伴有耳鸣耳闷的梅尼埃病个体化声治疗临床观察

张小莉，钱晓云，沈晓辉，刘晶，赵宁，徐玉芹，陈红，高下

1 南京大学医学院附属鼓楼医院耳鼻咽喉头颈外科，南京210008；2 南京鼓楼医院耳鼻咽喉研究所

梅尼埃病是一种进行性的内耳疾病，其临床表现主要为发作性眩晕、波动性听力下降、耳鸣和（或）耳闷胀感等。梅尼埃病诱发因素较多，包括劳累、睡眠不足、情绪波动、压力过大、不良生活事件、天气或者季节变化等，这就使得相当多的患者发作频率较高，严重影响生活质量。目前该病的发病机制尚未阐明，临床治疗主要以经验治疗和对症治疗为主。耳鸣耳闷作为梅尼埃病的常见症状，目前并无有效的治疗方案，随着病程的延长，药物、高压氧和针灸等治疗方案越来越不能使其缓解［1］。同时，耳鸣还可引起患者的焦虑，并影响睡眠质量。本研究观察了伴有耳鸣耳闷症状的梅尼埃病个体化声治疗临床效果，为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年6月—2020年6月在南京鼓楼医院眩晕门诊确诊为梅尼埃病并伴有耳鸣耳闷症状的患者102例，其中男44例、女58例，年龄14～77（44 ± 15）岁。采用贝泰福耳鸣综合诊疗仪BTD01，由具有资质的同一听力师根据患者听力测试以及患者对耳鸣的主观描述匹配耳鸣频率。102例患者中，单耳耳鸣62 例、双耳耳鸣40 例，其中纯音耳鸣音37 耳、复合耳鸣音105 耳，<1 000 Hz 的耳鸣音264 例 次、1 000～2 000 Hz 的 耳 鸣 音19 例次、>2 000 Hz 的耳鸣音29 例次。纳入标准：①梅尼埃病的诊断依照中华医学会耳鼻咽喉科学分会2017年标准［2］；②双耳鼓室图A 型；③经改变生活方式（包括低盐饮食、戒烟酒、改善睡眠等）、常规药物治疗以及认知重建治疗后，耳鸣和耳闷仍然对其有严重影响；④能够配合完成相关问卷和声治疗；⑤纯音听阈平均值<70 dBHL。排除标准：①合并其他耳部疾病；②伴有偏头痛；③患有全身严重疾病（如恶性肿瘤、贫血、三高等）及精神疾病；④患有鼻腔、鼻窦、鼻咽部等可引起咽鼓管功能障碍的相关疾病；⑤耳部有手术史或者庆大霉素注射史；⑥听觉过敏。

1.2 个体化声治疗方案 以匹配好的耳鸣主频率的纯音模式作为一独立声道，紧跟此声道之后，根据患者的喜好辅以50～200 Hz 幅度递增的均匀噪声（对于有多个主频率的耳鸣，每个主频率均按此方法进行），然后对以上声道的声音施以波幅、频率、相位等处理，生成个性化声刺激音频。对于有睡眠障碍的患者，加入δ 波进行混合处理作为声治疗的复合音频。声治疗的响度由患者根据自身舒适度来决定。每次治疗时间30 min，每天1 次，5 d 一个疗程，每个患者接受2 个疗程的治疗。疗程中根据患者耳鸣响度和音调的变化，及时调整治疗声音的组合，确保治疗的有效性。

1.3 梅尼埃病个体化声治疗效果观察 分别在治疗前及第1疗程结束时（治疗后第5天）、第2疗程结束时（治疗后第10天），指导患者填写耳鸣残障量表（THI）、耳闷视觉模拟评分量表（VAS）、焦虑自评量表（SAS）、匹兹堡睡眠质量指数评分量表（PSQI），评估梅尼埃病个体化声治疗效果，包括耳鸣、耳闷、焦虑、睡眠质量。

1.3.1 梅尼埃病个体化声治疗后耳鸣情况观察THI按照总分分为1 级（轻微，0～16分）、2级（轻度，18～36 分）、3 级（中度，38～56 分）、4 级（重度，58～76 分）、5 级（极重度，78～100 分），级别越高表示耳鸣症状越严重。THI评分降至<16分或下降分值>17分判定为耳鸣治疗有效，计算耳鸣个体化声治疗有效率。耳鸣个体化声治疗有效率=耳鸣治疗有效总例数/总例数×100%。

1.3.2 梅尼埃病个体化声治疗后耳闷情况观察VAS用于评估耳闷严重程度，分值0～10分（0分：无耳闷；10 分：耳闷非常严重），得分越高，耳闷越严重。由患者自己判断耳闷严重程度，VAS 评分为零视为治愈，计算耳闷治愈率。耳闷治愈率=耳闷治愈例数/总例数×100%。

1.3.3 梅尼埃病个体化声治疗后焦虑情况观察SAS 采用4 级评分，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70 分及以上为重度焦虑。观察并比较治疗前及第1疗程结束时、第2疗程结束时患者SAS评分。

1.3.4 梅尼埃病个体化声治疗后睡眠质量观察PSQI 可用于评定被测试者近一个月的睡眠质量，0～5 分提示睡眠质量很好，6～10 分提示睡眠质量较好，11～15 分提示睡眠质量一般，16～21 分提示睡眠质量很差。PSQI 指数>10 分，判定为有睡眠障碍。经个体化声治疗后，PSQI 指数≤10 分判定为治疗有效，计算睡眠障碍治疗有效率。睡眠障碍治疗有效率=睡眠障碍治疗有效例数/睡眠障碍患者例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计软件。计量资料以±s表示，比较用配对t检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 梅尼埃病个体化声治疗后耳鸣疗效 第1 个疗程结束时，102 例耳鸣患者中，15 例THI 评分<16分，36例下降分值>17分，耳鸣治疗有效总例数为51例，第1 个疗程的耳鸣个体化声治疗有效率为50%。第2 个疗程结束时，102 例耳鸣患者中，44 例THI 评分<16 分，50 例下降分值>17 分，耳鸣治疗有效总例数为94 例，第2 个疗程的耳鸣个体化声治疗有效率为92%。

