改良Brostrom术联合踝关节镜在踝关节扭伤致慢性踝关节不稳中的应用效果

郑雨中 黎 勇 方斌群

( 中山市中医院 ， 广东 中山 528400 )

慢性踝关节不稳是临床上常见的一类运动损伤，是踝关节扭伤后常见的遗留问题。据文献报道，约60%的踝关节扭伤会演变为慢性踝关节不稳定[1-2]。临床表现为患者行走不平地面时可有关节酸胀及酸痛感、不稳定感或恐惧感，及踝关节功能下降或活动受限，若得不到及时有效的处理，久之可造成踝关节骨软骨损伤，甚至形成创伤性关节炎[3]。现阶段，临床对慢性踝关节不稳主要采用手术治疗，为探究在踝关节扭伤致慢性踝关节不稳患者治疗中的应用效果，本次研究选取2017年7月-2018年7月期间我院收治的踝关节扭伤治疗后演变为慢性踝关节不稳的50例患者作为研究对象，详细报告如下。

临床资料

1 一般资料：病例来源于2017年7月-2018年7月期间中山市中医院收治的踝关节扭伤治疗后演变为慢性踝关节不稳的患者，共计50例。其中男性39例、女11例;年龄19-43岁，年龄均值(31.25±1.26)岁；左踝28例，右踝22例。选入标准：(1)既往有踝关节扭伤史，经常扭伤-不稳-再扭伤，治疗后感觉踝关节反复疼痛、肿胀、无力者；(2)经MRI等影像学检查示外踝间隙>内踝关节间隙者[4]；(3)手术治疗距初次扭伤时间在6个月或以上者；(4)内翻应力试验距骨体过度倾斜，抽屉试验距骨移位>3mm者；(5)经我院伦理委员会批准，患者自愿参与并签署知情同意书。排除标准：(1)存在患足踝关节手术史者；(2)下肢力线异常者；(3)合并骨折、踝关节畸形、患侧肢体神经肌肉损伤者；(4)全身韧带松弛者；(5)伴随全身系统性疾病者。所有患者均接受改良Brostrom术联合踝关节镜治疗。

2 治疗方法：患者行下肢的神经阻滞麻醉，体位为仰卧位，于患者患侧大腿根部上止血带。首先于踝关节镜(选用德国STORZ的关节镜刨削系统)下对增生的滑膜予以切除，应用低温等离子射频消融技术对患者关节软骨损伤进行修整，将其中游离碎片取出。然后进行改良Brostrom术，于外踝前外侧做一长约5cm的切口，对皮下及关节囊进行分离，术中应避免损伤足背外侧皮神经、腓肠皮神经，暴露距腓前韧带后予以切断；此时足外翻5°-8°操作断端重叠缝合，牵拉伸肌下肢带与距腓前韧带相接，于腓骨前部进行缝合固定。切开内侧鞘壁，切断存在跟腓韧带松弛者，然后重叠缝合断端，最后关闭伤口。以U型石膏轻度外翻位对踝关节进行固定，为期2周，之后再应用支具固定，为期6周，拆除支具后即可开始物理治疗，同时配合肌肉、韧带的力量及协调性训练，直至患者完全恢复活动。

3 疗效判定：疗效判定标准：(1)治愈：患者踝关节肿胀、疼痛、无力等症状基本消失，行走时无不稳定感、恐惧感，关节活动正常，距骨倾斜角<5°；(2)好转：患者以上症状均明显改善，行走时不稳定感、恐惧感较术前显著减轻，但距骨倾斜角>5°；(3)无效：患者以上症状改善不明显，内翻应力试验阳性，关节活动受限。

4 指标观察：(1)应用美国足踝外科学会AOFAS踝-后足评分系统(AOFAS Ankle Hindfoot Scale)评估治疗前、后的踝关节功能，评估指标包括疼痛40分、活动受限与支撑情况10分、最大步行距离5分、步行能力5分、反常步态8分、屈曲加伸展8分、内翻加外翻6分、踝-后足稳定性8分、足部对线10分。评定标准：优：90-100分；良：75-89分；可：50-74分；差：50分以下。(2)在150N下，通过应力位X线片检查术前、术后1年的距骨前移距离与距骨倾斜角。(3)术后对50例患者进行临床疗效评价。

