肘关节粘连松解术中减少射频消融的使用对术后疗效的影响

杨春喜 杜琳 刘晓琳 张炜 赵耀超 王友

据统计，成人肘关节骨关节炎发病率近2%，男性患者多于女性，上肢过度使用的体力劳动者易出现肘关节骨关节炎［1］。骨关节炎可引起肘关节粘连，表现为肘关节活动时疼痛，伴有不同程度的屈伸、旋转活动障碍，甚至导致日常生活中的吃饭、穿衣活动都出现困难［2-5］。对于肘关节粘连的治疗目前还没有统一的治疗方案，其中肘关节镜下松解术近些年备受关注，越来越多的关节外科、运动医学科、手外科医生选择使用关节镜进行肘关节松解术，并且手术效果肯定，亦得到较多报道［2,6-9］。

由于肘关节的关节腔狭窄，粘连松解术中需要广泛的关节囊松解、滑膜清除等，往往术后关节渗出较多，引流管拔出时间较晚，甚至出现引流口延迟愈合［2］。外科手术部位渗出液体会增加手术部位的感染，术后需要通过引流减少局部积液的形成，但同时引流管的长时间放置本身也会增加感染率［6］。肘关节粘连松解术后引流较多的现象,除了肘关节解剖特点，是否与松解术时手术工具的选择有关呢？射频消融已在关节镜手术中广泛使用，包括肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节均可使用射频消融进行关节囊松解、滑膜清理、止血、韧带皱缩等。但射频消融是通过刀头局部的瞬间高温切开组织，会提高周围组织和液体的温度，甚至导致广泛热损伤等［10-12］。肘关节关节腔隙狭窄、容量小，容纳的可缓冲的液体量小，可能更容易导致热损伤。那么，鉴于射频消融的工作原理是否可能会增加术后引流量呢？尤其是在肘关节这样皮包骨头，关节腔狭窄部位。并且肘关节粘连松解术需要使用射频消融或刨刀进行非常广泛的滑膜清理、关节囊松解和切除、韧带止点的松解等。故射频消融、刨刀对肘关节粘连松解术后关节渗出量的影响需要研究证实。以便于选择恰当的手术工具，提高手术效果，减少并发症。

对象与方法

一、研究对象

本研究病例为2017 年9 月至2019 年10 月，上海交通大学医学院附属仁济医院收治的24 例骨关节炎性肘关节粘连患者，其中男性7 例、女性17 例；年龄39 ～ 66 岁，平均（51.3±9.6）岁。24 例患者随机分为2 组，每组12 例。射频消融组：手术时全程使用射频消融进行滑膜清理和关节囊切除;刨刀组：使用刨刀进行滑膜清理和关节囊切除，关节囊松解等。仅在镜下可见明显中等血管出血时使用射频点状止血。全部患者术前使用梅奥肘关节功能评分系统（mayo elbow performance score/index,MEPI）进行肘关节功能评分［13］，结果见表1。

二、纳入及排除标准

纳入标准：（1）患者肘关节疼痛，活动受限病史≥2 年，保守治疗2 个月以上效果差。（2）肘关节正侧位X 线片显示肘关节粘连为Hastings-Rettig 分型的Ⅱ型。（3）化验检查：类风湿因子阴性，HLAB-27 阴性，C- 反应蛋白和血沉均在正常范围。

排除标准：上尺桡关节分离或半脱位，类风湿、痛风等炎性关节病史，肘关节骨折史，尺神经卡压症，伴有糖尿病、贫血、低蛋白血症等情况，如图1 所示。

二、手术方法

24 例患者均采用气管插管吸入式全身麻醉。侧卧位，患侧肢体在上，上臂扎气压止血带（捷迈公司，美国），手术时充气压力180 mmHg，患肢屈肘90°置于托架上。关节镜系统（30° 4 mm直径镜头，施乐辉公司，美国），注水压力130 ～ 150 cm H2O，围手术期不常规使用抗菌素。但如果手术时间＞2 h，则术中静脉应用头孢呋辛1.5 g 预防感染。常规肘关节前内、前外、后正中、后外、软点入路进行手术。手术主要内容为关节囊松解和切除、炎性滑膜清理、骨赘切除等［7］。其中，使用射频消融（Super Turbovac，3.75 mm， 90° Suction，施乐辉公司，美国； 主机：RF12000 ArthrgroCare 公司，美国）或刨刀（4.5 mm IncisorTMPlus Blade，施乐辉公司，美国； 动力主机：Dyonics Power Ⅱ, 施乐辉公司，美国）以预设2 000 转/ min 的转速，进行关节囊松解和切除、炎性滑膜、滑囊的清理。常规缝合切口，关节前间室放置负压引流管1 根，接负压球（FR16 管，200 ml 容积带刻度负压球，山东百多安医疗器械有限公司，中国）。

