口腔癌根治术同期颌面部组织缺损游离组织瓣移植修复术中静脉超回流技术的应用观察

廖圣恺，展昭均，陈永锋，洪虓，李孝亮，葛少文

蚌埠医学院第一附属医院口腔科，安徽蚌埠233004

口腔癌根治术后造成颌面部组织缺损，对患者的面部外形和生理功能产生不同程度的影响。随着显微外科技术的发展和穿支组织瓣理念的不断革新，各种类型的组织瓣已被广泛应用于口腔癌术后不同类型组织缺损的修复重建，但提高组织瓣的成活率仍是首要的［1］。组织瓣成活的关键在于其动脉丰富的供血和静脉回流的通畅，近些年来，组织瓣血运循环增强技术被众多学者不断提出，并应用于临床，如外增压、内增压和超回流技术等［2］。本研究观察了口腔癌根治术同期颌面部组织缺损游离组织瓣移植修复术中静脉超回流技术的应用效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年2月—2020年4月蚌埠医学院第一附属医院口腔科收治的口腔癌患者87例，男52例、女35例，最大年龄78岁、最小年龄25岁，其中舌鳞癌32例、下颌牙龈癌18例、上颌牙龈癌6 例、颊鳞癌15 例、口底癌8 例、上颌窦癌5 例、腮腺癌3 例，临床 分期T2N0M0期21 例、T2N1M0期13 例、T3N0M0期19 例、T3N1MO期15 例、T4N1MO期12 例、T4N2M0期7 例。所有入选患者均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 口腔癌根治术、组织瓣移植修复术及静脉超回流技术的应用 患者均接受原发肿瘤病灶的扩大切除加同侧功能性颈淋巴结清扫术，其中12例行双侧颈淋巴结清扫术。患者根据病灶范围及术后缺损类型拟定组织瓣修复重建方法，术前一周行双下肢CTA 等影像学及彩色多普勒检查，明确移植组织瓣血管及其穿支信息，并予以体表定位标记，以穿支点为中心设计组织瓣，并根据具体病例情况预估组织缺损范围和形状，进行数字化设计，结合组织瓣的收缩率，描绘出组织瓣的点、线、面，并进行个性化组织瓣设计。术中扩大切除原发病灶，根据患者组织缺损的范围、大小和形状，以术前CTA 及多普勒超声定位的穿支血管为中心设计并制备不同类型的组织瓣（股前外侧组织瓣36例、前臂组织瓣16例、腓骨肌组织瓣26 例、旋髂深嵌合瓣5 例、旋髂浅组织瓣4例，大小为6 ㎝×5 ㎝～15 ㎝×8 ㎝）。其中42例应用静脉超回流技术在供受区制备并吻合两套静脉回流系统，形成超回流模式，记为实验组；另45例只制备和吻合一套静脉回流系统，记为对照组。实验组制备组织瓣包括两根回流静脉，组织瓣移植于缺损区，两根回流静脉分别与颈内静脉属支和颈外静脉行端端吻合（根据患者意愿及自身血管条件必要时可使用血管吻合器减少手术时间，一般静脉管径在1.5 mm 以上可采用），形成两套静脉回流系统，动静脉比1︰2，实现超回流模式；对照组制备组织瓣包括一根回流静脉，组织瓣移植于缺损区，回流静脉与颈内静脉属支或颈外静脉行端端吻合。勒血试验检查血流通畅，记录两组血管吻合时间。术区创面予以彻底冲洗并止血，放置负压引流，对位分层缝合。

1.3 两组组织瓣危象率、组织瓣坏死率测算 术后头部制动，常规抗凝、抗痉挛、预防性抗感染等治疗，给予足够的静脉补液。术后24 h内每半小时观测一次组织瓣的颜色、温度、质地、毛细血管充盈情况等，术后24～48 h每1小时观察一次，术后48～72 h每2小时观察一次。记录两组组织瓣危象、组织瓣坏死情况，计算组织瓣危象率、组织瓣坏死率。

