门诊无痛胃肠镜麻醉的风险及对策

吴江伟，李集慧

手术室外实施各种有创诊断性和治疗性操作的数量近年来呈跳跃式发展。由于舒适医疗及提供有创操作条件的需要，手术室外麻醉数量也持续增加［1］。手术室外麻醉包括无痛胃肠镜、无痛纤支镜、无痛人流、无痛分娩、介入导管室微创手术的麻醉等，而无痛胃肠镜的麻醉几乎占手术室外麻醉的70%～90%。无痛胃肠镜麻醉能给患者带来舒适、给诊疗操作带来便利，但因为操作地点、设备条件、麻醉流程等限制，麻醉风险远大于手术室内麻醉。笔者对2019年11月—2020年10月行无痛胃肠镜诊疗患者围麻醉期的风险问题进行回顾分析，并且制定出解决方案，现报告如下。

1 无痛胃肠镜麻醉的风险

无痛胃肠镜诊疗均在门诊胃肠镜室内进行，大部分患者为门诊患者，麻醉前通常无充足的时间进行病情评估；因为检查时间短，麻醉监护趋于简单，患者出现异常情况时可能得不到及时发现和处理；胃肠镜室的抢救药品和设备往往不如手术室齐全，有时可能会导致延误抢救；麻醉苏醒室简陋，术后监护可能不到位，患者可能出现呕吐误吸或坠床跌倒等意外。

笔者所在医院2019年11月—2020年10月共实施无痛胃肠镜麻醉3287例，其中男1749例，女性1538例；年龄16～87岁，平均（48.82±7.6）岁；ASA（美国麻醉医师协会）分级Ⅰ级1818例，Ⅱ级1427例，Ⅲ级42例。患者入室后核对患者信息及麻醉评估单内容，摆放体位，开通静脉通路，连接心电图、无创血压（NIBP）及脉搏氧饱和度（SpO2）监测，持续吸氧3～4 L/min，缓慢静脉注射地佐辛0.03 mg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，观察1～2 min，待患者睫毛反射消失后开始胃肠镜诊疗；术中根据操作刺激强度、用药时间间隔、生命体征变化、患者体动反应等酌情追加丙泊酚30～40 mg，丙泊酚总用量控制在300～500 mg/h左右；肠镜检查退镜过程中即予停药。诊疗结束、呼唤能睁眼且能正确回答提问后送苏醒室，观察至少30 min后方可离开医院。

该组病例共发生呼吸抑制（SpO2≤80%）约155例，行面罩辅助通气7例，其余患者经抬下颌及提高鼻导管吸氧浓度后SpO2均恢复正常；出现血压下降（超出基础血压20%）86例，心率减慢（超出基础心率20%）63例，术中体动55例。麻醉后头晕或恶心呕吐70例，未发生其他严重并发症。

2 麻醉风险因素分析

2.1 麻醉前（1）麻醉前评估不完善，病情了解不详细，尤其是门诊麻醉的禁忌证如哮喘活动期、严重心肺功能不全、上呼吸道感染、复杂的病理性肥胖/睡眠呼吸暂停综合征、困难气道等患者未及时排除［2］；（2）急救药品器材准备不充分，未定期检查补充；（3）麻醉前告知不充分，麻醉协议书的签署流于形式；（4）与胃肠镜室协调不充分，存在患者麻醉成功后需要等内镜医师或等内镜消毒的现象，麻醉时间人为延长，增加麻醉风险。

2.2 麻醉中（1）麻醉监测不全面，有个别患者术中未连续监测NIBP，不能及时了解患者的血压变化；（2）监护仪性能不稳定，偶见SpO2不能显示监测值的现象；（3）麻醉药物的不良反应未充分了解，注药速度有时过快，易致呼吸循环抑制；（4）因为麻醉医师紧缺，有时1个医师同时开展2台麻醉，易致顾此失彼，存在隐患；（5）应急抢救预案不完善，急救药品位置不固定，急救器材未一直处于良好备用状态，出现紧急情况时抢救场面忙乱。

2.3 麻醉后（1）麻醉恢复期间有时无专人看护，仅交代患者家属陪护，术后护理和监护缺位，易发生麻醉后并发症；（2）麻醉恢复室简陋，急救药品器材不全，存在隐患；（3）个别无痛胃肠镜检查患者检查后留观时间不足30 min，易出意外。