图1 随机对照产生流程图

三、术后处理

术后持续负压球引流，每日记录引流量和性质，当日引流量＜30 ml 时拔除引流管，拔除引流管后次日出院。术后第1 天伤口换药，以后每2 ～ 3 d 换药1 次，满12 d 拆线。注意伤口和引流口愈合情况，并记录。术后口服非甾体类抗炎药物，乐索络松60 mg/次，3 次/d，至术后1 个月；日间患肘每隔2 h 冷敷1 次，1 次持续20 min，用以减轻术后疼痛和炎症反应。术后第2 天，由物理治疗师帮助患者被动锻炼，以减少关节粘连，此时患者需肘部肌肉完全放松。每组10 次，最大限度屈伸，每日2 组。其余时间患者无支具辅助自主锻炼，每组30 次，健手辅助最大限度屈伸，日间每间隔2 h 重复1 次。全部患者术后使用MEPI 进行肘关节功能评分［13］，并记录屈伸活动度，选取术后6 个月数据呈现，结果见表1 ～ 2。术后观察患肢皮肤感觉，肘、腕、指屈伸肌力情况，及时发现桡神经、尺神经、正中神经损伤情况的发生。

四、统计学分析

采用SPSS18.0 统计分析软件进行统计学分析。两组间的检验使用独立样本t 检验，均取α=0.05。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

本研究共纳入24 例患者均为Hastings-Rettig 分型Ⅱ型。所有患者均获得随访，随访时间6 ～ 24 个月。全部由同一术者完成，患者手术前后功能评分参照MEPI 功能评分系统，无论射频消融组，还是刨刀组都获得了较好改善。射频消融组术后功能评分为（82.5±6.9）分，显著优于术前的（55.8±10.6）分。刨刀组术后肘关节功能评分为（86.3±5.3）分，亦显著优于术前（57.9±11.7）分。但术前、术后射频消融组与刨刀组之间比较，肘关节功能评分均差异无统计学意义，详见表1。术前患者肘关节活动度射频消融组与刨刀组之间比较差异无统计学意义（P=0.85），患者术后关节屈伸活动度在射频消融组与刨刀组均得到了显著改善。射频消融组肘关节屈伸活动度从术前的（93.8±11.5）°，提高到术后的（116.3±10.0）°。刨刀组肘关节屈伸活动度从术前的（94.7±9.6）°，提高到术后的（117.3±10.5）°，详见表2。

考虑到手术操作时间可能影响术后引流量，对手术时间进行了统计，两组手术时间分别为：射频消融组为（66±12）min，刨刀组为（62±14）min，两组间比较差异无统计学意义（P=0.46）。术后引流量和引流管留置时间是本研究着重考察指标，结果见表3。射频消融组引流量为（110.0±31.4）ml，显著高于刨刀组的术后引流量（32.9±12.3）ml（P=0.00），术后关节引流量约为刨刀组的3 倍。术后引流管留置时间射频消融组为（3.1±1.3）d，显著多于刨刀组的（1.3±0.5）d（P=0.00），详见表3。全部患者均未发生术后伤口或关节感染，无明显伤口延迟愈合发生。

表1 两组患者术前、术后MEPI 评分对比（分，±s）

表1 两组患者术前、术后MEPI 评分对比（分，±s）

注：MEPI 为梅奥肘关节功能评分系统

组别 例数 术前 术后6 个月射频消融组 12 55.8±10.6 82.5±6.9刨刀组 12 57.9±11.7 86.3±5.3 t 值 0.46 1.17 P 值 0.65 0.26

表2 两组患者术前、术后屈伸活动度对比（°，±s）

表2 两组患者术前、术后屈伸活动度对比（°，±s）

组别 例数 术前 术后6 个月射频消融组 12 93.8±11.5 116.3±10.0刨刀组 12 94.7±9.6 117.3±10.5 t 值 0.19 0.22 P 值 0.85 0.83