6 结果

6.1 手术前后AOFAS踝-后足评分比较：术后1年，AOFAS踝-后足评分表中的疼痛、活动受限与支撑情况、最大步行距离、步行能力、反常步态、屈曲加伸展、内翻加外翻、踝-后足稳定性、足部对线各项评分与总评分均明显较术前要高，差异有显著性(P<0.05)。见表1。

表1 手术前后AOFAS踝-后足评分比较

6.2 术前、术后1年的距骨前移距离与距骨倾斜角比较：患者术后1年距骨前移距离明显大于术前，距骨倾斜角明显小于术前，差异有显著性(P<0.05)。见表2。

表2 术前、术后1年的距骨前移距离与距骨倾斜角比较

6.3 临床疗效与并发症情况：50例患者都顺利完成手术，围术期也均未出现切口感染、腓肠神经损伤等并发症；出院后每3个月门诊随访1次，共随访1年，50例患者均获随访。仅1例患者运动后感觉踝关节轻微疼痛、肿胀、恐惧，余下49例患者均未出现踝关节疼痛、肿胀、不稳等症状，踝关节活动受限解除。术后6个月治愈率为80.0%(40/50)，术后1年治愈率为100%(50/50)。

讨 论

踝关节扭伤几乎是骨科急诊接诊最多的病种，约占肌肉骨骼系统损伤的25%，是临床上一种常见的运动损伤，且绝大多数为外侧韧带损伤[4]。而其中约60%的踝关节扭伤患者会演变为慢性踝关节不稳，久而久之便会继发关节软骨破坏、骨性关节炎。目前，临床对踝关节不稳的手术治疗尚无标准术式，本研究采用改良Brostrom术联合踝关节镜治疗踝关节扭伤致慢性踝关节不稳，获效满意。

踝关节的稳定性由骨性结构、关节囊、韧带以及关节周围肌腱共同维持，而骨性结构及其韧带结构(外侧、内侧副韧带)共同组成踝关节复合体。患者踝关节扭伤后容易演变为慢性踝关节不稳，原因在于踝关节扭伤时造成下胫腓关节联合韧带损伤或踝关节外侧副韧带损伤，加之患者未得到及时有效的治疗，故而发展成慢性踝关节不稳。临床研究发现[5]，大部分患者为踝关节外侧副韧带损伤，如跟腓韧带、距腓前韧等损伤。机械性慢性踝关节不稳患者如果采用保守治疗方法效果不理想应考虑手术治疗，对跟腓韧带与距腓前韧带进行修复。Evans、Chrisman-Snook与Brostrom、Watson-Jones及其改良式为临床常用术式，其中作为非解剖重建术式的Evans术与Watson-Jones术，其手术操作会使踝关节外侧部分组织解剖结构发生改变，不利于腓骨长短肌功能的恢复，故难以作为首选术式推广应用[6]。本组研究显示，术后1年，患者髋关节疼痛、活动度、稳定性等均较术前有了显著的改善，说明采用改良Brostrom术联合踝关节镜治疗，其治疗效果可靠，可有效改善了患者的症状与踝关节功能。术后1年，患者距骨前移距离明显增大，距骨倾斜角明显减小，这说明采用改良Brostrom术联合踝关节镜治疗符合解剖学重建理念，可有效促进踝关节功能的恢复。本次研究未出现明显并发症，术后1年全部患者痊愈，这说明采用改良Brostrom术联合踝关节镜治疗，无严重并发症，患者术后恢复快，临床疗效肯定[8]。

综上所述，改良Brostrom术联合踝关节镜治疗踝关节扭伤致慢性踝关节不稳，可有效促进患者踝关节功能恢复，具有高治愈率、高安全性的优势。可推荐作为慢性踝关节不稳的首选手术治疗方法。