3 对策

3.1 严格麻醉前评估，强化安全意识通常行无痛胃肠镜诊疗的患者一般情况尚可，无明显的合并疾病，往往是为了舒适的需要而选择麻醉，对麻醉的风险无意识或认识不足；而胃肠镜室的设备、人员、场地等诸多因素均与手术室有很大差别［3］，各种抢救条件均不及手术室，麻醉风险高于手术室；加之患者大都已禁食水12 h以上，肠镜检查患者还需导泻清洁肠道，存在轻度脱水及电解质紊乱。如果麻醉前对患者的全身情况及重要器官的生理功能状态没有清晰地了解，贸然实施麻醉，发生麻醉意外的风险及抢救成功的概率便会大打折扣。因此，严格进行麻醉前评估是确保麻醉安全、防止麻醉意外的首要措施［1］。无痛胃肠镜诊疗患者的麻醉前评估应纳入麻醉科门诊的工作范围，患者术前1～3 d必须经麻醉科门诊进行全面评估，麻醉医师须与患者本人充分沟通，讲解麻醉选择和麻醉风险，经患者仔细斟酌并签署麻醉知情同意书后方可预约麻醉。麻醉科门诊由1名经验丰富的高年资麻醉医师坐诊，对患者进行详细的问诊和必要的体格检查，了解有无哮喘、冠心病、高血压、糖尿病等疾病及近期服药情况，查看必要的检查化验结果，评估有无困难气道，排除麻醉禁忌证，以确保麻醉安全。

3.2 确保人员设备条件达到要求基层医院往往存在人员少、设备短缺等客观情况，为了开展工作，有时会降低标准要求，匆忙上阵。但麻醉过程中患者的生理功能状况瞬息万变，倘若因为观察不仔细或处理不及时而给患者带来危害将会后悔莫及；加

之无痛胃肠镜检查者大部分为健康个体，更不容许工作中出现丝毫失误。因此必须与院领导充分沟通，配齐开展无痛胃肠镜麻醉所需的各种基本设备和最低人员配置，科室经严格培训后谨慎开展此项业务［4］。在每一例患者麻醉开始之前，需做好各方面的准备工作，如核查患者麻醉前的评估情况，各类抢救药品器材定位存放且状态良好，内窥镜消毒待用，内镜医师就位，以保证无痛胃肠镜诊疗安全紧凑有序地完成。

3.3 完善规章制度，加强科室协作随着患者对舒适医疗的需求和麻醉科业务的拓展，手术室外麻醉越来越多。建立和健全手术室外麻醉的管理制度和流程预案，并定期进行检查督促，能有效规范手术室外麻醉操作、降低麻醉风险、减少麻醉意外。如急救药品及器材的准备、检查和补充，麻醉医师与内镜医师、内镜室护士的协调配合，麻醉后患者的监护和管理，患者离开内镜室前各种注意事项的告知等，都需制定相应的规章制度和工作流程，使胃肠镜室每一位医护人员在工作中都有章可循，方便互相监督。通过科室之间及科室内部的磋商沟通，指派麻醉护士负责每天麻醉药品的请领、查对、补充和登记；内镜室护士负责输液、安排诊室、摆放体位、准备内镜，一切就绪后先通知内镜医师、再通知麻醉医师开展诊疗，无痛诊疗结束后指定地点集中观察，有专职护士来回巡视，防止患者坠床或跌倒，观察有无头晕或恶心呕吐，宣讲并发放术后注意事项（宣传单），如术后禁止驾车、30 min后方可离开医院等［5］。通过这一系列详细流程和制度的实施，确保了无痛诊疗工作有条不紊，工作质量稳步提升。

3.4 重视不良事件管理，促进质量持续改进手术室外麻醉风险大、责任重、要求高，因此开展该项工作前必须对各有关环节进行严格的岗前培训。培训内容包括麻醉前评估事项、麻醉方法和麻醉药物的选择、麻醉意外的应急处置预案、麻醉苏醒后离院标准等。培训方法包括科室小讲堂、经验分享、不良事件的分析和改进、麻醉意外案例的讨论、流程预案的共同修订、突发事件的预设演练等。尤其是鼓励和加强不良事件的常态化管理［6］能及时发现安全隐患，规避潜在风险。如麻醉门诊医师在麻醉前评估时一般注重既往病史、心肺功能、辅助检查结果，有时会忽略气道评估。曾遇1例35岁男性患者行无痛胃镜检查，心肺功能及辅助检查均无异常，摆放体位时发现患者头后仰明显受限，再次追问病史才知患者有强直性脊柱炎病史5年，因患者仅为查体，遂建议患者放弃麻醉，行普通胃镜检查。通过讨论该不良事件，大家共同意识到麻醉前困难气道评估的重要性，于是共同修订了“门诊胃肠镜麻醉前评估”表格，新增Mallampati分级、张口度、颈部活动度、甲颏距离、牙齿情况等必填选项，完善了困难气道的评估流程。由于是科室团队共同参与培训和安全管理，人人都能感觉获益，大家的纠错热情和对制度的依从性提高，团队工作质量得以持续改进。