开颅血肿清除术、CT引导下血肿穿刺术治疗重症脑干出血对比观察

付茂武，杨佳良，殷宪勇，张丰麟，展如才

山东第一医科大学第一附属医院山东省千佛山医院神经外科，济南250014

原发性脑干出血是最具破坏性的颅内出血之一，占自发性脑出血的5%～10%［1-2］，发病急骤、症状重、死亡率高，而重症脑干出血患者死亡率更高。对于重症脑干出血，我们将其定义为血肿量≥5 mL 或者血肿面积超过脑干截面的1/2、格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分≤8 分、出血破入脑室或形成梗阻性脑积水，通常可出现严重意识障碍、瞳孔异常以及呼吸功能障碍［3-4］。由于重症脑干出血患者病情不稳定并可迅速进展甚至死亡，既往的治疗常以保守为主，预后极差，总体死亡率在40%～50%［5］。近年来，随着显微外科、神经影像技术的发展，术中神经生理监测和神经导航应用，越来越多的神经外科医生选择对脑干出血进行手术干预，手术方式主要有两种，即开颅血肿清除术和CT引导下血肿穿刺术。目前，关于两种手术方式的疗效尚无统一认识，我们对比观察了开颅血肿清除术、CT 引导下血肿穿刺术用于重症脑干出血的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月—2019年6月山东第一医科大学第一附属医院收治的重症脑干出血患者55 例，男42 例、女13 例，年龄（50.4 ± 8.7）岁。纳入标准：①血肿量≥5 mL 或者血肿面积超过脑干截面的1/2；②CT明确为单纯脑干出血或/和破入脑室；③合并意识意识障碍（GCS 评分≤8 分）。排除标准：①创伤性颅内出血；②凝血功能障碍，如血小板减少或肝炎等；③合并严重的心、肝、肾、肺疾病或功能衰竭等；④CT、MR 发现疑似海绵状畸形、动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病、肿瘤卒中等。根据治疗方式不同，将55 例患者分为开颅组和微创组。开颅组21例，男14 例、女7 例，年龄（48.4±7.4）岁，初始GCS评分3～4 分者8 例、5～8 分者13 例，血肿体积5～10 mL 者15 例、血肿体积>10 mL 者6 例；微创组34例，男28 例、女6 例，年龄（55.1±9.8）岁，初始GCS评分3～4 分者22 例、5～8 分者12 例，血肿体积5～10 mL 者27 例、血肿体积>10 mL 者7 例。两组患者初始GCS 评分、血肿体积相比，P均>0.05。本研究经山东第一医科大学第一附属医院伦理委员会审核批准，伦理号为【2021】伦审字（S024）号。

1.2 开颅血肿清除术、CT 引导下血肿穿刺术治疗方法 根据患者意识状态、血肿体积以及是否合并脑室内出血或脑积水等情况，选择合适的手术方式，包括开颅血肿清除术和CT 引导下血肿穿刺术。如果患者合并脑室内血肿或者梗阻性脑积水，均先行脑室外引流术（EVD），以保证手术安全。

开颅血肿清除术要点：①暴露脑干后，可通过血肿破口或在显微镜下明显隆起、色泽改变（深褐色）处进入血肿腔，采用纵形切口避免切断传导束；②在血肿腔内进行操作、清除血肿，避免突破血肿腔壁致周围脑组织损伤，可利用冲水使血块松动，最终达到完全清除血肿的目的；③尽量避免使用电凝，或尽可能选择小功率双极电凝快速、精确止血，同时辅以冲水降低热损伤；④术中要解除血肿对脑脊液循环通道的梗阻，要清除导水管下口、侧孔、正中孔，解除梗阻，并避免在此处填塞明胶海绵等材料。

CT 引导下血肿穿刺术要点：①在CT 引导下精准定位，尽可能减少对脑组织的损伤破坏；②采用枕下（横窦下小脑）入路；③术后根据血肿引流情况及复查头颅CT 残留情况，注入尿激酶；④大部分血肿引流干净后拔除引流管，原则上置管时间不超过7 d。

1.3 疗效评价 记录并比较两组患者术后30 d 内患者死亡情况和功能恢复情况，以及术后再出血、发生颅内感染等并发症情况，并分析患者初始GCS 评分、血肿体积与术后30 d内死亡情况、功能恢复情况的关系。患者功能恢复用改良Rankin Scale（MRS）评分量表评估，其中MRS评分0～2分视为患者功能恢复。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件。计数资料比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

开颅组21 例患者中，术后MRS 评分0～2 分者（功能恢复者）3 例，术后MRS 评分3～6 分者13 例，死亡5例，术后再出血1例，发生颅内感染1例；微创组34 例患者中，术后MRS 评分0～2 分者（功能恢复者）5 例，术后MRS 评分3～6 分者14 例，死亡15 例，术后再出血1 例，发生颅内感染2 例；两组相比，P均>0.05。

开颅组初始GCS 评分3～4 分的8 例患者中死亡3 例，初始GCS 评分5～8 分的13 例患者中死亡2例；微创组初始GCS 评分3～4 分的22 例患者中死亡12例，初始GCS评分5～8分的12例患者中死亡3例；两组相比，P均>0.05。开颅组血肿体积5～10 mL的15例患者中死亡1例，血肿体积>10 mL的6例患者中死亡4 例；微创组血肿体积5～10 mL 的27例患者中死亡8 例，血肿体积>10 mL 的7 例患者中死亡7例；两组相比，P均>0.05。

