高臂间血压差异的冠心病患者PCI术后远期不良心脏事件发生情况观察

黄奎，温小琴，杨丽，高静，任宁，姜华，霍星宇，刘寅

1 天津市胸科医院心内科，天津300051；2 天津市心血管病研究所；3 天津市天津医院心内科

臂间血压差异（IABPD）是双上臂收缩压的差异，与多种动脉粥样硬化性疾病相关［1-3］。通常认为IABPD<10 mmHg是正常范围，较高的IABPD被认为与锁骨下动脉狭窄、动脉粥样硬化斑块形成及其他外周血管疾病有关［3］。多项关于IABPD 的临床研究［4-7］发现，较高的IABPD 与颈动脉内中膜厚度、踝肱指数及卒中风险增高相关。一项队列研究［8］发现，IABPD 可作为预测10年动脉粥样硬化相关心血管风险的简单且经济有效的指标。一项荟萃分析［9］显示，IABPD≥10 mmHg与心血管疾病发生率及全因死亡率相关。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是治疗冠状动脉性疾病（CAD）的重要手段，且PCI 术中置入药物洗脱支架（DES）已被广泛应用于临床。动脉粥样硬化是CAD 的重要发病机制，其介导机制包括血管内皮功能障碍及血管炎症反应，目前发现后者与DES 植入后新生动脉粥样硬化相关［10］，随访中发现新生动脉粥样硬化的进展导致新生内膜的持续增生是DES 置入后晚期支架内再狭窄（ISR）及支架血栓形成（ST）的重要机制。早期发现及干预新生动脉粥样硬化可能有利于改善PCI术后患者的远期预后［10］。早期研究［11-12］发现，IABPD 与经冠脉造影（CAG）证实的冠脉病变严重程度相关，然而关于IABPD 与PCI 术后冠心病患者远期临床结局的相关性尚未被阐明。为此，本研究观察了高IABPD 的冠心病患者PCI 术后远期不良心脏事件发生情况，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月-2016年12月在天津市胸科医院心内科成功行PCI且术中植入第二代DES 的冠心病患者855 例。PCI 术前所有患者均服用阿司匹林及P2Y12 抑制剂（氯吡格雷600 mg 或替格瑞洛180 mg），围手术期根据标准操作指南使用肝素。所有患者均被建议在PCI术后终生服用阿司匹林（100 mg/d）和P2Y12 抑制剂（氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛90 mg，2次/天）至少1年。排除标准：①双上臂未能同时测量血压（BP）；②既往冠状动脉介入治疗病史；③使用金属裸支架、第一代DES或仅行球囊扩张血管成形术。本研究获得天津市胸科医院伦理委员会批准，所有患者入院时均签署知情同意。

1.2 IABPD 测量方法及分组 患者在入院时或PCI术后1周内，使用VP-1 000 plus电子血压计同时测量双上臂血压，计算IABPD。由于相关指南和大多数研究使用IABPD 为10 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）作为临界值［3，7］，我们使用相同的标准对入选患者进行分类。按IABPD 值将患者分为高IABPD 组（≥10 mmHg）与正常IABPD组（<10 mmHg）。

