自拟活血消肿汤配合跟骨牵引治疗旋后外旋Ⅳ度踝关节骨折围手术期肿胀30例

杨光　王晓桐　朱康　马胡晶　杜海山

【摘要】目的：观察自拟活血消肿汤结合跟骨牵引在治疗L-H旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折术前肿胀的临床疗效。方法：选取我院骨伤科住院的60例患者以抽签的方法随机分为观察组（30例）和对照组（30例）。两组患者均采取常规跟骨牵引制动、抬高患肢、冰敷等处理。观察组给予我科自拟中药活血消肿汤内服，对照组给予迈之灵片口服。两组患者均于入院后第一天给予治疗，并观察治疗前及治疗后第3、5天，三个时间点患处的消肿情况以及术前等待时间。结果：两组治疗后第3天，观察组消肿情况明显优于对照组，两组间肿胀程度相比较有统计学差异（P<0.05）。观察组入院至手术的时间为（6.25±1.56天），对照组则为（8.42±1.35天），两组间相比较有统计学差异。结论：使用自拟活血消肿汤并配合跟骨牵引可有效的改善L-H旋后外旋Ⅳ度踝关节骨折伤后肿胀，并缩短手术前的等待时间。

【关键词】旋后外旋Ⅳ度踝关节骨折;围手术期;肿胀;自拟活血消肿汤;跟骨牵引

[中图分类号]R274.12 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）10-0028-02

踝关节骨折伤后肢体肿胀是骨伤科常见并发症，且与骨折严重程度正相关。L-H分型的旋后外旋型骨折最为常见，其中Ⅳ度骨折多见，多需要手术治疗。但因L-H旋后外旋型Ⅳ度骨折的软组织肿胀程度较重，切开复位内固定需等肿胀消退、皮肤皱褶试验阳性后。但因等待消肿时间较长，造成软组织挛缩，术中复位困难。并因制动时间过长，增加了下肢静脉血栓风险。因此本类骨折尽快消肿，缩短等待时间尤为重要。我院骨伤科自 2014年4月～2019年4月应用自拟活血消肿汤并配合跟骨牵引治疗L-H分型旋后外旋Ⅳ度踝关节骨折术前肿胀共30例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据我院所收治的病例，有60例L-H旋后外旋型Ⅳ度的单侧踝关节骨折患者，均为2014年4月～2019年4月我院骨伤科住院的患者，其中男38例，女22例，年龄17～69岁。将其以抽签的方式随机平均分为两组。观察组30例，男20例，女10例，平均年龄（46.86±2.753）;对照组30例，男18例，女12例，平均年龄（46.38±6.354）。两组患者在年龄（t=0.307，P=0.923）和性别（x2=0.031，P=0.827）方面的差异均无统计学意义，有可比性。本研究经本院伦理会审查批准，所有患者知情同意。

1.1.1 诊断标准 在本病症临床诊断中，参照第四版《实用骨科学》的相关内容[1]，详细资料包括：（1）患者因外伤等入院检查;（2）病变周围伴有持续的疼痛、肿胀情况，且压痛明显，导致患肢出现功能障碍;（3）经影像学检查发现病变位置骨折[2];（4）螺旋CT检查发现患处符合骨折特征;（5）MRI平扫：疑似周围肌腱、韧带损伤者可以进行此项检查。对于L-H旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折的描述参考《足踝外科学精要》第二版[3]。

1.1.2 纳入标准（1）皮肤完整，闭合性踝关节骨折，且均为单侧骨折;（2）参与本次研究前患者未接受过其他治疗;（3）患者对手术治疗的依从性良好;（4）影像学检查确诊为踝关节骨折;（5）患者发病后伴有患处肿胀等情况，行动能力下降;（6）所有患者就医及时，均为发病12h内来我院就诊;（7）年龄大于等于17周岁;（8）患者具有正常的沟通交流能力，能够清晰的向医护人员表达自己感受，无交流障碍问题，知情并自愿参与本次研究[4]。

