表皮生长因子受体突变型进展期肺腺癌的临床特点及经TKIs单药治疗后无进展生存期影响因素

杨淑慧，周琳，李银珍，杜日昌

汕头大学医学院附属粤北人民医院，广东韶关512025

肺癌是最常见的恶性肿瘤，2015年公布的数据显示全球每年新增病例182万，新增死亡159万［1］。肺癌也是我国发病率和病死率最高的恶性肿瘤，约占所有恶性肿瘤死亡人数的20%［2］。腺癌、鳞癌、小细胞癌是肺癌最常见的病理类型，其中腺癌发病率最高，且仍呈上升趋势［3］。70%左右肺腺癌患者就诊时即表现为进展期，无手术适应证。近20年来，靶向治疗使进展期肺腺癌进入了基于驱动基因变异的个体化精准治疗时代，显著改善了患者的治疗效果和生活质量。表皮生长因子受体（EGFR）是一种跨膜受体，当胞外与相应配体结合后可激活下游通路，减少癌细胞自噬，增加促进癌细胞生长的因子分泌。突变后的EGFR即使没有发生胞外配体与受体结合，也可以进行自我激活，使得信号正常向下游传导［4］。EGFR-TKIs可与EGFR突变基因编码的酪氨酸激酶区域结合，从而抑制下游信号，抑制癌细胞增殖、转移。目前，推荐所有病理诊断为肺腺癌或含有腺癌成分的非小细胞肺癌进行EGFR基因检测，主要用于对EGFR-TKIs治疗效果的预测［5］。EGFR突变的临床、病理特征已被深入研究［6］，其多见于亚裔、不吸烟、女性、肺腺癌，EGFR-TKIs可使这类进展期患者的预后显著改善。然而，EGFR突变对肿瘤侵袭、转移等生物学行为的影响尚存在诸多的争议，即EGFR突变肺腺癌是否具有更强的转移能力尚不清楚。评估EGFR突变对肿瘤生物学行为的影响，最理想的方法是比较未经治疗的突变型和野生型患者总生存期，显然这在伦理上是不可接受的。其次，多数EGFR突变的进展期肺癌患者仍是选择TKIs单药治疗，然而进展期肺腺癌患者存在明显的异质性，不同的转移位置及转移器官数目是否影响TKIs单药治疗的结果尚不清楚。本研究以初诊的不可切除进展期肺腺癌患者为研究对象，比较EGFR突变型和野生型患者的临床特点，同时分析经TKIs单药治疗后无进展生存期（PFS）的影响因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月—2018年12月经粤北人民医院病理确诊为肺腺癌并送检行驱动基因检测的进展期肺腺癌（Ⅲ～N3、Ⅳ）患者328例。纳入标准：①病理诊断腺癌；②头胸腹部影像学检查（B超、CT或MRI）或全身PET-CT；③临床分期Ⅲ～N3；④完整的驱动基因检测信息。排除标准：①影像学信息不足以进行精确的临床分期；②其他一级基因突变，包括EML4-ALK融合突变、EML4-ALK及EG⁃FR基因双突变、ROS1突变等；③术后复发病例；④多原发恶性肿瘤；⑤合并获得性免疫缺陷综合征。从出院病案数据库获取患者临床信息获得粤北人民医院行政管理部门批准。所有患者的肿瘤进展证据来源于医院数据库的影像资料和临床资料，生存数据来源于医院出院病案数据库或电话随访。可测量病灶进展标准依据RECIST标准，疾病进展定义为靶病灶最大直径的总和至少增大20%，参照治疗开始时或一个或多个新病灶出现时最大直径总和的最小值。若只有不可测量病灶，如恶性胸腔积液，骨转移等，治疗过程中出现一个或多个新病灶和（或）非靶病灶明显进展即诊断为疾病进展，此时也将参考病历中主管医生意见。在这项研究中，N分期首先参考全身PET-CT检查结果，若未进行PET-CT检查，则依据美国放射学分期标准进行N分期［7］。