1.4 两组组织瓣肿胀程度观察 术后早期（第7天）采用4级评判标准判断组织瓣肿胀程度，分为Ⅰ度：移植组织有轻微肿胀（-）；Ⅱ度：移植组织皮肤有肿胀，但皮纹尚存在（+）；Ⅲ度：皮肤肿胀明显，皮纹消失（++）；Ⅳ度：皮肤极度肿胀，皮肤上出现水疱（+++）［3］。

1.5 统计学方法 采用SPSS26.0 统计软件。计量资料以±s表示，比较用t检验；计数资料比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血管吻合时间比较 实验组血管吻合时间为（35.26 ± 1.48）min，对照组血管吻合时间为（21.71±1.46）min，两组相比，P<0.05。

2.2 两组组织瓣危象率、组织瓣坏死率比较 实验组术后72 h 内组织瓣危象率、组织瓣坏死率分别为7.1%、2.4%，对照组术后72 h内组织瓣危象率、组织瓣坏死率分别为40.0%、15.6%，两组相比，P均<0.05。

2.3 两组组织瓣肿胀程度比较 实验组术后第7天组织瓣肿胀程度Ⅰ度20例、Ⅱ度18例、Ⅲ度4例、Ⅳ度0例，对照组术后第7天组织瓣肿胀程度Ⅰ度3例、Ⅱ度10例、Ⅲ度20例、Ⅳ度12例，两组相比，P<0.05。

3 讨论

口腔癌是严重危及人类健康和生存质量的疾患之一，约占全身恶性肿瘤3.5%，占头颈肿瘤14%，近年来，口腔癌的发病率呈现持续上升且年轻化趋势［4］。在现代生物医学模式（生物-心理-社会医学模式）的倡导下，接受口腔癌根治术的患者，既要保证原发病灶的彻底切除，还特别强调口腔颌面部外形与功能的重建以及术后心理、社会适应状况［5］。随着显微外科技术进步及穿支组织瓣临床应用，各种不同类型的组织瓣如分叶瓣、超大瓣、嵌合瓣等应运而生，满足不同类型口腔组织缺损的修复要求［6］。然而，精准、强大的组织瓣设计与制备，组织瓣高质量成活是最关键，也是修复重建医师关注的重点。

组织瓣血运循环增强技术最早于上世纪八、九十年代提出并应用于临床，包括外增压、内增压和超回流［2］。静脉超回流技术首先被YANAGA 等［7］在带蒂横形腹直肌肌组织瓣进行乳房再造中创用，他报道的12 例组织瓣全部存活。李涛等［8-9］将吻合浅静脉的超回流带蒂穿支组织瓣修复四肢创面的缺损，减轻了术后组织瓣的肿胀程度，有效改善了静脉回流。张驰等［10-11］报道了超回流技术在逆行股前外侧组织瓣中的应用，他们将旋股外动脉降支或斜支伴行静脉与创面周围静脉吻合，有效避免静脉危象，提高组织瓣的成活率和成活质量。由此可见，超回流在带蒂组织瓣中的应用效果显著，解决了组织瓣远端坏死问题。事实上，静脉超回流目前仍未有一个准确具体的定义，根据相关资料及众多学者的讨论，可总结为不论是在带蒂组织瓣或游离组织瓣移植，只要组织瓣内静脉数量多于动脉数量，都可认为是超回流［12］。关于静脉超回流的基础研究，有学者［13］曾进行过动物实验，利用24头约克郡猪构建四种不同静脉回流模式的腹壁下穿支组织瓣模型，分析组织瓣灌注、静脉血压和静脉血气，得出增加组织瓣静脉数可显著有效地增加组织瓣的生存面积，有效改善循环，降低坏死率和并发症的发生率。郑俊等［14］通过建立大鼠血管模型证实，静脉超回流比动脉外增压对改善组织瓣的血液循环效果更佳。

