血管紧张素系统，同时还增强与血管生成过程相关的AT2R的表达。大椎：增强神经元干细胞的增殖，改善缺血区的灌注。合谷：该穴位参与缺血组织的细胞增殖和血管生成，首先，通过增加梗死周围组织的干细胞因子表达。最常见的穴位组合如下：足三里+曲池，这种组合涉及以下机制：神经发生：视黄酸产量增加。缺血组织中的细胞增殖：Wnt/β-连环蛋白途径的激活，ERK1/2途径，以及细胞周期蛋白和BDNF蛋白表达的增加。抗凋亡：上调PI3K/Akt途径。抗炎活性：抑制TLR4/核因子-κB途径。大椎+百会：这是第二个最常用的穴位配方，涉及以下机制：神经发生：包括BDNF和血管内皮生长因子在内的神经营养因子水平增加。血管舒张介质的释放：缺血大脑皮层乙酰胆碱和内皮-氧化氮合酶释放增加。抗凋亡：激活MEK1/2/ERK1/2/p90RSK/bad信号通路，抑制JAK2介导的凋亡。百会+水沟：这些穴位通过激活Akt介导的途径和抑制促凋亡的caspase-9而发挥抗凋亡作用。这种组合还产生抗氧化作用，增强呼吸链相关酶如琥珀酸脱氢酶、NADH脱氢酶和细胞色素C氧化酶在半影区的表达。足三里+百会：刺激这些穴位产生抗氧化作用，抑制海马中NADPH氧化酶及其亚单位的活性，并通过灭活介质如热休克蛋白70和肿瘤坏死因子α产生抗炎活性。石沟+澄江：这些通过灭活TRPM7和调节神经传递，降低缺血皮质区NMDA受体NR1的表达而产生抗凋亡作用[20]。

此外有研究进一步分析了中风患者最佳针灸疗程数。针灸是一种最初来源于中医的治疗方法，包括将无菌针头插入体内。在该研究中的医院，针灸是由有执照和经验的针灸师进行的。主要使用无菌一次性针灸针（标准尺寸为0.25×40毫米），尽管在臀部区域使用了更长的针（0.30×75毫米）。患者在身体中线的传统穴位包括GV20和GV23进行针刺；GB20、PC6、SP6双边；和LU5、LU6、LI4、BL54、BL40、BL57、LR3和GB41。仅采用手动操作，无电刺激，每次进针都是针对气感。每次留针30分钟。这些病人被要求每周接受三次治疗。负责针灸诊所的医生在每次就诊时使用巴塞尔指数（0～100）对患者进行评估。评估了10类日常生活能力，每类10分：进食、洗澡、梳洗、穿衣、排便、膀胱、如厕、转移、行走和爬楼梯。主要结果是针灸治疗的次数，随后患者的日常生活活动能力显著改善，这被定义为Barthel指数的≥10点改善。次要结果包括患者达到Barthel指数峰值后的针灸次数和亚组分析，包括中风慢性期“早期”治疗组（中风发作后3个月内开始针灸）和“晚期”治疗组（中风发作后3个月以上开始针灸）之间的比较。文献中还比较了基线巴塞尔指数亚组之间的结果，分为四分位数。结果发现，达到显著改善的针灸次数：89名患者中有69名（78%）的日常生活活动能力得到显著改善。观察到的患者日常生活活动能力显著改善的针灸疗程的中位数是7个疗程[IQR 4～10]。卡普兰-迈耶分析用于估计针灸治疗的次数，在考虑审查时间后，患者的日常生活能力得到显著改善。50%的患者通过八次针灸治疗后日常生活能力有显著改善（95%置信区间7～10次）。81%的患者在16个疗程后日常生活能力有显著改善。早期治疗组82%的患者和晚期治疗组61%的患者的日常生活能力有显著改善。据估计，两组患者在接受针灸治疗后日常生活能力显著改善的次数不同（P=0.03）。在早期治疗组，50%的患者通过八次针灸治疗（95%可信区间6～10次）表现出显著改善。通过15次针灸，87%的患者有了显著的改善。在晚期治疗组，50%的患者在11次针灸治疗后有显著改善（95%可信区间5～41次）。通过16次针灸治疗，58%的患者有显著改善。通过22次针灸治疗，66%的患者有显著改善。达到个人峰值改善的针灸次数：77名患者（87%）的巴塞尔指数有所改善，而12名患者（13%）没有任何改善。卡普兰-迈耶分析用于估计患者达到巴塞尔指数改善峰值后的针灸次数。50%的患者在16次针灸治疗后达到了改善的峰值（95%的置信区间为13～23次）。81%的患者在41个疗程后达到了改善的峰值。在这项研究中，没有发现与针灸治疗相关的重大不良事件。只有少数轻微的副作用，如针刺部位的小瘀伤或血肿等。文献中评估了显著改善的最终模型包括年龄、性别和发病后的持续时间中风（＜3个月vs3个月）。两个变量，开始治疗时的性别和早期年龄，与晚期治疗相比，与17%相关，不符合在假设的基础上风险改善10个点的比例风险降低；因此，本文根据这两个变量进行分层。Barthel指数，在按性别和（早期或比例风险模型预测10年后增加）治疗时间分层后（P=0.05）。

回顾文献发现，由于大多数中风恢复可以在3个月内发生，在中风发作后>3个月开始针灸的晚期治疗组的显著改善可能意味着针灸治疗对中风患者的积极效果。然而，在这项研究中，在晚期治疗组中只有少数患者。应该进行一项更大的前瞻性队列研究来检验这一假设。然而，由于针灸对中风患者影响的潜在机制包括血管生成、改善脑血流和改善基于动物研究的神经元再生，以及缺血后炎症反应的减少，理论上，早期针灸治疗的启动应导致更大的临床益处。基于不同基线巴塞尔指数四分位数的亚组分析显示，各组之间的结果没有显著差异，这表明无论疾病严重程度如何，都可以使用针灸。然而，这项“概念验证”观察性研究的发现应由一项随机对照临床试验和适当的对照组进一步证实。该结果测量可能是确定中风后针灸保险范围的有用指标，可能会影响涵盖的针灸次数，特别是如果有后续的对照临床试验支持的话。虽然这项研究在峰值改善后没有长期随访，但它可能会导致未来的进一步研究，重点是针灸效果的整个持续时间。还应强调维持效果所需的最佳频率和最少会议次数。这有助于优化卫生保健资源的使用。上述数据收集和分析方法强调了一种收集最佳数据的实用方法，这种方法会产生有影响的结果。本文只提取了四个数据点，即基线分数、≥10点的Barthel指数改善、峰值改善和最后一次针灸治疗。虽然批评者可能会反对数据不足，但本文认为这些病人要求的实际问题不需要通过一项强有力的研究来回答。

大多数中风患者在接受针灸治疗作为中风康复的辅助治疗后，在第16次针灸治疗后，日常生活能力有了显著改善，随后边际改善显著下降。文献还提出了一种实用的数据收集和分析方法，可以帮助确定中风患者的最佳针灸次数。这些数据可能会对针灸治疗的健康保险政策产生影响，并启动进一步的研究。