肱二头肌长头腱沙漏样改变一例及文献复习

万彦林 李轶津 姜文学

作者单位：300192 天津市第一中心医院骨科

肱二头肌长头腱（long head of the biceps tendon，LHBT）沙漏样改变最早由Boileau 等［1］在2004 年提出，被认为是除肌腱退变、撕裂、脱位［2］以外，最常见的引起肩关节慢性疼痛的原因［3］。临床上，较多肩关节疼痛伴活动受限的病例常因合并肩袖损伤，易被忽视LHBT的病变。现报道 1 例于肩袖损伤术中发现LHBT 沙漏样改变。

一、病例介绍

患者男性，45 岁，主因右肩关节疼痛伴活动受限2 个月入院。患者入院前2 个月车祸外伤造成肩关节疼痛，因右肩关节疼痛逐渐缓解，未行相关诊疗，后患者右肩关节活动度逐渐下降，主、被动运动功能均欠佳，患者于本科就诊并收入院治疗。入院查体：右肩关节皮肤色泽正常，无肌肉萎缩，无淤青、肿胀，右肩关节活度明显降低。肩关节前侧压痛，右肩关节主动前伸约70°，后伸内旋大拇指到L5，屈肘外旋20°，外展外旋45°。右肩关节被动活动，前伸约70°，后伸内旋大拇指到L4，屈肘外旋20°，外展外旋45°。Job's 征（+），Bearhug 征（+），Belleypush 征（+），O'Brein 征（+），Neer 征（-），Haukin's 征（-），Speed（+）及Yergason's 试验（+），术前无肩关节绞索症状。

入院后行心电图、胸片、右肩关节正侧位片、右肩关节MRI，并完善相关的检查化验，术前核磁提示右侧冈上肌腱损伤，局限性水肿，LHBT 腱鞘积液，右肩关节退变，骨质增生。MRI 检查未见明显肱二头肌腱局部异常改变（图1）。术前检查未见明显手术禁忌，于全麻下行右肩关节镜探查修复手术治疗。将患者置于沙滩椅体位，右侧肩峰后外侧角内下2 cm 建立后侧通道，进镜观察，由盂肱关节处开始探查LHBT，见LHBT 止点部分损伤，镜下可见近止点处，盂肱关节内肱二头肌腱局部膨隆、增粗（1.0 cm×0.5 cm），类圆形（图2）。术中进一步查体，伸肘将手臂抬高至肩胛骨平面，进行前臂旋转，发现LHBT 扭曲、变形，术中被动活动发现LHBT 于关节内嵌顿，无法自主在肱二头肌腱鞘内运动，需通过探钩辅助，于止点处切断LHBT（图3），等离子刀处理肌腱残端，挤压上臂，见肌腱断端回缩（图4），被动活动，患者外展及外旋功能较术前改善，被动屈肘及上举运动无卡压及弹响出现。然后再次行肩关节镜下清理及肩袖损伤修复手术。术后对症治疗，伤口定期换药，开始行被动肩关节功能锻炼。

图1 术前肩关节MRI 检查，斜冠状位（图A）及斜矢状位（图B）均未见明显LHBT 异常表现，仅横断面可见肱二头肌腱鞘内积液（图C）（箭头所示）

图2 术中探查LHBT 沙漏样改变，肌腱局部膨隆、肥厚（箭头指示）

图3 术中给予切断LHBT（箭头所指为近端肌腱切除后，沙漏样改变的肌腱残端）

图4 术中肌腱完全切除后，残余肌腱顺利通过腱鞘回缩至结节间沟以远，关节内无肌腱残留

二、讨论

LHBT 起自盂上结节和上盂唇，在肩关节中立内旋时，LHBT 由起点沿着结节间沟方向做斜向运动，其稳定性由喙肱韧带和盂肱上韧带保持，肱横韧带作为内侧约束，在肩关节外展外旋时，LHBT 由喙肱韧带后段及冈上肌腱部分纤维形成的悬吊结构防止其半脱位。由于其独特解剖结构，使其处于高磨损及损伤的风险中，尤其在肩袖撕裂的情况下，LHBT 更容易损伤［4-6］。LHBT 是造成肩关节疼痛及弹响的潜在原因［7］。LHBT 沙漏样改变被认为是导致肩关节疼痛及活动受限的常见原因，并且会造成肩关节的绞索［1,8］。LHBT 沙漏样改变多见于肌腱的撕裂、不稳、肌腱炎等，造成LHBT 在关节内增生、肥大，患肢在抬高的过程中，肌腱无法顺利滑动至结节间沟内，造成肌腱的卡压［8］。

有研究认为LHBT 沙漏样改变造成的肥大是对于肩袖损伤的一种代偿机制，这可能是造成关节内肩袖撕裂的主要原因［1］。Neer［9］认为这种肥大是对肱骨头的一种减压功能。组织学研究证明了，肌腱与肩峰下、喙突的摩擦刺激，导致肌腱在关节内与腱鞘入口处不断撞击出现的炎性反应，造成周围滑膜粘连，肌腱在关节内部分形成瘢痕，出现沙漏样改变，而且该病变形成后，LHBT 横断面直径为（12±3）mm，而结节间沟平均直径在（6±2）mm［10-11］，增粗的肌腱与结节间沟横断面比例失调，导致沙漏样改变的LHBT 不能顺利进入结节间沟和肱二头肌腱鞘内进行滑动，导致患肢症状的出现。对于LHBT 沙漏样改变，现在并没有确切的检查方式去明确诊断，只能通过患者的症状和临床表现推测出LHBT 存在病变［3］。肩关节疼痛是LHBT沙漏样改变的主要症状，结节间沟附近压痛明显，同时会出现肩关节绞索的症状，当患者仰卧位时出现肩关节被动不对称性抬高角度下降10° ～ 20°，这是其特征性表现。沙漏实验阳性可以进一步明确LHBT 沙漏样改变的存在，将肘关节伸直，患肢被动前伸上举，造成LHBT 在肱骨头和关节盂直接形成挤压，使LHBT 在关节内嵌顿和受到挤压，造成肌腱迂曲，出现疼痛症状即为阳性，肌腱的卡压也是肩关节形成机械性绞索的原因［1］。由于很多LHBT 沙漏样改变常常合并肩袖的损伤，这对进行临床诊断造成了困难［3］，所以LHBT 的沙漏样改变只能通过手术确诊［1］。