静脉超回流目前已较多应用于乳房重建和四肢软组织缺损修复的手术中［12-13，15-16］，而在口腔颌面部的应用鲜有报道。据统计，口腔颌面部组织缺损修复重建，游离组织瓣移植成活率可达97%以上［17］。然而，静脉回流导致的组织瓣危象的高发生率可能被高成功率的组织瓣抢救所掩盖，二次探查抢救，给患者带来额外的创伤及心理负担，此外，静脉回流障碍导致的组织瓣淤血的后遗症以部分组织瓣或肌瓣的坏死形式表现出来，影响组织瓣成活质量。一方面，口腔颌面部软组织缺损复杂，既有软组织缺损，又可伴骨组织缺损，其修复有其特殊性，组织瓣常因口底肌肉和颌骨等解剖因素而被挤压，导致静脉回流受阻。另一方面，组织瓣血管存在一定的变异，若选择的静脉容量不理想，或解剖制备过程中不慎损伤穿支，可导致回流不畅，术后出现组织瓣淤血、肿胀、张力性水泡形成，影响组织瓣色泽、质地，甚至组织瓣坏死。使用静脉超回流的理念与技术，可最大程度避免此类情况的发生。本研究中，实验组42例患者术后3 例静脉危象，抢救后1 例组织瓣坏死，而对照组中有7 例组织瓣坏死，但术后出现了18 例静脉危象，经及时探查抢救成功挽回11 例，两组比较有显著差异。发生组织瓣危象与坏死的影响因素众多，静脉回流只是其中之一。两组组织瓣肿胀程度比较，实验组组织瓣肿胀以Ⅰ度和Ⅱ度为主，占90.5%；而对照组组织瓣肿胀以Ⅲ度和Ⅳ度为主，占71.1%。我们认为静脉超回流可以有效改善静脉回流，减轻术后组织瓣肿胀情况。多吻合一根回流静脉、延长手术时间是该技术的一大缺点，在我们的研究中，实验组血管吻合时间为（35.26 ± 1.48）min，对照组为（21.71±1.46）min，平均时长增加了10～15 min。随着显微血管吻合器的临床应用，吻合技术提高，可大幅减少手术时间。随着血管吻合器价格的下降和技术的进步，临床推广普及，既可提升血管吻合的质量，又极大缩短了血管吻合时间［18］。

临床应用中，我们有几点体会：①术前影像学如CTA 及彩色超声多普勒可作为常规检查，明确组织瓣血管及穿支解剖信息，有利于术前组织瓣设计与规划，提高组织瓣制备成功率。②血管解剖过程中动作应轻柔，对于表浅的回流静脉应予以保留，以备行超回流使用，有人提出即使不适合吻合的浅静脉也可结扎好放置创口附近，必要时可放血缓解组织瓣淤血肿胀［19］。③组织瓣就位时要综合考虑其位置、每一个动静脉长度、管径，合理规划供受区搭配吻合的血管，血管蒂中伴行的动静脉事先分离出合适的距离，以减少张力便于吻合；受区动脉一般为颌外动脉或甲状腺上动脉，静脉为颈内静脉属支和颈外静脉，若供受区血管解剖条件允许，尽量制备并吻合深静脉回流系统，回流量大，形成负压吸引，不易造成回流静脉压迫［13，20］，例如尽可能选用选股外动脉降支伴行静脉或其分支与颈内静脉属支。④血管吻合应在显微镜下进行，保证吻合质量，若静脉管径符合血管吻合器适应范围，可使用血管吻合器在提高吻合质量的情况下进一步缩短手术时间。⑤对于肥胖和吸烟等影响组织瓣血运的高危因素的患者，预防性使用超回流是比较保险可靠的选择。

综上所述，在口腔癌根治术同期颌面部组织缺损游离组织瓣移植修复术中，静脉超回流技术可缩短血管吻合时间、减少组织瓣危象率和组织瓣坏死率，减轻组织瓣肿胀程度，提高了组织瓣的存活率和存活质量，值得在临床推广应用。