1.1.3 排除标准 （1）各种原因中途退出者;（2）不满足诊断标准患者;（3）合并骨科疾病史，或者伴有肢体残疾、不具备劳动能力以及其他不能配合本次研究的患者;（4）合并可能影响治疗效果的疾病，如糖尿病、高血压等;（5）合并严重局部皮肤损伤以及感染患者;（6）妊娠期与哺乳期患者;（7）对中药已知成分过敏患者。

1.2 方法 治疗方法两组患者入院后，均在住院当日予以跟骨牵引卧床制动，并用下肢体位垫抬高患肢、行局部间断性冰敷。跟骨牵引操作在病房床旁局麻下进行，牵引重量为患者体重的1/12，并调整牵引力线。（1）观察组：患者接受中药自拟活血消肿汤治疗，该中药的组方包括：生黄芪、益母草、苡仁、茯苓皮、车前草各30g，桃仁、红花、草解、三棱、泽泻各15g，三七粉20克，土茯苓10克，水蛭5克水煎服，分早、中、晚3次餐后口服，并随证加减。服用至术前一天。以上中药均由昌平中医医院中药房提供，并代煎后发放给患者口服。（2）对照组：患者于入院后第1天开始，予以迈之灵片，口服，2片/次，一日两次，用至术前一天。（所用迈之灵片规格：迈之灵片，每片含马栗提取物150mg，生产厂家：德国礼达，批准文号：进口药品注册证号Z20140002）

在用药后开始密切观察患者肢体变化，当肿胀基本消失且皮肤褶皱实验结果显示为阳性后即可实施内固定治疗。

1.3 观察指标 （1）踝关节肿胀度的测量在患者治疗前、治疗后的第3、5天晨起查房时，在踝关节中立位用皮尺过内踝外尖部，测量其周径，分别测量健侧与患侧。再以患侧周径减去健侧周径，得到肿胀度（cm）。全部测量工作均由同一位骨科专科医师完成。（2）消腫疗效的评估标准为：显效。与治疗前相比患者肢体肿胀度改善30%以上;有效：治疗后患者肢体肿胀度减小10-29%;无效：未达到上述标准。（3）术前等待时间的评定参照踝关节肿胀程度临床评分标准，结果显示肿胀积分不足1且皮肤褶皱为阳性后行手术切开复位内固定治疗。从住院日到手术日所间隔的天数即为术前等待时间。

本次研究中，参照《中药新药临床研究指导原则》[5]中的相关内容对患者皮肤肿胀情况进行评估，判断标准为：（1）正常。两侧肢体皮肤比较基本相同;（2）轻度肿胀，与健侧相比，患侧肢体皮肤略有肿胀现象，但皮纹可见，经标尺法测量后发现肿胀中心高度与健侧相比的高不足0.5cm;（3）中度肿胀。肉眼可见的明显肿胀，检查发现皮纹消失，肿胀的高度为0.5-1.0cm，但患者皮肤基本完整，无水泡等现象;（4）重度肿胀。伴有严重的肿胀，中心高度大于1.0cm。

1.4 统计学方法 使用SPSS19.0软件，其中踝关节肿胀程度用t值检验，临床疗效用卡方值检验，P<0.05说明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 踝关节肿胀度 通过对两组患者的临床症状做评估后，通过方差分析法做检验后，结果显示治疗前两组肿胀度的数据差异不显著（P>0.05）。但是在患者用药治疗后，从治疗第3天开始，两组患者的肿胀度数据出现差异，其中观察组患者的数据整体优于对照组，数据差异显著（P<0.05）;虽然对照组患者在治疗第三天的肿胀度与治疗前比较也有一定程度的降低，但差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后第5天的数据显示，两组患者的肿胀度均有明显降低，但是组间比较显示，观察组患者的数据明显低于对照组，数据差异显著（P<0.05）。这一结论显示，不同治疗方法均有助于改善足果关节重症情况，但是观察组的疗效更明顯，见表1。

