大咯血的诊断和治疗研究进展

彭启辉，尹小川

1 云南省第一人民医院胸外科 昆明理工大学附属医院，昆明650032；2 昆明医科大学第一附属医院胸外科

咯血是指喉部以下的呼吸器官（即气管、支气管或肺组织）出血，并经咳嗽动作从口腔排出的过程。咯血的严重程度不一，从轻微的痰中带血到大咯血，同时对于大咯血亦有类似如“危及生命的咯血”、“严重咯血”、“失血性咯血”等描述词。这些定义多数是基于在特定时间咯出特定量的血液来进行评估的，目前为止并没有一个公认的标准来定义大咯血，针对于咯血量的阈值在24 h 内100～1 000 mL 均有描述［1-3］。还有一点值得注意的是，大咯血的主要死亡原因并非是失血，而是气道出血引起的窒息，所以单从咯血的量来定义患者的危重状态仍显不足，同时患者可能高估或低估咯血量的体积也可导致评估偏差。那么，其他的临床因素，如出血的快慢、患者保持气道通畅和咳血的能力、患者潜在的生理储备、是否需输血或引起呼吸衰竭等，更能提示患者的危重状 态［2］。研 究［4］显 示，成 人 气 道 总 体 积 平 均 为150 mL，所以一些特殊部位的微量出血亦有可能导致窒息，并迅速威胁生命。大咯血是一种严重且存在较高死亡率的疾病，早期单纯保守治疗下患者死亡率高于70%［5］，外科手术是救治大咯血患者首选的治疗方案，1978年GARZON 和GOURIN 发表的十年间对大咯血患者进行手术的研究提到，早期手术有利于救治患者，其手术组病例死亡率为17%［6］。随着医学影像学、纤维光学技术和介入放射学的发展，大咯血患者的预后得到了改善，大咯血患者的死亡率降至为6.5%～17.8%［3，7-9］。目前暂无统一的大咯血诊断和治疗标准，即使对一些临床经验丰富的医务工作者，大咯血的诊治也十分棘手，现将大咯血的诊断和治疗研究进展综述如下。

1 大咯血的诊断

大咯血患者病情进展迅速，精确的诊断有利于对患者病情的全面把控，为采取进一步临床管理提供指导。大咯血的诊断措施既包括病史采集、体格检查及实验室检查，还包括胸部X线检查、支气管镜检查、多排螺旋CT（MDCT）检查及支气管动脉造影（DSA）等检查。当然各项诊断措施均存在自身局限，在临床中需根据病情发展特点互相结合应用。

1.1 病史采集、体格检查及实验室检查 大咯血的诊断工作应在保证患者呼吸道通畅的同时尽快进行。评估的基础不应只依赖于辅助检查，良好的病史询问和体格检查，有助于鉴别咯血、呕血或鼻腔出血，这不仅可以为明确病因提供证据，还可以帮助确定最合适的下一步治疗方案。

1.2 胸部X线检查 胸片因其快速、价格便宜的优点曾被认为是大多数大咯血患者粗筛检查的首选，但是仅有45%～65%的病例能明确出血部位，而明确病因的概率往往小于30%［10］。胸部X线检查后无论是否明确病因，均需要进一步完善胸部CT及纤维支气管镜检查，胸部X线检查的诊断价值有限，尤其对于危及生命的大咯血中的诊断意义有待商确。

1.3 支气管镜检查 支气管镜分为纤维支气管镜和刚性支气管镜，二者各有特点，在大咯血的诊治过程中均为一线选择，73%～93%的大咯血患者通过纤维支气管镜检查能确定出血部位［11］。纤维支气管镜检查可在床边进行，且在检查的过程中可以协助进行支气管内止血治疗，以助于稳定患者病情。但对于严重咯血患者行支气管镜检查依然存在咯血加重和视野不清等风险，而早期进行纤维支气管镜检查相较于延迟性支气管镜检查的可视性更优，故病情允许下可提倡早期行纤维支气管镜检查。刚性支气管镜检查在保护气道通畅、保持通气和更好地清除气道积血方面更为有效，可视化程度更高，但其探查深度和范围较纤维支气管镜低。结合刚性支气管镜及纤维支气管镜联合检查，可以大大提高处理成功率，并为下一步诊治打下基础。

