单根微管引流在单孔胸腔镜手术治疗原发性自发性气胸中的应用观察

徐建康，叶生爱，程亮，邹浩生，章斌

江苏省中医院心胸外科，南京，210029

原发性自发性气胸（PSP）常见于青少年，发病率为18～28/10 万，男女比例约5︰1［1］。有学者认为，PSP 初次发作者多先采取穿刺抽气、置管引流等非手术治疗，然而患者多因复发接受手术治疗［2］。随着胸外科微创技术的发展和广泛应用，PSP 已经成为胸腔镜外科手术的主要适应证之一，胸腔镜较传统开胸手术有着明显的优势，明显降低了复发率和住院时间［3-4］，手术方式也从传统的三孔，逐渐过渡为单操作孔、单孔手术［5-6］。胸腔镜术后传统放置24F～36F 硅胶引流管，可达到引流气体、液体，并促进肺复张的目的，但也是术后疼痛的主要原因。随着快速康复理念的推广，减少置管数量及时间、选择更细小管道进行引流得到了国内外学者的广泛认可。我们在开展单孔胸腔镜手术治疗PSP 的基础上，采用创伤更小的单根微管引流对引流方案进行改良，并与传统的硅胶管引流进行比较，观察了单根微管引流在单孔胸腔镜手术治疗PSP 中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月—2019年12月在江苏省中医院接受单孔胸腔镜手术治疗的PSP患者47例，男37例、女10例，年龄14～30岁。纳入标准：①PSP；②单侧非张力性气胸，肺压缩>30%；③非首次发作或首次发作患者要求手术；④未合并胸腔积液。依据引流方案不同，将47例患者分为微管引流组和传统引流组。微管引流组23 例，男18 例、女5例，年龄（18.9±4.3）岁，气胸位于左侧16例、右侧7例；传统引流组24 例，男19 例、女5 例，年龄（18.3±4.9）岁，气胸位于左侧13例、右侧11例；两组患者基本资料具有可比性（P均>0.05）。

1.2 引流方案和单孔胸腔镜手术方案 ①术前引流：传统引流组患者于患侧腋前线第4 肋间放置28Fr 硅胶引流管，外接水封瓶；微管引流组患者于患侧锁骨中线第2肋间穿刺放置8Fr猪尾巴引流管，使用引流管固定器替代缝线固定，外接负压引流球。②单孔胸腔镜手术方案：两组患者均经第4 肋间腋前线至腋中线间作一长约3 cm 切口进胸，术中使用同一厂家一次性胸腔镜直线切割闭合器，距肺大疱基底部正常肺组织内约1 cm 处实施楔形切除术；胸腔内注水，肺通气后确认无明显漏气后行胸膜固定术，吸尽胸腔残液。③术后引流：传统引流组患者术毕经手术切口放置28Fr 硅胶引流管，外接水封瓶；微管引流组患者保留术前留置的8Fr 猪尾巴引流管，外接负压引流球。

1.3 观察指标 收集并比较两组患者术后持续漏气时间>72 h、术后胸部X 线提示肺压缩>15%、再次置管、切口愈合不良、术后带管时间、术后住院时间、术后3 个月内复发情况，并使用视觉模拟评分法（VAS）评估患者术前置管后2 h、术后24 h、术后48 h、术后72 h的疼痛程度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20 统计软件。计量资料以±s表示，比较用独立样本t检验；计数资料比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

微管引流组术后持续漏气时间>72 h 者2 例，术后胸部X 线提示肺压缩>15%者1 例，再次置管者0例，切口愈合不良者1例，术后带管时间（3.7±1.2）d，术后住院时间（4.7 ± 1.2）d，术后3 个月内复发0例，术前置管后2 h VAS 评分（2.9 ± 1.3）分、术后24 h VAS 评分（3.3 ± 0.9）分、术后48 h VAS 评分（2.3 ± 0.6）分、术后72 h VAS 评分（1.9 ± 0.8）分；传统引流组术后持续漏气时间>72 h 者3 例，术后胸部X线提示肺压缩>15%者6例，再次置管者2例，切口愈合不良者5 例，术后带管时间（5.5 ± 2.1）d，术后住院时间（6.5 ± 2.1）d，术后3 个月内复发2 例，术前置管后2 h VAS 评分（4.7 ± 1.5）分、术后24 h VAS 评分（4.4 ± 1.6）分、术后48 h VAS 评分（3.4 ±1.6）分、术后72 h VAS 评分（2.9 ± 0.7）分；其中微管引流组术后胸部X线提示肺压缩>15%者、切口愈合不良者、术后带管时间、术后住院时间及术前置管后2 h VAS 评分、术后24 h VAS 评分、术后48 h VAS评分、术后72 h VAS 评分与传统引流组相比，P均<0.05。