2.2 两组消肿疗效的比较 治疗后的总有效率观察组为86.67%，对照组为73.33%。比较两组消肿效果的差异，P<0.05，观察组消肿疗效要优于对照组，见表2。

2.3 两组术前等待时间比较 观察组术前等待时间为（6.25±1.56）天，对照组术前等待时间为（8.42±1.35）天，数据差异显著（P<0.05）。这表明观察组在术前因消肿所产生的等待时间要短于对照组。

3 讨论

因为踝关节周围缺乏肌肉及脂肪组织等组织缓冲肿胀，相反，由骨、神经、肌腱、血管构成的骨/纤维管的存在（如：踝管、前跗管），踝关节骨折后因骨折端、骨膜、周围毛细血管出血，以及周围软组织损伤，发生肢体肿胀，加之踝关节L-H分型的旋后外旋Ⅳ度骨折，因骨折部位较多，断端极不稳定，移位明显，甚至是胫距关节间的半胱位、甚至脱位，都会导致静脉受压、迁曲，引起回流障碍。严重的肿胀及骨折移位也容易影响供血，造成肢体远端得不到有效血运支持，并且在缺氧状态下增加毛细血管通透性，进一步导致肿胀加剧。所以在手术治疗期间，关于手术时机的把控以及术后康复管理等都会成为影响疗效的重要因素，要注意避免因为严重的肿胀问题而延长康复时间，这一现象可能会造成术中复位困难及复位效果不满意。故如何对本类型的踝关节骨折进行术前的临时复位及固定，以及尽快消肿，缩短术前等待时间，就显得十分重要。跟骨牵引可以通过持续牵引力可服肌肉的收缩力，帮助骨折端及关节复位，并临时固定，从而缓解周围静脉的刺激，使静脉回流通畅，帮助消肿。跟骨牵引还可以减少术中骨折复位的难度，提高手术效率和术后疗效。因此，在对严重的踝关节骨折术前给予跟骨牵引，显得尤为必要。目前，在对于踝关节骨折术前消肿多采用20%甘露醇静脉滴注，但甘露醇静滴易产生不同程度的水、电解质紊乱，且具有肾毒性，需严格排除用药禁忌，定期复查电解质，有一定局限性。中医学理论对于骨折后的肢体肿胀已有论述，《备急千金要方》：“气滞，血行不畅，瘀滞于经脉，气血凝滞则痛，脉道阻塞则肿。”根据这一结论可知，本病症的病理基础为血瘀气滞，在药物治疗中也可以参照《诸病源候论》的相关内容，包括“经脉闭塞，故水溢于皮肤而令水肿也”，在临床治疗中，要要快速消除瘀血阻滞情况，尽可能的快速消除肢体血运，避免肿胀加剧。而水湿这一病理改变，我们往往容易忽视。笔者治疗踝关节骨折并发严重肿胀时，以活血化瘀行气的药物为主，其中加入健脾益气、渗湿利水的药物，相比单纯活血化瘀，取得了更加显著的疗效。

综上所述，笔者在治疗L-H旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折术前肿胀时，配合术前跟骨牵引，对加速消肿，缩短手术等待时间，有着较为理想的疗效，值得推广。

参考文献

[1]胥少汀，等.实用骨科学[M].4版.北京：人民军医出版社，2014：1064.1065.

[2]张铁良.踝关节骨折的诊断与治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（2）：188-192.

[3]张建中，等主译.足踝外科学精要[M].第2版.北京：北京大学医学出版社，2013：320.323.

[4]张平安，聂会勇.早期康复干预对下肢骨折术后肢体肿胀恢复的影响[J].陕西医学杂志，2011，40（9）：1193-1195.

[5]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：344