正常IABPD 组患者775 例，其中男513 例、女262 例，年龄（68.5 ± 11.5）岁，体质量指数（BMI）（24.6 ± 3.2）kg/m2，吸烟史222 例，高血压病史482例、糖尿病史333 例、血脂异常史419 例、心肌梗死（MI）病史21例外周动脉疾病（PAD）病史41例、卒中病史94 例，右上肢收缩压（124.5 ± 19.3）mmHg、左上肢收缩压（124.1 ± 19.3）mmHg、右上肢舒张压（74.7 ± 32.1）mmHg、左 上 肢 舒 张 压（72.5 ±10.6）mmHg，急性冠脉综合征（ACS）类型为ST 段抬高型心肌梗死200 例、非ST 段抬高急性冠脉综合征453 例，总胆固醇（TC）（172.7 ± 44.7）mg/dL、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）（102.1 ± 35.9）mg/dL、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）（46.6±13.0）mg/dL、甘油三酯（TG）（132.3 ± 65.8）mg/dL、血肌酐（Cre）（1.16 ± 0.69）mg/dL，左 室 射 血 分 数（LVEF）52.4% ± 10.7%，出院带药阿司匹林771 例、P2Y12抑制剂772 例、ACEI/ARB 554 例、β 受体阻滞剂653例、他汀类药物745例；病变支数为单支病变198例、双支病变218 例、三支病变359 例，B2/C 型病变633例，CTO 病变74 例，长病变610 例，病变位置在左前降支（LAD）622例、左回旋支（LCX）451例、右冠状动脉（RCA）485 例、左主干（LM）53 例，术前最小管腔直径（MLD）为（0.6±0.3）mm，术前直径狭窄程度为80.8% ± 10.5%，术后MLD 为（2.9 ± 0.3）mm，术后直径狭窄程度为8.7% ± 5.2%，植入支架（1.8 ±1.0）个，平均支架直径（3.0±0.4）mm，平均支架长度（25.2±6.6）mm。高IABPD 组患者80例，其中男47 例、女33 例，年龄（70.3 ± 12.3）岁，BMI（24.5 ±3.7）kg/m2，吸烟史18 例，高血压病史51 例、糖尿病史33例、血脂异常史46例、MI病史1例、PAD病史11例、卒中病史12 例，右上肢收缩压（132.1 ±21.4）mmHg、左上肢收缩压（124.7±25.9）mmHg、右上肢舒张压（78.6 ± 37.6）mmHg、左上肢舒张压（71.4±13.3）mmHg，ST段抬高型心肌梗死17例、非ST 段 抬 高 急 性 冠 脉 综 合 征53 例，TC（173.9 ±47.6）mg/dL、LDL-c（100.5 ± 33.7）mg/dL、HDL-c（47.2 ± 12.9）mg/dL、TG（134.1 ± 89.8）mg/dL、Cre（1.02±0.36）mg/dL，LVEF 53.8%±10.7%，出院带药阿司匹林78 例、P2Y12 抑制剂79 例、ACEⅠ/ARB 50例、β受体阻滞剂64例、他汀类药物76例；单支病变19 例、双支病变22 例、三支病变39 例，B2/C 型病变65 例，CTO 病变8 例，长病变64 例，病变位置在LAD 59 例、LCX 50 例、RCA 47 例、LM 3 例，术前MLD 为（0.6 ± 0.3）mm，术 前 直 径 狭 窄程 度 为80.7%±9.7%，术后MLD为（2.9±0.6）mm，术后直径狭窄程度为9.0% ± 4.3%，植入支架数量为（1.9±1.1）个，平均支架直径（2.9±0.4）mm，平均支架长度为（25.8 ± 6.7）mm。正常IABPD 组患者年龄、右上肢收缩压与高IABPD 组相比，P均<0.05，其他临床基线资料、CAG 及PCI 相关特征比较均无显著差异（P均>0.05）。

1.3 两组患者随访及临床终点事件观察 患者均采用门诊、线上或电话随访，随访时间（44.5±26.4）个月，随访临床终点事件为主要不良心脏事件（MACE），包括心血管死亡、MI、卒中和症状驱使的靶血管血运重建（TVR）。所有临床终点事件均根据学术研究联合会（ARC）相关建议来定义：心血管死亡定义为心源性死亡，除非存在无可争议的非心源性原因；MI定义为在出现急性冠脉综合征相关症状时肌钙蛋白水平高于正常参考上限；卒中定义为缺血性卒中及出血性卒中；症状驱使的TVR定义为任何由于缺血症状或客观证据引起的靶血管再次血运重建。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0 统计软件。计量资料以±s表示，比较用独立样本t检验；计数资料比较用χ2检验或Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

正常IABPD 组患者随访期间共发生112 例MACE，其中心血管死亡43 例、MI 12 例、卒中15 例和症状驱使的TVR 64例；高IABPD组患者随访期间共发生80 例MACE，其中心血管死亡3 例、MI 4 例、卒中3 例和症状驱使的TVR 14 例；其中正常IABPD组患者症状驱使的TVR 与高IABPD 组相比，P<0.05。

