《傅青主女科》之妇人血崩七症用药初探

王士萌，李 扬，陈 璐，冯晓玲

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.贵州省遵义市播州区中医院，贵州 遵义 563000；3.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

《傅青主男女科》[1]乃清代傅山(1607-1684年)著。傅山，原字青竹，后改字青主。在医理上注重气血，主张攻补并行，尤长于妇科。《傅青主男女科》又名《傅征君男女科》，包括《傅青主女科》《傅青主男科》《傅青主产后编》。其中《傅青主女科》乃中医泰斗真言，为后世广泛流传。《傅青主女科》共分二卷，上卷为带下、血崩、鬼胎、调经、种子，下卷为妊娠、小产、难产、正产、产后共列七十七症。

崩漏是指妇人月经频率增多、经期延长、经量过多的经血紊乱现象，血势汹涌为崩，淋漓不尽为漏[2]。其病因繁杂，出血量不得控极易演变为危急重症。各大医家流派理念不尽相同，本文主以傅山理念概述，其将血崩囊括为七大证，即血崩昏暗、年老血崩、少妇血崩、交感出血、郁结血崩、闪跌血崩及血海太热血崩。

1 血崩起病规律

1.1 血崩昏暗 《傅青主女科》中分析：妇人一时突发血崩，两目昏暗，甚则不省人事，此病因为火盛动血，然而此火非实火，乃虚火耳。其经云：“虚火易于冲击，恐随止随发，以致经年累月不能痊愈”。分析虚火虽微但不易察觉，日久必耗气伤阴，血乃阴津，故日久随灼温消散而去。又分析此“虚火”应译为“火虚”，弱于常人之火相，火虚则血又必凝滞，不能随气而速生，故循环往复。世人但见骤然血崩，皆将此证归为实火之血热破血妄行而血崩于脉外，常用止涩之品，殊不知此法只能取一时之效，而误补虚火之本性。

1.2 年老血崩 《傅青主女科》中分析：夫妇人至半百后，天癸匮乏，肾乃后天之本，故务做劳，闭关守寨乃不至于使肾火大动。分析肾主生殖，肾精亏虚应加以固护，不得纵欲过度强加生殖之事。傅山也强调：“人以为老妇之虚耳，谁知是不慎房帏之故乎”！以警示本虚乃肾水亏虚，标实乃与少年之好合。

1.3 少妇血崩 《傅青主女科》中分析：甫娠三月之少妇，周身气血聚集胎身之处，自身元气衰弱，一经房事泄精，妊娠无所依养，遂至崩而且堕。分析病因若妇人本有气虚之证，贪欲久战 必将泄精太过，气失摄血之功，血崩脉外；若妇人气弱而又娠，外久经房事，一身内外之气皆动，肾气虚则封藏失司，冲任不固，不能制约经血，势必后果重于前者。傅山云：“人以为挫闪受伤而致，谁知是行房事不慎之过哉！”病机看似肾阴亏虚，实则气机耗散。

1.4 交感出血 “此病成于经水正来之时贪欢交合，精冲血管也”。《傅青主女科》中分析：病因属气津两伤，血管乃最为娇嫩之处，易受精冲之所伤。经血最旺之时，欲出之血受精冲击反退而缩入，集精而化血，交感之际受淫气触动，两相感召，血随旧精而出。傅山警示世人交感出血虽不至于血崩之甚，却终年累月不得愈，日久血气两伤，恐有血枯经闭之忧，生活方式应多加注意。笔者认为是否亦可将病因纳为血瘀？分析余血未尽而合阴阳，内可生瘀血，瘀阻冲任而血不归经。

1.5 郁结血崩 “肝主藏血，气结而血亦结，何以反至崩漏？”《傅青主女科》中分析：肝性急，肝气不舒则气郁结，气结则其急更甚，急乃至血不能藏。分析五行肝属火，肝失调达，肝火蒸腾而上，故可出现口干舌渴，呕吐吞酸而血下崩的火热假象。世人诊治时应注意辨别，实则为肝气郁结之证，勿以热因热用反治。

1.6 闪跌血崩 《傅青主女科》中分析：此症系由外力如闪挫受伤或升高坠落而致下血淋漓不尽状如血崩。分析病机外伤损伤肌肤内脏，离经之血积存体内，有形之血受无形之气运载，积聚于冲任二脉以致恶血下流。血瘀之处不通则痛，必手按之而疼；新血不得生，旧血无由化，久之则面色痿黄，形容枯槁，易误以脾虚失统而致。傅山警示：“若以崩治，非徒无益，而又害之也”。

1.7 血海太热血崩 “血海者，冲脉也，冲脉太寒而血即亏，冲脉太热而血即沸”。《傅青主女科》中分析：血崩之为病乃正冲脉太盛。然人未入房之时，独热之冲脉不至于使君相二火寂然而动，血不至于崩出。人道之感子宫大开，君相火动，以热招热，同气相求，翕然齐动血海泛滥。本人分析脾健得以摄血，肝平得以藏血，大热属火，克脾土制肝木，遏肝脾之势。故起病惟胞宫之火也。

