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《傅青主女科》之妇人血崩七症用药初探

2021-01-10王士萌冯晓玲

陕西中医 2021年1期
关键词:血海傅山补气

王士萌,李 扬,陈 璐,冯晓玲

(1.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040;2.贵州省遵义市播州区中医院,贵州 遵义 563000;3.黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江 哈尔滨 150040)

《傅青主男女科》[1]乃清代傅山(1607-1684年)著。傅山,原字青竹,后改字青主。在医理上注重气血,主张攻补并行,尤长于妇科。《傅青主男女科》又名《傅征君男女科》,包括《傅青主女科》《傅青主男科》《傅青主产后编》。其中《傅青主女科》乃中医泰斗真言,为后世广泛流传。《傅青主女科》共分二卷,上卷为带下、血崩、鬼胎、调经、种子,下卷为妊娠、小产、难产、正产、产后共列七十七症。

崩漏是指妇人月经频率增多、经期延长、经量过多的经血紊乱现象,血势汹涌为崩,淋漓不尽为漏[2]。其病因繁杂,出血量不得控极易演变为危急重症。各大医家流派理念不尽相同,本文主以傅山理念概述,其将血崩囊括为七大证,即血崩昏暗、年老血崩、少妇血崩、交感出血、郁结血崩、闪跌血崩及血海太热血崩。

1 血崩起病规律

1.1 血崩昏暗 《傅青主女科》中分析:妇人一时突发血崩,两目昏暗,甚则不省人事,此病因为火盛动血,然而此火非实火,乃虚火耳。其经云:“虚火易于冲击,恐随止随发,以致经年累月不能痊愈”。分析虚火虽微但不易察觉,日久必耗气伤阴,血乃阴津,故日久随灼温消散而去。又分析此“虚火”应译为“火虚”,弱于常人之火相,火虚则血又必凝滞,不能随气而速生,故循环往复。世人但见骤然血崩,皆将此证归为实火之血热破血妄行而血崩于脉外,常用止涩之品,殊不知此法只能取一时之效,而误补虚火之本性。

1.2 年老血崩 《傅青主女科》中分析:夫妇人至半百后,天癸匮乏,肾乃后天之本,故务做劳,闭关守寨乃不至于使肾火大动。分析肾主生殖,肾精亏虚应加以固护,不得纵欲过度强加生殖之事。傅山也强调:“人以为老妇之虚耳,谁知是不慎房帏之故乎”!以警示本虚乃肾水亏虚,标实乃与少年之好合。

1.3 少妇血崩 《傅青主女科》中分析:甫娠三月之少妇,周身气血聚集胎身之处,自身元气衰弱,一经房事泄精,妊娠无所依养,遂至崩而且堕。分析病因若妇人本有气虚之证,贪欲久战 必将泄精太过,气失摄血之功,血崩脉外;若妇人气弱而又娠,外久经房事,一身内外之气皆动,肾气虚则封藏失司,冲任不固,不能制约经血,势必后果重于前者。傅山云:“人以为挫闪受伤而致,谁知是行房事不慎之过哉!”病机看似肾阴亏虚,实则气机耗散。

1.4 交感出血 “此病成于经水正来之时贪欢交合,精冲血管也”。《傅青主女科》中分析:病因属气津两伤,血管乃最为娇嫩之处,易受精冲之所伤。经血最旺之时,欲出之血受精冲击反退而缩入,集精而化血,交感之际受淫气触动,两相感召,血随旧精而出。傅山警示世人交感出血虽不至于血崩之甚,却终年累月不得愈,日久血气两伤,恐有血枯经闭之忧,生活方式应多加注意。笔者认为是否亦可将病因纳为血瘀?分析余血未尽而合阴阳,内可生瘀血,瘀阻冲任而血不归经。

1.5 郁结血崩 “肝主藏血,气结而血亦结,何以反至崩漏?”《傅青主女科》中分析:肝性急,肝气不舒则气郁结,气结则其急更甚,急乃至血不能藏。分析五行肝属火,肝失调达,肝火蒸腾而上,故可出现口干舌渴,呕吐吞酸而血下崩的火热假象。世人诊治时应注意辨别,实则为肝气郁结之证,勿以热因热用反治。

1.6 闪跌血崩 《傅青主女科》中分析:此症系由外力如闪挫受伤或升高坠落而致下血淋漓不尽状如血崩。分析病机外伤损伤肌肤内脏,离经之血积存体内,有形之血受无形之气运载,积聚于冲任二脉以致恶血下流。血瘀之处不通则痛,必手按之而疼;新血不得生,旧血无由化,久之则面色痿黄,形容枯槁,易误以脾虚失统而致。傅山警示:“若以崩治,非徒无益,而又害之也”。

