荷包捆绑式胰肠吻合在胰十二指肠切除术中的应用

刘苏诚 吴 昆 胡继龙 闫康鹏 李其云

目前，胰十二指肠切除术(PD)后的并发症和导致死亡的主要因素仍是胰瘘，而胰瘘很多人认为主要与吻合的类型和吻合的质量有关。本研究结合胰肠套入式吻合和捆绑式胰肠吻合的优势，提出荷包捆绑式胰肠[1-2]吻合方式，并在胰十二指肠切除术中应用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2017年至2020年江西省肿瘤医院行PD的患者30例，男性17例，女性13例，年龄39～81岁，平均55岁。其中胰头癌8例，壶腹癌7例，胆管下段癌8例，十二指肠腺癌7例；合并糖尿病5例、高血压12例。

1.2 手术方法

对30例患者采用气管插管、全身麻醉。麻醉后，取上腹正中绕脐切口：(1)由远至近依次探查盆、 腹腔脏器有无肿瘤转移及腹膜、肠系膜根部、腹主动脉旁淋巴结有无转移，并了解病灶部位、大小及活动度，再决定是否施行PD。(2)切除胰头部、胃幽门窦部、十二指肠和胆总管下段及区域淋巴结，再将钩突完整切除。(3)游离胰腺残端1 cm，主胰管内置硅胶管作支撑管，丝线褥式缝合胰腺残端；将远侧空肠断端提至胰腺残端处，以3-0 Prolene缝线行空肠断端浆肌层荷包缝合；距空肠断端约8 cm空肠对系膜缘肠壁戳一小孔，将胰腺残端缝合线作为牵引线由该戳孔拉出，拉紧牵引线使胰腺断端套入空肠腔内1 cm，收紧荷包线并打结；剪断牵引线，在胰腺残端上下缘包膜结缔组织用缝线与空肠断端缝合2针，完成荷包捆绑式胰肠吻合。随后按Child重建方法于空肠戳孔行肝总管-空肠端侧吻合术，再行胃肠吻合术。并在胰肠吻合口旁和胆肠吻合口旁放置引流管，术毕。

术后处理：采用禁食、胃肠减压和抗生素、抑酸、 抑制胰腺分泌等治疗，并分别于术后第1、3、7天测定腹腔引流液中的淀粉酶。

2 结果

30例PD术，手术时间150～330 min，平均220 min；术中出血量100～300 ml，平均150 ml； 术后住院时间7～18 d，平均12 d。术后出现并发症5例(16.7%)，其中合并3例a级胰瘘(生化漏)[3]。生化漏现在被评估为胰瘘前的状态，划分在胰瘘分级之外。胃排空障碍2例，切口感染1例，肺部感染2例，均经保守治疗后痊愈。术后均未出现胰瘘，无死亡病例。出院3～6个月，患者复查一般情况良好。

3 讨论

胰瘘及其引发的腹腔感染和出血，会大幅增加(20%～50%)PD后患者的死亡率，是导致PD术后患者早期死亡的主要原因[4]。产生胰瘘的原因除了患者年龄、营养情况、黄疸的分级及医生的经验等因素之外，涉及到的影响因素包涵胰腺的质地、主胰管口径宽度、胰液分泌量及胰腺断端的处理方式等，但最关键的因素是胰腺残端吻合方式[5]。胰肠吻合是PD手术中重要的操作步骤，与术后并发症的发生密切相关。国际上胰腺外科医师针对预防和避免胰瘘的发生的问题，尝试过多种胰肠吻合法如胰管空肠吻合，套入式胰肠吻合，捆绑式吻合，嵌入式胰肠吻合等，但还是没有一种方法能完全避免胰瘘的发生。

我们采用的荷包捆绑式胰肠吻合手术耗时短，没必要过多游离胰腺残端，只需1 cm胰腺残端即可行荷包捆绑式胰肠吻合，防止损伤空肠残端血运，避免切割效应，并减少空肠残端与胰腺实质缝合针数，解决针眼容易胰瘘或出血的问题。且针对胰腺直径较大而无法行端端吻合者，也可根据胰腺断端直径大小行空肠胰腺侧端吻合。荷包捆绑式胰肠吻合操作简便，手术时间短，可降低出血及胰瘘发生率，值得在临床中推广，其优点及风险点仍需进一步验证。