1.4 MDCT检查 MDCT因其无创和相对准确性在大咯血的诊断中扮演着十分重要的角色。MDCT 检查可以发现肺内细小的病灶和隐匿性病灶，对支气管扩张、肺癌、肺脓肿、胸膜增厚的诊断也较为直观，同时在识别出血的解剖来源和潜在原因以及确定支气管和肺外体循环动脉的走行方面有较大优势，因此对大咯血复发可能评估也存在较大优势［12］。一项包含606 例不同程度咯血患者的前瞻性研究［13］发现，MDCT 与支气管镜检查诊断患者咯血原因分别为77.3%和48.7%，MDCT 与支气管镜检查结合诊断准确率高达83.9%，但是这项研究同时包含小咯血和大咯血，因此低估了支气管镜在大咯血病例中的处理能力。MDCT 的缺点在于需要将患者至床边转移到CT 室，而大咯血患者处于气道稳定状态较少，在咯血未控制的情况下，患者转移过程中血液可能涌入健康肺叶，所以应该在充分保护患者呼吸道稳定的情况下进行转运。临床应用过程中可以适当考虑结合纤维支气管镜治疗后或气管插管球囊封堵后进行MDCT检查。

1.5 DSA DSA 一般不作为首选检查，当胸部X 线或CT检查未明确出血点，同时通过病史询问和体格检查怀疑出血可能来源支气管动脉时可考虑进行此项检查，如发现支气管动脉异常，可同时进行支气管动脉栓塞术。临床上有10%的大咯血患者出血来源于肺动脉和肺外体循环系统，同时还有一部分患者可能存在支气管动脉与肺动脉双供应的可能性，此时把DSA作为首选检查可能会出现漏诊［14］。

2 大咯血的治疗

大咯血需要隔离出血、稳定气道并及早进行复苏、镇静和对症支持治疗，在明确病因后也需要及早针对病因选择用药，针对出血点的治疗措施还包括药物止血、支气管镜下止血、支气管动脉栓塞术、外科治疗等，他们在大咯血的治疗过程中扮演着不同的角色，需根据病情特点选择最适合患者的治疗措施。

2.1 隔离出血 窒息是大咯血患者死亡的最主要原因，所以快速隔离出血和稳定气道是重中之中。隔离出血的目的是防止肺出血的血液进入正常肺，从而维持患者的通气和氧合。若出血侧已知，最简单操作是将患者转向患侧卧位，利用重力使出血局限于患侧。当然多数患者出血部位并不明确，因此，还需立即考虑肺隔离方法，常用的肺隔离技术包括选择性支气管内插管（SEI）、气管插管后放置支气管阻塞器和双腔气管插管（DLT）。SEI 的目的是将气管导管推进出血部位对侧的主支气管，在可能的情况下，建议采用内径为8.5 mm 的气管插管，以便能够通过纤维支气管镜，从而能够取出血栓并放置支气管阻塞器［15］。需要注意的是右主干支气管较短，插管和阻塞器放置时必须注意不要阻塞右上叶。DLT的主要优点是它允许双肺通气和不需要知道出血的来源，而缺点主要包括定位困难和管腔较小不能通过支气管镜进行下一步检查和治疗。

2.2 药物治疗 在大咯血中有效的药物治疗可以协助稳定患者病情，并为手术治疗创造条件。垂体后叶素通常作为大咯血的首选治疗药物，其可以收缩支气管动脉和肺小动脉，使肺内血流量减少，降低肺循环压力。生长抑素类似物奥曲肽也常被应用于大咯血的治疗，其价格相对便宜，临床禁忌较垂体后叶素少，可以作为垂体后叶素的补充治疗［16］。酚妥拉明为α-受体阻断剂，可以直接舒张血管平滑肌，降低肺动静脉血管压力，以达到止血目的，主要用于垂体后叶素禁忌或无效时。也有报道［17］称，酚妥拉明与垂体后叶素联用可以更有效控制由支气管扩张引起的中到大量咯血。

2.3 支气管镜治疗 支气管镜在大咯血患者的诊疗过程中有着举足轻重的地位。早期支气管镜检查更倾向于定位出血、用支气管阻塞器隔离出血或选择性插管和从气道取出血栓。一般未凝血可以通过负压吸引引出，凝固血栓可通过钳夹取出，当阻塞性血块不易钳夹取出时，用冷冻探针提取血栓是非常有效的，它将探针嵌入血栓内，快速冷冻血栓易于取出［18］。另一方面，在支气管镜下可以直接将药物滴入出血段以控制出血。冰盐水、肾上腺素稀释液、血管加压素等经纤维支气管镜局部应用，可引起局部血管收缩而达到控制出血的目的。在一项12 例大咯血患者的回顾性分析［19］中，采用50 mL 的4 ℃冰冻生理盐水（每例患者300～750 mL）进行治疗，全部有效缓解出血，并且只有1 例出现短暂的窦性心动过缓。目前有许多人尝试使用冷盐水控制咯血，但尚无固定剂量和对照实验来证明其有效性和统一用法。一般提倡支气管内应用1∶10 000的肾上腺素来控制出血，但支气管内肾上腺素的安全性受到质疑。有报道［20］称，在没有任何致命心律失常危险因素的患者中，在支气管内应用肾上腺素止血时出现了危及生命的并发症。所以在应用肾上腺素时必须十分谨慎，必要时辅以心电监护，并避免对冠心病或心律失常患者应用。在出血源位于近端气道的情况下，局部热消融治疗，如电烙器、氩等离子凝固或钇铝石榴石晶体激光，都有助于止血［21-22］。其他常见可用于促进止血或局部填塞的技术包括氧化再生纤维素、凝血酶原、硅胶套管、气道支架等，氨甲环酸用于支气管镜下治疗近期也常被提及。