1.7 血海太热血崩 “血海者,冲脉也,冲脉太寒而血即亏,冲脉太热而血即沸”。《傅青主女科》中分析:血崩之为病乃正冲脉太盛。然人未入房之时,独热之冲脉不至于使君相二火寂然而动,血不至于崩出。人道之感子宫大开,君相火动,以热招热,同气相求,翕然齐动血海泛滥。本人分析脾健得以摄血,肝平得以藏血,大热属火,克脾土制肝木,遏肝脾之势。故起病惟胞宫之火也。

2 治法规律

深刻研读《傅青主女科》血崩七证的证治规律,可见傅山独到思想:见崩者切勿急于止血固涩,应当审证求因,探其本质。归纳起病规律,主要治法围绕理气血以治血崩、调肾以治血崩、平肝开郁以治血崩、治火以治血崩。

2.1 理气血治血崩

2.1.1 补气补血并重兼固气:血为阴,气为阳。血崩之人气随血脱,血不自生,须得生阳气之药乃生,阳生则阴长,血乃旺。傅山遵从此理,治时不先急于补血而先补气,又恐单补气而血不易生,故补气补血并重。方选固本止崩汤,用药仅6味,大熟地能补精血通血脉,合当归滋阴补髓;当归治一切血,补一切劳,使气血各有所归,合人参补中、黄芪实表,补气而生血;白术阳中之阴,利腰脐间血,通水道,在气主气,在血主血,与中州之药黄芪同具补元气之功。方中特色为黑姜,可引血归脾经,补中有收敛之妙,可同补气补血之药并用。

另外傅山还善用固气补血法,本法不仅可用于治疗小产血崩,还可通治气虚而致的崩漏[3]。是以固气为主,少佐补血之品的固气汤为典型方剂。方中是以固本止崩汤为基础方,加以白茯苓(二钱)利腰脐间血,与杜仲(三钱)同用,有安胎平小产之功,远志(一钱)在此用作足少阴肾经引经药,共奏生殖之力。甘草(一钱)通经脉,利血气,养阴血;山茱萸(二钱)兴阳道,填精髓,与五味子(十粒)同用取其味酸涩以收滑。本法可使已去之血得以速生,将脱之血可以尽摄。

2.1.2 行血兼活血:本法常用于由外而伤内之症如闪跌血崩者,外伤为诱因的出血虽不及内伤脏腑失调严重,但已达血崩程度便必耗内,亦不为轻。傅山主张急则治其标:“盖本实不拔,去其标本可耳”。治法为行血以祛瘀,活血以止疼,便可做到血自止而愈。《傅青主女科》中方用逐瘀止血汤,方中生地酒炒熟微温而补肾,可补血气,去脐腹急痛;大黄下瘀血血闭,破癥瘕积聚,推陈致新,与枳壳、当归配伍主行气而破血之力;取赤芍、丹皮活血之性,龟首常藏向腹,能通任脉,其甲可补心、补肾、补血、皆以养阴。此方妙在活血之中佐以下滞之品,方中桃仁味苦重于甘,苦以滞气血,甘以生新血,善行皮肤凝聚之血。傅山言此方“逐瘀如扫,而止血如神”。逐瘀止崩法治法上属“通因通用”,避免了见血即刻使用大量棕榈炭、地榆炭、艾叶炭等药品止血而造成“关门流寇”、血室留瘀而血不归经的现象[4-5]。

2.2 调肾治血崩——滋肾阴补肾精 傅山认为肾精不足之人血崩,即便用大量补气补血之药,也只是止其暂时之漏,不可责其永远之绩。傅山的血崩八证中有四证病因包含贪欲房事而伤肾,肾主藏精,主生长发育生殖,肾精不足,血亦随之而去。

加减当归补血汤主治年老妇人纵欲血室大开。方中三七根(三钱)乃止血之圣药,加入桑叶(十四片)者,滋肾之阴,又有收敛之妙。傅山增入白术、熟地、山药、麦冬、北五味之品,大补肾精,除崩漏之根。

引精止血汤常用于治疗经水正来之时贪欢交合之交感出血。方中参术补气,熟地、山萸肉补精,精气既旺,则血管通流;茯苓、车前子利水通窍,水利则血管亦利;方中以黄柏引夙精出于血管之外,芥穗引败血出于血管之内,黑姜以止血之口。全方配伍补气补精,补血管之伤。

2.3 平肝开郁治血崩 傅山对刘元素“天癸既行,皆从厥阴论治”[6]的思想有深刻体会,针对肝气郁结血崩证治法以开郁为主,“肝者血之源,血聚则肝气燥”,傅山认为肝为刚脏喜调达,徒开其郁而不知平肝,肝气大升肝火更炽,故选用平肝开郁止血汤为代表方剂。方中妙在白芍平肝,柴胡开郁,白术利腰脐,三者配伍疏通积住之血;荆芥通经血,血有归还之乐,炒炭后尚可明显缩短止血时间[7];丹皮可清骨髓之热,生地复清脏腑之炎;当归、三七于补血之中,以行止血之法。柴胡、荆芥皆为“风药”[8],风药有清轻调达宣散之性,使气血均和。叶天士言“女子以肝为先天”[9],肝疏冲任脉调达,肝肾同源月事以时下。