2 治法规律

深刻研读《傅青主女科》血崩七证的证治规律，可见傅山独到思想：见崩者切勿急于止血固涩，应当审证求因，探其本质。归纳起病规律，主要治法围绕理气血以治血崩、调肾以治血崩、平肝开郁以治血崩、治火以治血崩。

2.1 理气血治血崩

2.1.1 补气补血并重兼固气：血为阴，气为阳。血崩之人气随血脱，血不自生，须得生阳气之药乃生，阳生则阴长，血乃旺。傅山遵从此理，治时不先急于补血而先补气，又恐单补气而血不易生，故补气补血并重。方选固本止崩汤，用药仅6味，大熟地能补精血通血脉，合当归滋阴补髓；当归治一切血，补一切劳，使气血各有所归，合人参补中、黄芪实表，补气而生血；白术阳中之阴，利腰脐间血，通水道，在气主气，在血主血，与中州之药黄芪同具补元气之功。方中特色为黑姜，可引血归脾经，补中有收敛之妙，可同补气补血之药并用。

另外傅山还善用固气补血法，本法不仅可用于治疗小产血崩，还可通治气虚而致的崩漏[3]。是以固气为主，少佐补血之品的固气汤为典型方剂。方中是以固本止崩汤为基础方，加以白茯苓(二钱)利腰脐间血，与杜仲(三钱)同用，有安胎平小产之功，远志(一钱)在此用作足少阴肾经引经药，共奏生殖之力。甘草(一钱)通经脉，利血气，养阴血；山茱萸(二钱)兴阳道，填精髓，与五味子(十粒)同用取其味酸涩以收滑。本法可使已去之血得以速生，将脱之血可以尽摄。

2.1.2 行血兼活血：本法常用于由外而伤内之症如闪跌血崩者，外伤为诱因的出血虽不及内伤脏腑失调严重，但已达血崩程度便必耗内，亦不为轻。傅山主张急则治其标：“盖本实不拔，去其标本可耳”。治法为行血以祛瘀，活血以止疼，便可做到血自止而愈。《傅青主女科》中方用逐瘀止血汤，方中生地酒炒熟微温而补肾，可补血气，去脐腹急痛；大黄下瘀血血闭，破癥瘕积聚，推陈致新，与枳壳、当归配伍主行气而破血之力；取赤芍、丹皮活血之性，龟首常藏向腹，能通任脉，其甲可补心、补肾、补血、皆以养阴。此方妙在活血之中佐以下滞之品，方中桃仁味苦重于甘，苦以滞气血，甘以生新血，善行皮肤凝聚之血。傅山言此方“逐瘀如扫，而止血如神”。逐瘀止崩法治法上属“通因通用”，避免了见血即刻使用大量棕榈炭、地榆炭、艾叶炭等药品止血而造成“关门流寇”、血室留瘀而血不归经的现象[4-5]。

2.2 调肾治血崩——滋肾阴补肾精 傅山认为肾精不足之人血崩，即便用大量补气补血之药，也只是止其暂时之漏，不可责其永远之绩。傅山的血崩八证中有四证病因包含贪欲房事而伤肾，肾主藏精，主生长发育生殖，肾精不足，血亦随之而去。

加减当归补血汤主治年老妇人纵欲血室大开。方中三七根(三钱)乃止血之圣药，加入桑叶(十四片)者，滋肾之阴，又有收敛之妙。傅山增入白术、熟地、山药、麦冬、北五味之品，大补肾精，除崩漏之根。

引精止血汤常用于治疗经水正来之时贪欢交合之交感出血。方中参术补气，熟地、山萸肉补精，精气既旺，则血管通流；茯苓、车前子利水通窍，水利则血管亦利；方中以黄柏引夙精出于血管之外，芥穗引败血出于血管之内，黑姜以止血之口。全方配伍补气补精，补血管之伤。

2.3 平肝开郁治血崩 傅山对刘元素“天癸既行，皆从厥阴论治”[6]的思想有深刻体会，针对肝气郁结血崩证治法以开郁为主，“肝者血之源，血聚则肝气燥”，傅山认为肝为刚脏喜调达，徒开其郁而不知平肝，肝气大升肝火更炽，故选用平肝开郁止血汤为代表方剂。方中妙在白芍平肝，柴胡开郁，白术利腰脐，三者配伍疏通积住之血；荆芥通经血，血有归还之乐，炒炭后尚可明显缩短止血时间[7]；丹皮可清骨髓之热，生地复清脏腑之炎；当归、三七于补血之中，以行止血之法。柴胡、荆芥皆为“风药”[8]，风药有清轻调达宣散之性，使气血均和。叶天士言“女子以肝为先天”[9],肝疏冲任脉调达，肝肾同源月事以时下。