2.4 支气管动脉栓塞术（BAE）治疗 BAE 是RÉMY 等［23］在1974年首次提出的，其目的是降低出血区域支气管动脉的灌注压，以达到止血的目的。目前BAE 已被广泛用于控制大咯血，作为在手术切除或药物治疗前稳定患者病情的临时措施，并作为拒绝手术或无法耐受手术患者的最终治疗方法，逐渐揭开了大咯血微创血管内治疗的新篇章。大咯血患者在成功隔离出血和稳定气道后，在有条件的情况下应该积极行BAE 治疗。BAE 的治疗从选择性支气管动脉造影开始，以下特点常提示病变所在：支气管动脉直径>2 mm、支气管动脉屈曲、分流、动脉瘤、造影剂外渗、新生血管、肺实质血管增生［24］。当然也有报道［12］称，术前良好的MDCT 检查及纤维支气管镜定位病变部位后，可以不再需要主动脉造影。BAE 的栓塞剂种类很多，如聚乙烯醇颗粒、三丙烯酸酯明胶微球、氰基丙烯酸酯正丁酯胶、明胶海绵和金属线圈，最常选择的栓塞剂是聚乙烯醇颗粒，其具有不可吸收和不同尺寸的优点。PANDA 等［25］回顾了1976—2016年间涉及3 265名患者的22项有关BAE的文献发现，BAE初始成功率为70%～99%，但出血的复发率仍然很高，在10%～57%之间，而影响复发率的因素包括非支气管系统性侧支、支气管肺分流、曲霉菌病、结核病复发和多药耐药结核病。还有一点需要引起重视的是，尽管大多数恶性肿瘤引起的大咯血通过BAE 都能立即控制出血，但原发病灶的存在使咯血复发往往无法避免。BAE 的常见并发症包括自限性胸痛、非靶向食管栓塞所致的自限性吞咽困难和非靶向脊髓动脉栓塞所致的横贯性脊髓炎［26］，罕见的并发症包括皮质盲、食管缺血引起的气管食管瘘、支气管狭窄、支气管壁缺血坏死、缺血性结肠炎和肺梗塞等［27］。

2.5 外科手术治疗 外科手术治疗曾经作为大咯血的最终治疗方案，其治愈率和复发率是满意的，手术方法包括支气管动脉结扎术、肺叶切除术、肺段切除术、支气管剔除术。但随着BAE 技术的引入，其适应症发生了改变，一般是用于BAE 治疗无效、医源性肺动脉破裂、胸部创伤和曲霉菌病继发大咯血的治疗。对肺恶性肿瘤和结核性毁损肺、肺脓肿引起的大咯血，在控制患者咯血后综合评估患者手术耐受性的情况下，外科手术治疗能明显降低患者咯血复发率。ANDRÉJAK 等［28］分析了111例外科手术治疗大咯血的结果，急诊手术、出血控制后计划手术和出院后计划手术的死亡率分别为35%、4%和0。所以利用现有技术控制咯血使患者获得良好的手术储备后再进行外科手术治疗更为安全。与手术死亡率相关的因素有手术时长、年龄、肺切除术、术前输血、机械通气或肌力改变、基础肺病等［28］。外科手术的治愈率和较低复发率依然为其在大咯血的救治中赢得重要地位，随着肺科医生微创手术能力的提高，在严格控制手术适应症和积极控制咯血的前提下，手术治疗大咯血可能会有新的发展。

综上所述，大咯血是一种严重，且存在较高死亡率的疾病，由于大咯血报道文献普遍存在样本量小、缺乏对照组、纳入异质群体、同时使用几种不同的治疗措施等不足，目前尚无统一诊治规范。病史采集、体格检查、实验室检查、胸部X 线检查、支气管镜检查、多排螺旋CT检查及支气管动脉造影等检查有助于大咯血的诊断，但各项诊断措施均存在自身局限，在临床中需根据病情发展特点互相结合应用。隔离出血和维持呼吸道通畅是首要步骤，良好的呼吸道管理可以为大咯血的诊治争取宝贵时间，灵活利用现有设备积极诊断，BAE 可以作为控制咯血的首要选择，病情稳定后根据患者基础疾病评估复发率进一步选择是否手术治疗。可以明确的是，在大咯血的诊治过程中时间就是生命，系统的管理方法和多学科合作也非常重要。