影像学检查能通过评估患者肩关节病变，进行辅助诊断。肩关节X 线、CT 及MRI 等影像学检查可以对肩关节骨性结构进行评估，发现肌腱的局部肥厚，但并无明显特异性影像表现。肩关节造影可以在肩关节旋转时看见肌腱明显的改变，但是肩关节造影并不能将肌腱肥厚和造成肩关节嵌顿的沙漏样改变进行区分［1］。Ricci 等［8］强烈建议对有肩关节僵硬且存在肱二头肌腱鞘积液的患者进行动态超声检查，使用探头在关节内沿LHBT 长轴进行扫描，由结节间沟向近端关节内进行扫描，发现LHBT位于腱鞘内，若发现肌腱逐渐增粗，并且扫描至关节内时，前臂进行主动和被动上举运动，发现肌腱的直径增加10%或见到关节内肌腱屈曲，可以证明LHBT 沙漏样改变的存在，这种检查同样对于发现肩关节粘连，观察关节内渗出及炎性病变，对肌腱病理改变进行详细评估有指导作用，可以快速明确由于LHBT 造成的肩关节囊内的撞击征，对于后期治疗有指导意义。动态超声对于LHBT 沙漏样改变诊断的准确率已达86%，但是关节镜检查仍然是诊断的金标准［3］。术中从LHBT 起点开始探查，由关节内至结节间进行，发现LHBT 存在局部增厚及磨损表现，术中配合沙漏试验，发现LHBT 在关节内屈曲改变，且LHBT 不能从结节间沟通过，局部形成卡压，可以明确诊断LHBT 沙漏样改变。

LHBT 沙漏样改变应行手术治疗，物理治疗和功能锻炼不能改善患者症状。虽然LHBT 沙漏样改变造成肌腱的局部增粗与狭窄的腱鞘及结节间沟不匹配［12］，但这个机械性阻碍的问题并不能通过简单的腱鞘切开或者腱鞘切除手术来解决，这会造成肩关节的不稳以及症状的持续存在，而且也不能保证肌腱可以在腱鞘及结节间沟内平滑的进行滑动。肌腱切除术仍然是首选，不论是开放手术还是关节镜手术，手术中必须将关节内增生肥大的肌腱完全切除，保证肌腱可以顺利的滑入结节间沟内。若切除不完全或有残留，可能导致肌腱存留于结节间沟近端，出现继发的关节内撞击征，且残留肌腱穿过肩袖时，容易与肩峰和喙突间造成二次撞击。Boileau 等［1］在21 例患者手术中完整切除关节内肌腱后，立即进行肩关节被动运动发现，肩关节活动的明显改善，这也进一步证明了LHBT 沙漏样改变导致的肌腱嵌顿，是肩关节运动降低的主要原因。现在肩袖损伤手术中，为了避免LHBT 术后造成疼痛的反复，LHBT切断术现在已被广泛应用［13-14］。LHBT 切断术，技术简单，术后疼痛症状及肩关节绞索症状消失，而且允许术后快速康复，文献报道术后结果满意［15］，但是肌腱切除后，可能由于肌肉在结节间沟内松弛容易造成大力水手征的出现［16］。Virk 等［11］认为肌腱切除术后，虽然不一定会造成因LHBT的下降出现局部畸形改变，但是肌腱通常会出现滑膜性炎症表现，这仍需进一步随访研究。

本例患者因肩袖损伤行肩关节镜手术，术中发现LHBT 沙漏样改变，术后追问患者病史，患者自述外伤前曾有右肩关节疼痛症状，以肩关节主动上举过程中疼痛加重为著，偶尔出现肩关节弹响表现，无肩关节失稳及绞索症状，患者自述休息后，肩关节症状即缓解，所以未进行相关检查及治疗。本次外伤后，肩关节疼痛症状出现，虽后期疼痛症状缓解，但仍存不适，且出现肩关节运动障碍，考虑本次外伤造成肩袖损伤的同时也导致既往肩关节病变的进一步加重，导致患者肩关节疼痛症状持续存在且出现肩关节运动受限。手术前影像学检查并未发现LHBT 的异常病变，仅提示肩袖损伤，所以术前未考虑进一步完善超声检查。Pujol 等［3］同样对16 例LHBT 患者进行研究发现，15 例患者同时合并肩袖损伤，他们认为患者的症状出现，不单纯是LHBT 的沙漏样或肩袖损伤引起的，而是二者共同作用的结果。该病例提示在肩关节疾病的诊治中，对于LHBT 的观察及诊断应进一步引起关注，术前应详尽的询问病史，彻底的体格检查，完善X 线、CT 、MRI 的影像学评估，同时结合超声检查，进一步明确诊断，指导手术及治疗。对于LHBT 切断术后可能出现的并发症，仍需长期随访。