2.4 治火以治血崩

2.4.1 补虚火：治疗血崩昏暗时，妙在全不去止血，而惟补血；又不止补血，而更补气；非惟补气，而更补火。“火者，南方之行，其文横则为三卦，直则为火字，炎上之象也”[10]。血崩达黑暗昏晕之时，血已尽去，仅存一线生机，阴盛阳厥。单补血而不补火，无阳气之火炎上舞动，血又必凝滞而不能随气速生。方选固崩止崩汤，方中性甘温之当归，此药气厚味薄，阳中微阴，可入手少阴、足太阴、厥阴经血分，得熟地合血生血凉血，滋阴补髓，补血同时可升可降恰合虚火易于冲击之性。

2.4.2 滋阴降火:《傅青主女科》中言：“子宫即在胞胎之下，血海又在胞胎之上”。冲脉太热扰动胞宫直系子宫血出。傅山使用滋阴降火法治疗血海太热血崩的代表方剂为清海丸，以清血海而和子宫。方中用大熟地、山药、麦冬、沙参、石斛滋阴，丹皮、地骨皮、干桑叶清热凉血，龙骨、北五味收敛固涩[11]。傅山认为此方补阴而无浮动之虑，缩血而无寒凉之苦，日计不足，月计有余，潜移默夺，子宫清凉而血海自固。但用药期间应绝欲避房至愈后3月。

3 用药规律总结

纵观《傅青主女科》全篇，治疗血崩七证的代表方剂各异，傅山注重审证求因，辨证论治，急则治标，缓则求本。血崩七方中每方药味数量不多，但可做到一剂而血止，十剂痊愈不再复，可见在方剂药味配伍、性味归经、药量炮法上值得世人借鉴。

3.1 重用典型药对 主用人参、白术以补气：崩漏病在血，乃冲脉为病，逆气里急，肺主诸气，气属阳，肺气旺则四脏之气皆旺。人参甘温，入手太阴，能补肺中元气，方中若得茯苓引用，便可补下焦之元气。脾恶湿，湿盛气不得施化，《傅青主女科》卷中七方中有六方重用白术，白术除湿益燥，和中补气，用白术以除脾湿，则气得周流而津液生。人参、白术共用为理中汤主要组成，可散中焦脾肾之寒，常用于治疗更年期崩漏[12]。主用当归、地黄以调血：脉者血之府，诸血皆属于心，凡通脉者，必先补心益血，当归入手少阴助心生血。在古籍治疗气血亏虚崩漏的方药数据挖掘中[13]，72味药物中出现高频次的核心药物为当归,当归的补血养血功效可见一斑。随证不同，傅山常配伍生地黄以凉血止血，熟地黄以滋肾阴生精血。地黄、当归合用可滋阴补髓，和血生血。主用柴胡、山药以护肝补脾肾：肝郁怒日久，肝木郁乘脾土而致肝郁脾虚，脾主升清，承载胎元，统摄离经之血，化生气血之源。两者合用，取柴胡清肝利胆之功，调理气机，取山药补脾固精之效，疏肝不伤阴血。以年龄论治法[14]，青春期女性治崩根本在于调脾，生血统血必不可少。

3.2 善用药物属性 观察《傅青主女科》用药规律，不难发现傅山善于运用药物的气味、取材部位、入药方法、归经等。味甘补阳，味苦补阴。气主生物，本乎天；味主成物，本乎地。气味生成，阴阳之造化也。精不足补之以味，形不足补之以气。气之薄者，生降熟升；味之薄者，生升熟降。傅山善用麦冬等苦甘寒之品清金而滋水源，北五味等酸温之品生肾精而收耗气，用沙参等甘寒之品泻火而补元气。取材精当，如用当归头止血，当归尾破瘀血，当归身和血；三七除却叶、茎，独用根，重用其止血散血定痛之功。炮制方法特殊，白术用土炒焦增加其燥湿力量，当归用酒洗烘焙增加活血之功，熟地用九蒸九晒法增加原本疗效，此外龟板醋炙，桃仁泡后炒研等。傅山治疗时善归心肝脾肺肾经，补手少阴之心血，固手太阴之肺气，除足太阴之脾湿，舒足厥阴之肝郁，壮足少阴之肾精。

3.3 反复强调勿过房事 《傅青主女科》在年老血崩、少妇血崩、交感出血、血海太热血崩中均强调诱因为过行房劳之事，致血海泛滥不能止遏。其中年老血崩在现代医学中属于围绝经期异常子宫出血，多考虑由子宫、附件等结构性因素为主[15]，参照傅山观念，诊治时在排除器质性病变基础上，应额外注意肾精的固护。

尝慨后世方书，不及《傅青主女科》临症详审，用方极平易精详之至，病重者十剂奏功，病浅者数服立愈。今有幸翻阅古籍，顿悟一二，加以总结，望与同道分享。