开颅组初始GCS 评分3～4 分的8 例患者中功能恢复者0 例，初始GCS 评分5～8 分的13例患者中功能恢复者3 例；微创组初始GCS 评分3～4 分的22例患者中功能恢复者0 例，初始GCS 评分5～8 分的12 例患者中功能恢复者5 例；两组相比，P均>0.05。开颅组血肿体积5～10 mL 的15 例患者中功能恢复者3例，血肿体积>10 mL的6例患者中功能恢复者0例；微创组血肿体积5～10 mL 的27 例患者中功能恢复者5 例，血肿体积>10 mL 的7 例患者中功能恢复者0例；两组相比，P均>0.05。

3 讨论

研究［6］显示，自发性颅内出血患者中，原发性脑干出血的死亡率最高。目前对重症脑干出血的治疗尚无统一标准，虽然神经外科医生已致力于脑干血肿的清除，并发现手术治疗可以改善患者的预后，但对于手术方式的选择缺乏临床对照研究报道。本研究对比分析开颅血肿清除术、CT 引导下血肿穿刺术对于重症脑干出血的治疗效果，以期寻找更有效的手术方式。

既往研究［7］显示，脑干出血的体积阈值（预测死亡或不良结果）范围为5 mL，血肿体积<5 mL的患者有很大的生存机会。因此，5 mL 的血肿体积也就被认为是决定手术的一个重要参考指标，而这些血肿体积5 mL 以上的患者的预后情况是否也有所不同呢？我们以血肿体积10 mL 为标准，将患者分为两组，5～10 mL为一组和10 mL以上为一组，观察治疗方式的影响。开颅组血肿体积5～10 mL 的15 例患者中死亡1 例，微创组血肿体积5～10 mL 的27例患者中死亡8例，两组相比，P>0.05，，两组死亡率差异无统计意义。开颅组血肿体积>10 mL的6例患者中死亡4 例，微创组血肿体积>10 mL 的7 例患者中死亡7 例，两组相比，P>0.05。可以看出，不同血肿体积的患者，开颅血肿清除术、CT 引导下血肿穿刺术两种不同手术方式的死亡率无明显差异。我们认为，对于重症脑干出血患者的治疗，关键是及时清除血肿或者减少血肿，从而减轻血肿对脑干的压迫以及继发的神经毒害作用，临床上所采用开颅血肿清除术、CT 引导下血肿穿刺术这两种手术方式均可以达到这一目的，所以，具体的手术方式并没有影响重症脑干出血的预后。

初始GCS 评分是影响脑干出血预后的重要因素［7，9-10］。本研究中，GCS评分5～8者，开颅组13例，死亡2 例，死亡率为15.4%；微创组12 例，死亡3 例，死亡率25%，两组相比，P>0.05，差异无统计学意义。GCS 评分3～4 分的患者中，开颅组死亡率为37.5%，稍低于微创组的54.5%，两组相比，P>0.05，两组间亦无差异。可见，不同手术方式并不能影响患者的死亡率。

脑干出血后的功能恢复也是一个难题，本研究中，GCS 评分3～4 分功能恢复者占比0（0/30）、5～8分占比32%（8/25），可以看出GCS评分越高，功能恢复越好。本研究中，微创组的功能恢复率为14.7%（5/34），开颅为14.3%（3/21），两组间差异无统计意义，可见开颅血肿清除术、CT 引导下血肿穿刺引流术对重症脑干出血患者的功能恢复的影响无明显差异，且不论哪种手术方式，重症脑干出血患者的功能恢复均较差。

术后再出血和发生颅内感染是影响治疗效果的两大主要并发症。本研究中发现2例患者术后再出血、3例发生颅内感染，其中开颅组分别为1例、1例，微创组分别为1例、2例，两组没有统计学差异。

无论是开颅血肿清除术，还是CT引导下血肿穿刺术，都遵循着以最小的创伤达到最佳的手术效果的原则［11］。自BACKLUND 和VONHOLST［12］于1978年提出控制性次全排空血肿的治疗理念，将微创技术应用于脑出血，因其操作相对简单、医源性损伤小等特点，微创引流已是治疗脑出血的常用方法。但其仍有自身限制，比如术中无法确切止血、手术不能将血肿抽吸完全、残留血肿占位及继发性损伤仍会存在。相比较而言，显微镜下开颅血肿清除术可以较彻底的清除血肿，可以很好的止血，能同时兼顾缓解颅高压、解决脑积水。不过，因其相对大的创伤，对于年老体弱的患者来说，手术本身仍是较大挑战。

本研究中，两组患者术后MRS 评分、死亡率以及发生颅内感染、术后再出血等并发症情况比较，差异无统计学意义（P均>0.05），表明开颅血肿清除术、CT 引导下血肿穿刺术总体治疗效果相当。而CT 引导下血肿穿刺术因其操作简单，易于掌握，适合在基层医院广泛开展。相对而言，开颅血肿清除术对术者的手术经验和设备要求较高，基层医院开展这类手术相对困难，所以，对于重症脑干出血病例，临床医生可根据医院及患者的实际情况选择合理的手术方式，对于开颅手术意愿不强烈、高龄、合并多种基础疾病的脑干出血患者，CT 引导下血肿穿刺术或许是一种较好的选择。综上所述，原发性脑干出血患者临床症状重，致残、致死率高，开颅血肿清除术、CT 引导下血肿穿刺术在脑干出血治疗上总体治疗效果相当。从微创的理念出发，微创是更适合于多数患者的手术方式，相信随着更高新的技术在神经外科应用，比如手术机器人、神经内镜技术等，脑干出血的治疗会越来越微创化，患者也会有更好的获益。