2.4 治火以治血崩

2.4.1 补虚火:治疗血崩昏暗时,妙在全不去止血,而惟补血;又不止补血,而更补气;非惟补气,而更补火。“火者,南方之行,其文横则为三卦,直则为火字,炎上之象也”[10]。血崩达黑暗昏晕之时,血已尽去,仅存一线生机,阴盛阳厥。单补血而不补火,无阳气之火炎上舞动,血又必凝滞而不能随气速生。方选固崩止崩汤,方中性甘温之当归,此药气厚味薄,阳中微阴,可入手少阴、足太阴、厥阴经血分,得熟地合血生血凉血,滋阴补髓,补血同时可升可降恰合虚火易于冲击之性。

2.4.2 滋阴降火:《傅青主女科》中言:“子宫即在胞胎之下,血海又在胞胎之上”。冲脉太热扰动胞宫直系子宫血出。傅山使用滋阴降火法治疗血海太热血崩的代表方剂为清海丸,以清血海而和子宫。方中用大熟地、山药、麦冬、沙参、石斛滋阴,丹皮、地骨皮、干桑叶清热凉血,龙骨、北五味收敛固涩[11]。傅山认为此方补阴而无浮动之虑,缩血而无寒凉之苦,日计不足,月计有余,潜移默夺,子宫清凉而血海自固。但用药期间应绝欲避房至愈后3月。

3 用药规律总结

纵观《傅青主女科》全篇,治疗血崩七证的代表方剂各异,傅山注重审证求因,辨证论治,急则治标,缓则求本。血崩七方中每方药味数量不多,但可做到一剂而血止,十剂痊愈不再复,可见在方剂药味配伍、性味归经、药量炮法上值得世人借鉴。

3.1 重用典型药对 主用人参、白术以补气:崩漏病在血,乃冲脉为病,逆气里急,肺主诸气,气属阳,肺气旺则四脏之气皆旺。人参甘温,入手太阴,能补肺中元气,方中若得茯苓引用,便可补下焦之元气。脾恶湿,湿盛气不得施化,《傅青主女科》卷中七方中有六方重用白术,白术除湿益燥,和中补气,用白术以除脾湿,则气得周流而津液生。人参、白术共用为理中汤主要组成,可散中焦脾肾之寒,常用于治疗更年期崩漏[12]。主用当归、地黄以调血:脉者血之府,诸血皆属于心,凡通脉者,必先补心益血,当归入手少阴助心生血。在古籍治疗气血亏虚崩漏的方药数据挖掘中[13],72味药物中出现高频次的核心药物为当归,当归的补血养血功效可见一斑。随证不同,傅山常配伍生地黄以凉血止血,熟地黄以滋肾阴生精血。地黄、当归合用可滋阴补髓,和血生血。主用柴胡、山药以护肝补脾肾:肝郁怒日久,肝木郁乘脾土而致肝郁脾虚,脾主升清,承载胎元,统摄离经之血,化生气血之源。两者合用,取柴胡清肝利胆之功,调理气机,取山药补脾固精之效,疏肝不伤阴血。以年龄论治法[14],青春期女性治崩根本在于调脾,生血统血必不可少。

3.2 善用药物属性 观察《傅青主女科》用药规律,不难发现傅山善于运用药物的气味、取材部位、入药方法、归经等。味甘补阳,味苦补阴。气主生物,本乎天;味主成物,本乎地。气味生成,阴阳之造化也。精不足补之以味,形不足补之以气。气之薄者,生降熟升;味之薄者,生升熟降。傅山善用麦冬等苦甘寒之品清金而滋水源,北五味等酸温之品生肾精而收耗气,用沙参等甘寒之品泻火而补元气。取材精当,如用当归头止血,当归尾破瘀血,当归身和血;三七除却叶、茎,独用根,重用其止血散血定痛之功。炮制方法特殊,白术用土炒焦增加其燥湿力量,当归用酒洗烘焙增加活血之功,熟地用九蒸九晒法增加原本疗效,此外龟板醋炙,桃仁泡后炒研等。傅山治疗时善归心肝脾肺肾经,补手少阴之心血,固手太阴之肺气,除足太阴之脾湿,舒足厥阴之肝郁,壮足少阴之肾精。

3.3 反复强调勿过房事 《傅青主女科》在年老血崩、少妇血崩、交感出血、血海太热血崩中均强调诱因为过行房劳之事,致血海泛滥不能止遏。其中年老血崩在现代医学中属于围绝经期异常子宫出血,多考虑由子宫、附件等结构性因素为主[15],参照傅山观念,诊治时在排除器质性病变基础上,应额外注意肾精的固护。

尝慨后世方书,不及《傅青主女科》临症详审,用方极平易精详之至,病重者十剂奏功,病浅者数服立愈。今有幸翻阅古籍,顿悟一二,加以总结,望与同道分享。

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