1.2 EGFR突变型肺腺癌患者的临床特点分析方法 依据纳入标准和排除标准，最终纳入328例患者进行基线临床特征分析，其中EGFR突变型162例，野生型166例。比较两组患者性别、年龄、吸烟史、原发灶位置、原发灶最大直径、临床分期、转移器官及转移器官数目的差异。

1.3 肺腺癌患者经TKIs治疗后PFS影响因素分析方法 增加排除标准：⑥确诊但未使用TKIs或TKIs治疗前进行化疗；⑦失访；⑧治疗8周内死亡无法进行评估；⑨T790M突变（对一代TKIs原发耐药，仅对三代TKIs敏感）。所有患者确诊后均一线使用一代TKIs（随访截止日前，依据当地医保政策第三代TKIs仅限应用于EGFR-T790M突变型患者）单药治疗，如吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼，服药8周后进行系统的影像学评估。采用Kaplan-Meier法对不同转移器官及转移器官数目进行PFS分析，采用Logrank检验比较组间的差异。采用生存分析中的Cox回归来分析与TKIs治疗后PFS相关的独立预测因素。

1.4 统计学方法 采用SPSS26.0统计软件。分类变量以百分比表示；肿瘤直径等连续变量转化为等级变量后再进行分析。分类变量采用Pearsonχ2检验进行分析。等级变量采用Mann-WhitneyU检验。呈正态分布的连续性变量的比较采用t检验。采用Kaplan-Meier法进行组间PFS分析，采用Log-rank检验比较组间的差异。采用生存分析中的Cox回归来分析与TKIs单药治疗后PFS相关的独立预测因素，以低赋值或阴性值作为参照。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 EGFR基因突变型与野生型进展期肺腺癌的临床特征比较3年间，获得有驱动基因突变信息病例共394例，排除病例66例，其中EML4-ALK融合突变9例，EGFR、EML4-ALK双突变2例，ROS1融合突变1例，术后复发46例，获得性免疫缺陷综合征1例，多原发恶性肿瘤2例，影像资料不全5例。最终共纳入的162例EGFR突变型和166例EGFR野生型患者。EGFR突变型患者中男性76例，女性86例；年龄（60.19±10.0）岁；42例（25.9%）患者有明确吸烟史，120例（74.1%）不吸烟或者偶尔吸烟；原发灶为中央型肺癌13例（8.0%），周围型肺癌149例（92.0%）；原发灶最大直径≤3 cm 57例（35.2%），＞3 cm～≤5 cm 68例（42.0%），＞5 cm 37例（22.8%）；临床 分 期Ⅲ期9例（5.56%），Ⅳ期 患 者153例（94.4%）；转移器官位于肺95例（58.6%），脑58例（35.8%），骨87例（53.7%），胸膜79例（48.8%），肝10例（6.2%），肾上腺17例（10.5%），淋巴结67例（41.4%），脾脏、骨骼肌、视网膜转移各1例；转移器官1个47例（29.0%），2个39例（24.1%），3个38例（23.5%），4个21例（13.0%），5个13例（8.0%），≥6个4例（2.5%）。野生型患者中男性126例，女性40例；年龄（62.5±9.4）岁；79例（47.6%）患者有明确吸烟史，87例（52.4%）不吸烟或者偶尔吸烟；原发灶为中央型肺癌27例（16.3%），周围型肺癌139例（83.7%）；原发灶最大直径≤3 cm的患者74例（44.6%），＞3 cm～≤5 cm的患者54例（32.5%），＞5 cm的患者38例（22.9%）；临床分期Ⅲ期17例（10.2%），Ⅳ期患者149例（89.8%）；转移器官位于肺66例（39.8%），脑36例（21.7%），骨49例（29.5%），胸膜46例（27.7%），肝15例（9.0%），肾上腺15例（9.0%），淋巴结80例（48.2%），其他各1例；转移器官1个85例（51.2%），2个38例（22.9%），3个31例（18.7%），4个8例（4.8%），5个3例（1.8%），≥6个1例（0.6%）。两者性别、吸烟史、原发灶位置、临床分期、转移器官数目及转移器官在肺、脑、骨、胸膜例数比较，P均＜0.05。EGFR突变型患者中19外显子缺失突变（19Del，93例，57.4%）为最常见的突变位点，其次为21外显子L858R点突变（L858R，60例，37.0%），其他少见突变9例（T790M突变2例，20外显子插入突变3例，18外显子G719X突变3例，21外显子L861Q突变1例）。