3 讨论

PSP 最常见的原因是肺尖部胸膜下肺大疱破裂，气体进入胸膜腔导致胸腔积气而引起病理生理改变。PSP发病高峰为15～34岁，吸烟者易发生，也可能与大气压力、空气污染、身高、身体质量指数等因素有关，有家族性倾向［7-9］。

PSP 常见保守治疗方法有吸氧休息、针刺抽气、胸腔闭式引流，但年轻患者复发率较高，多数学者主张手术治疗［2，10-11］。胸腔镜下肺大疱切除联合胸膜固定术是目前国内外广泛采用的手术方式，手术内容包括切除肺大疱及气胸病变基础，通过机械摩擦等办法促进脏壁层胸膜的黏合，消除气胸，解除肺束缚，促进肺复张［12-13］。随着微创技术的发展，单孔胸腔镜手术创伤更小、术后疼痛小，具有美容的效果，且临床疗效与传统三孔胸腔镜手术相当，在国内外被广泛应用于自发性气胸的治疗［14-16］。目前围手术期放置胸腔引流管对胸膜、肋间神经及肺脏的刺激作用，成为术后疼痛的主要原因［17-18］。近年来，术后单管引流、早期拔管观念得到了更多外科医生的认可，与传统的双管引流相比，单管引流能够减轻术后疼痛，促进术后肺功能的恢复［19］。PSP 术后患者留置单根引流管时，为实现同时引流气体及液体的作用，往往需增加胸管侧孔数目及在胸腔内留置的长度，同样增加了对胸膜的刺激和肺的压迫作用，妨碍肺复张。此外，PSP 患者年龄较小，对疼痛的耐受度普遍偏差，多因胸管牵拉切口加重疼痛，影响患者术后有效咳嗽、肺活量及活动能力，增加肺不张、肺部感染等并发症的发生率［20-21］。以上多种因素常导致肺组织优先与侧胸壁及纵膈形成黏连，上肺复张不良，脏层壁层胸膜难以贴合黏连，胸顶部形成空腔。传统经切口放置的单根硅胶引流管难以将残腔内的气液排出，也成为术后气胸复发的一个重要影响因素［22］。有研究［23-24］表明，术后保持胸部内持续负压时，即使肺组织持续漏气，也能够保持脏层壁层胸膜的贴合，利于胸膜黏连的形成，能够缩短术后胸管留置时间，降低术后复发率。

本研究中，我们使用更细更柔软的8Fr 猪尾巴引流管替代传统的硅胶引流管，穿刺置管、创伤小，对胸膜刺激、肺组织压迫作用小，结合使用引流管固定器，无缝合、引流位置理想，联合持续负压吸引可以弥补管径小的缺陷，术前可以充分引流，术后也可以有效的排出残存于胸顶部的气体，促进气液引流及肺复张。同时，微管可在无明显漏气后早期外接单向负压吸引球装置，与传统水封瓶相比，携带方便、安全。本研究结果表明，微管引流组术后胸部X线提示肺压缩>15%者、切口愈合不良者、术后带管时间、术后住院时间均低于传统引流组，患者舒适度高，活动受限少，术后康复更快。

此外，通过临床观察我们发现，微管引流组术前置管后2 h 及术后24 h、48 h、72 h VAS 评分均低于传统引流组，微管引流组患者对微管耐受性更好，使用微管对引流方式改良，减少了手术创伤，患者围手术期疼痛反应更小，依从性更高。同时，微管引流组术后联合负压引流促进了胸膜贴合，能及时治疗术后胸顶残留空腔，在一定程度上减少再次穿刺置管引流的概率。而传统的单管引流情况下，肺复张易受限，一旦胸顶部残腔形成，联合负压吸引可能增加额外的疼痛且效果不确切，增加了胸管留置时间，增加了局部皮肤愈合不良的风险，甚至部分患者仍需要追加穿刺或置管引流，或残留空腔需长期随诊，增加复发率及安全隐患，降低了患者的治疗满意度，亦延长了住院时间，增加了医疗支出。

综上所述，与传统硅胶管引流相比，单根微管引流应用于单孔胸腔镜手术治疗原发性自发性气胸是安全、有效的，减少了手术创伤，降低了手术并发症，患者围手术期疼痛反应更小，活动受限少，术后康复更快，具有一定的美容效果，值得在临床推广。