3 讨论

IABPD 是临床工作中容易获得的无创参数，但其临床意义尚未十分明确。既往研究［5，8，13］发现，糖尿病及高血压患者IABPD 较高，且与左心室肥厚相关，如果IABPD 超出了由于双臂解剖差异而引起的生理血压差异，则被认为是动脉粥样硬化的标志之一。踝肱指数和颈动脉内-中膜厚度与IABPD 有显著相关性［4，6，14］，既往研究也证实了高IABPD 患者外周动脉疾病和卒中的风险增加［4，6］。上述研究一致认为，IABPD≥10 mmHg是临床重要参数。本研究入选的患者中共有80 例（9.4%）IABPD≥10 mmHg，与其他临床研究相似［11］，研究结果再次强化了IABPD≥10 mmHg是预测心血管不良结局的临界值。

IABPD不仅是与动脉粥样硬化疾病发病率相关的参数，而且被认为是一种影响预后的因素。一项系统回顾研究表明，IABPD≥15 mmHg使心血管死亡及全因死亡风险分别增加1.7倍和1.6倍［15］。另一项队列研究报告了一个类似的结果，入选患者IABPD≥10 mmHg 或≥15 mmHg 有更 高的10年 全因 死 亡风险［4］。一项纳入了9个队列研究的荟萃分析发现，高IABPD 人群心血管及全因死亡率的合并HR 增加到2.98［16］。关于IABPD 与冠心病之间的关系，有研究［11，17］发现，IABPD与冠脉粥样硬化评分呈正相关，且与基于冠脉造影定量分析（QCA）的冠脉病变严重程度（Gensini评分）相关，而其他与BP相关的变量无此相关性。一项回顾性研究［12］表明，IABPD与反映冠脉病变解剖部位及复杂性的SYTNAX评分独立相关，高IABPD患者（≥10 mmHg）的SYTNAX评分更高。

PCI 是目前冠心病治疗的重要策略之一，PCI 术中植入DES 可以保持冠脉管腔的完整性，减少再闭塞率、新生内膜增生及ISR 发生率。然而，晚期支架相关并发症仍然令人担忧。一项组织病理学研究分析了19 例DES 后晚期ISR 患者，发现新生动脉粥样硬化是晚期ISR的重要机制［18］，血管镜检查显示DES植入后患者有富含脂质性新生内膜［19］，冠脉腔内影像（即血管内超声、光学相干断层扫描）检查也发现在DES内有富含脂性内膜甚至管腔血栓［10，20-21］；金属裸支架（BMS）和DES植入后均可出现新生动脉粥样硬化，但后者会更早出现［22］。DES植入后新生动脉粥样硬化发生的确切机制尚不清楚，但可能与再内皮化不完全和持续血管内局部炎症反应有关［10］。

IABPD 如何影响临床结局尚不清楚，可能与管腔狭窄及血管僵硬等异常变化相关。动脉粥样硬化和炎症反应的关联已经被证实：内皮功能障碍引发动脉粥样硬化的改变，然后由炎症促进其发展［23］，考虑到较高的IABPD 与炎症可能相关［24］，因此可以合理地推断，减少新生动脉粥样硬化进展的治疗在高IABPD 患者中更为重要，IABPD 可以帮助临床医生早期发现新生动脉粥样硬化，这可能有利于改善植入DES患者的远期预后。

本研究结果证明，IABPD 是较其他BP相关变量更可靠的预测未来心血管事件的参数。一项前瞻性研究［1］还表明，与收缩期和舒张期BP 不同，IABPD具有良好的可重复性及指导预后意义。因为在诊室血压测量中不能完全排除“白大衣效应”的混杂因素影响［25］，而IABPD基本不受该混杂因素的影响。

由于本研究采用的是回顾性设计，纳入的患者人数较少，因此本研究也存在一些局限性，如BP 只测量了一次，不能完全排除随机变化的影响，重复的BP 测量可能会增加IABPD 检出的概率［24］。但有研究报告说，单次测量足够用于基于IABPD 的个体筛查，而多次测量的结果并不总是一致的［5］。此外，我们没有排除解剖上与IABPD 相关的锁骨下动脉狭窄患者，排除已有锁骨下动脉疾病的前瞻性研究将有利于进一步阐明IABPD 对PCI治疗患者临床结局的影响。

综上所述，本研究发现，在接受PCI 治疗的冠心病患者中，与正常IABPD（<10 mmHg）患者相比，高IABPD（≥10 mmHg）患者远期随访中症状驱使的TVR 发生率更高，IABPD 与PCI 术后患者的远期临床结局可能有关。