2.2 EGFR突变型进展期肺腺癌经TKI单药治疗后PFS影响因素分析结果162例EGFR突变型患者中，进一步排除19例患者，其中T790M突变2例，确诊但未使用TKIs药物2例，确诊后8周内死亡而无法评估的患者8例，TKIs治疗前进行化疗1例，失访6例。最终共纳入143例EGFR突变型患者进行无进展生存分析，其中19Del突变81例，L858R突变54例，其他类型突变8例，总体中位无进展生存期（mPFS）11个月。在未经调整的生存分析中，转移器官数目（6个月vs.11个月vs.20个月，P＜0.05），肺转移（9个月vs.15个月，P＜0.05），骨转移（9个月vs.15个月，P＜0.05），胸膜转移（10个月vs.14个月，P=0.014），肝转移（6个月vs.12个月，P＜0.05）患者PFS相对较短。统计分析显示，脑转移（8个月vs.13个月，P=0.065），肾上腺转移（9个月vs.11个月，P=0.101），淋巴结转移（9个月vs.13个月，P=0.066），EGFR突变位点（13个月vs.9个月vs.10个月，P=0.401）对患者PFS的影响无统计学意义。单因素分析显示，肺转移（OR=1.79，95%CI：1.28～2.52，P=0.001）、胸膜转移（OR=1.46，95%CI：1.05～2.03，P=0.025）、骨转移（OR=2.65，95%CI：1.84～3.81，P＜0.001）、肝转移（OR=3.25，95%CI：1.67～6.34，P=0.001）、转移器官数目多（OR=1.52，95%CI：1.35～1.71，P＜0.05）的患者PFS短。多因素分析显示，骨转移（HR 1.77，95%CI：1.17～2.68，P＜0.05）、转 移 器 官 数 目（HR 1.39，95%CI：1.22～1.59，P＜0.05）与TKIs治疗后PFS独立相关。

3 讨论

肺癌是威胁我国民众健康最大的恶性肿瘤，年发病人数居男性恶性肿瘤第1位，女性中仅次于乳腺癌，年死亡人数在男性及女性中均居首位。早中期肺癌外科切除后总体预后较好，不可切除进展期肺癌预后较差，总体5年生存率不足20%［8］。肺腺癌是肺癌最主要的病理类型，约占所有肺癌病例40%。肺腺癌多为周围型，早期缺乏临床症状，就诊时常已发生远处转移，给临床治疗带来极大挑战。

针对EGFR等驱动基因的靶向药物为肺癌患者，尤其是腺癌患者带来新的希望。表皮生长因子受体酪氨酸酶抑制剂（EGFR-TKIs）是上市最早，疗效最好的靶向治疗药物。EGFR基因突变能较准确地预测EGFR-TKIs治疗的有效性，是定义肺癌亚群的分子标志物之一。EGFR基因突变在东亚裔、不吸烟、女性、肺腺癌人群中出现频率最高。从理论上推测，EGFR-TKIs治疗的有效性反映了EGFR突变为肺癌细胞的生存和增殖提供了依赖的信号，但是这种异常的基因突变是否影响患者的预后尚存在争议［9-11］。比较肿瘤完全切除术后患者的无复发生存时间（RFS）是评估EGFR预测价值的比较合理的方法，这一方法要求手术后的患者未接受化疗等其他辅助治疗。来自台湾的学者报道了手术切除的IA期肺腺癌患者的预后，所有患者均未接受辅助化疗，结果显示EGFR突变与患者术后RFS无关［12］。同样的结论也被一些来自日本、韩国的学者报道。而来自美国哈佛医学院的IZAR等［13］报道，在307例完全切除且未进行术后辅助化疗的Ⅰ期非小细胞肺癌（NSCLC）患者中，野生型RFS为7年，而突变型患者为8.80年，差异有统计学意义，即EGFR突变提示预后较好。不同的结论可能缘于后者纳入了除腺癌外的其他NSCLC以及研究人群的种族。ITO等［14］报道，EGFR突变阳性患者的RFS更差，结合组织学亚型时，EGFR突变状态可以更好地分层复发风险。LI等［15］报道，在Ⅰ～Ⅲ期手术切除的肺腺癌患者中，微乳头状结构、EGFR突变与肺腺癌手术患者脑转移的发生和生存时间的缩短有关。DURHAM等［16］对270例组织细胞增多症患者进行全外显子测序、转录组及靶向测序时发现了一系列受体酪氨酸激酶相关基因突变，并且确认了相关激酶抑制剂的疗效。在这类带有肿瘤特征的疾病中突变率甚至高于肿瘤，其原因在于驱动基因突变在细胞生长中具有无可比拟的优势。