表3 两组患者术后引流量和引流管留置时间对比（±s）

表3 两组患者术后引流量和引流管留置时间对比（±s）

组别 例数 引流量（ml） 引流时间（d）射频消融组 12 110.0±31.4 3.1±1.3刨刀组 12 32.9±12.3 1.3±0.5 t 值 7.65 4.58 P 值 0.00 0.00

讨 论

肘关节镜下粘连松解术的效果已被更多学者认可［2］。尽管有报道认为肘关节骨关节炎粘连松解的初次开放手术在活动度获得方面可能由于关节镜下松解，关节镜下松解创伤相对小，越来越多的运动医学科医生愿意使用关节镜进行肘关节松解术［2-4］。另外，由于肘关节镜技术难度较高，学习曲线较长，可能在与开放手术做疗效比较时也会有所影响。本研究中两组患者均较术前获得了关节屈伸活动度的增加和功能评分的提高，结果见表1 ～ 2。进一步证实对于中等程度以下的肘关节骨性关节炎引起的肘关节粘连，关节镜下松解治疗可以获得良好效果。但对于肘关节镜下粘连松解时手术工具的选择尚没有明确报道，尽量减少一次性耗材的使用可以降低患者和社会的医疗负担。

本研究主要分析关节镜下松解肘关节粘连时应用射频消融与刨刀对术后引流量的影响。旨在揭示哪种设备更适合用于肘关节镜下粘连松解术。肘关节腔隙狭小，可操作空间很窄，在肘关节粘连患者，关节腔隙则更为狭窄，而肘关节粘连的产生主要是关节囊增厚、缩窄，炎性滑膜增生，内外侧副韧带的粘连，骨赘的形成等，需要进行非常广泛的软组松解和滑膜切除才能尽可能恢复关节的无痛活动度。在肩关节囊松解时，依据术者的偏好可以使用射频消融、刨刀、篮钳等进行软组织松解。在肘关节松解过程中，由于患者的肘关节囊均存在较多的炎性滑膜增生，且由于操作空间受限，在肩关节使用篮钳松解十分困难，更适合使用刨刀和射频消融进行松解。故多数术者选择使用刨刀或射频消融进行松解。射频消融的优点是在松解过程中可以同时进行止血；缺点是射频消融通过在组织局部瞬间释放热能进行切割、松解等，会对组织造成一定的热损伤［11-12］。这种热损伤可能会增加术后的引流量［14］。从本研究的结果看，射频消融组的术后引流量和引流管需要留置的时间均显著高于刨刀组。说明在做肘关节松解时，过多的使用射频消融比使用刨刀会增加引流量，并且增加引流管的留置时间。术后引流量的增加、引流管留置时间的增加均会增加术后换药次数，增加术后伤口护理难度，增加伤口感染的几率，且引流管的存在可能对关节锻炼带来不便。由于本研究纳入患者数相对较少，不足以对术后感染指标进行对比研究。但已有文献支持引流管放置时间的延长可增加伤口感染率，减少关节引流管的放置有利于减少关节感染的发生［15］。射频消融组引流量较多可能是由于射频消融工作时会对周围组织产生热损伤，而肘关节腔隙狭窄，甚至比髋关节还要狭窄，导致关节内的液体较少对高温的缓冲能力不及肩、膝等大关节所致［10-12,14］。尽管本研究中射频消融组和刨刀组均获得了较好的临床疗效，说明关节镜下肘关节松解术的疗效值得肯定，射频消融与刨刀的使用对近期整体临床疗效影响不大。但鉴于射频消融的使用对引流量的增加，对引流管留置时间的延长可能潜在增加关节和伤口的感染率和增加术后护理和康复难度，建议进行肘关节粘连松解时尽量少用射频消融，可使用刨刀进行谨慎松解。现在本研究小组，在进行镜下肘关节粘连松解时，除必要的明显血管出血的点状止血外，已不再使用射频消融，即可减少渗出风险又可以降低患者医疗耗材费用。且鉴于本研究发现使用刨刀进行肘关节松解术，多数患者术后第1 天引流量低于50 ml，故本研究小组除个别创伤很大的病例外，术后仅行肘关节的加压包扎，已不再放置引流管。

综上所述，进行肘关节镜下粘连松解术时，除必要的止血外，应减少射频消融的使用，应用刨刀替代射频消融进行滑膜清理和关节囊松解可以有效减少术后引流量，缩短引流时间，甚至避免使用引流管。有利于提高患者术后舒适度，减少伤口感染和延迟愈合的潜在风险。