第1代EGFR-TKIs是最早在国内上市的靶向药物，最早列入国家谈判药品目录，其代表药物为吉非替尼、厄洛替尼和埃克替尼，适应证为EGFR突变的转移性/复发性非小细胞肺癌或称为不可切除的进展期肺癌。然而，进展期肺癌是一组异质性疾病，可能与不同的共突变，不同的组织学亚型、不同的就诊时间相关［17-18］。早期经典的Ⅲ期临床研究IPASS［19］及EN-SURE［20］显示TKI治疗后的中位PFS约为11.0个月，但其纳入的患者为不可切除的进展期肺癌，并未对转移器官、转移器官数目等其他因素进行分层分析。

我们对首次就诊的不可切除进展期肺腺癌患者的基线临床特征分析表明，与野生型患者相比，EG⁃FR突变型患者更倾向于肺、骨、胸膜及脑转移，而且就诊时常表现为多个器官转移，由此我们认为EG⁃FR突变与肿瘤生长、转移相关。单因素分析显示，肺、骨、胸膜、肝转移及多器官转移患者一代TKIs治疗后PFS较短，其中肝转移及受累器官数多于3者中位PFS均仅6个月。多因素分析结果显示，骨转移及受累器官数目与TKI治疗后较短的PFS独立相关。文献报道［21-22］及我们的单因素分析结果均提示肝转移患者预后不良，但多因素分析中并未发现肝转移与PFS较短独立相关，可能与入组人群肝转移患者样本量较少有关。尽管一线TKIs治疗突变型NSCLC具有临床优势，但进展期疾病的预后仍然很差，总体mPFS11个月，骨转移患者为9个月，超过3个器官受累患者仅6个月。为了在晚期NSCLC中取得更好的临床结果，TKIs一线治疗中联合化疗或抗血管生成药物一直是关注的焦点。近期临床研究显示，EGFR-TKIs联合培美曲塞化疗对EGFR突变型晚期非小细胞肺癌患者有显著改善［23］，联合治疗mPFS 16.2个月，而单纯TKI治疗为11.2个月。此外体外实验研究表明，TKI和培美曲塞联合应用可抑制或减缓EGFR激活突变的NSCLC细胞系获得性TKI耐药［24］。最新文献报道，TKIs联合贝伐珠单抗一线治疗EGFR突变型肺癌可以明显延长PFS，增加药物治疗的反应率［25］。尽管研究者未依据转移部位及受累器官数目进行分层分析，以明确哪些患者需要优先考虑联合治疗，但我们的结果表明对于存在骨转移或多器官转移的EGFR突变型患者是未来需要优先考虑联合治疗。

总之，EGFR突变型肺腺癌患者肺、骨、胸膜、脑转移发生率高，且多器官转移发生率高，EGFR突变为不仅是预测TKI治疗有效性的标志物，也是预后标志物。对于术后高复发风险患者，EGFR突变型可能更加需要关注整体复查。骨转移、多器官受累与PFS较短独立相关，提示一线单一TKI治疗未必是这类患者的最佳治疗方案，联合治疗应该优先考虑。