2.2 梅尼埃病个体化声治疗后耳闷疗效 第1 个疗程结束时，102 例耳闷患者中，42 例治愈，耳闷治愈率为41%。第2 个疗程结束时，102 例耳闷患者中，84例治愈，耳闷治愈率为82%。

2.3 梅尼埃病个体化声治疗后焦虑疗效 治疗前及第1 疗程结束时、第2 疗程结束时，患者SAS 评分分别为（52 ± 12）分、（44 ± 10）分、（35 ± 6）分，两两比较，P均<0.05，提示个体化声治疗可显著改善患者焦虑情况。

2.4 梅尼埃病个体化声治疗后睡眠障碍疗效 102例患者中，18 例患者PSQI 指数>10 分，判定为有睡眠障碍。第1个疗程结束时，18例睡眠障碍患者中，9 例PSQI 指数≤10 分，睡眠障碍治疗有效率为50%。第2 个疗程结束时，18 例睡眠障碍患者PSQI 指数均≤10分，睡眠障碍治疗有效率为100%。

3 讨论

梅尼埃病于1861年被法国学者Ménière 首先发现，1867年匈牙利医生博立茨首次用梅尼埃姓氏冠名该病，至今仍沿用梅尼埃病一词。1938年，HALL⁃PIKE 和YAMAKAWA 同时报道了在梅尼埃病患者的颞骨标本中发现了内淋巴积水，共同奠定了其病理机制基础。梅尼埃病是一个反复发作的疾病，多数患者伴有耳鸣和耳闷，随着病程的延长，耳鸣呈现为持续性、发作性加重，耳闷也往往伴随在发作期出现，对患者的工作、生活造成影响。本研究对象均选取一次发作并经常规药物及鼓膜按摩等治疗后，耳鸣耳闷症状无明显改善的患者。

耳鸣是一种主观感受，目前还无法通过声学仪器进行精准测量。临床上主要通过患者的主观描述，模拟其耳鸣的频率、响度，以及借助自然界的声音进行界定，这使得耳鸣的治疗比较困难。梅尼埃病单侧发病多于双侧发病，本研究中的耳鸣也是如此。此外，梅尼埃病的耳鸣患者以低中频复合音为主，主要集中在<1 000 Hz 频率范围内，这和梅尼埃病的听力学特点相符。

近年来，大家较为认可的耳鸣机制是神经同步化及神经重塑机制［3-4］。研究［3-4］认为，耳蜗的损伤可以增加听觉脑干和皮质的自发放电频率，在与耳蜗受损部分相对应的中枢神经元中能够观察到这种自发的放电增加，多个听觉神经元的同步异常放电最终导致耳鸣；而临近正常听力边缘的频率被过度表达，导致听觉皮层频率重组，形成神经重塑。这与大多数人听到耳鸣的音调在听力损失的频率范围内这一发现是一致的，这使得一部分听力下降的耳鸣患者可以借助助听装置来治愈或减轻耳鸣。还有一部分患有烦人耳鸣的患者听力损失的程度尚不需借助助听装置，或者有超出可帮助的频率范围的高音耳鸣，又或者患者本人拒绝助听装置，这种情况下，声治疗就成了这部分耳鸣患者的一种选择。

本研究所采用的个体化声治疗方案是根据每位患者的耳鸣特征，辅以50～200 Hz 幅度递增的均匀噪声，再施以波幅、频率、相位等处理，生成个性化声刺激音频，刺激听神经元放电去极化、降低自发性兴奋，打乱其自发放电规律，抑制或减少耳鸣产生。国内也有专家通过对已设置好的混合声音进行适当的幅值调制，以生成周期性变化的、不同刺激强度的、多频率的混合治疗声，来打破异常的神经活动，形成新的听觉频率分布皮层中枢，即神经重塑，从而达到治疗或减轻耳鸣的目的［5］。这两种治疗方案旨在消除听神经通路的自发放电和恢复听觉皮层的频率分布，均获得比较好的疗效。在本研究中，1 个疗程的耳鸣个体化声治疗有效率是50%，2 个疗程的耳鸣个体化声治疗有效率是92%，说明随着声治疗时间的增加，对耳鸣的抑制效果增加，治疗有效率也在增高，但对于大多数梅尼埃病患者来说，耳鸣主要集中在低频区，10 d 左右的治疗时间基本可以明显减轻或者治愈耳鸣的不适感。

本研究中的声治疗可显著改善患者的耳闷感。有一部分患者的耳闷，在第1 次治疗之后即明显减轻或者消失，而且这种改变可以持续存在，这不同于耳鸣的残余抑制现象。本研究中，约半数患者的耳闷，经5 d的声治疗，即可消失；经过10 d的个体化声治疗，耳闷的治愈率可达82%。

耳鸣本身会引起患者的焦虑和恐惧，在病程早期表现为恐惧，担心自己得了严重的疾病；随着病程的延长，觉得耳鸣很吵，影响注意力，进而影响工作和学习，引起焦虑等不良心理反应。这些不良心理反应又将加重耳鸣的不适感，二者形成恶性循环［6］。李明教授很早就建议接诊医生要依据耳鸣患者是否伴有不良心理反应，而采取不同的诊疗策略［7］。本研究中，个体化声治疗可以显著的改善患者的焦虑，两个疗程结束后，102 例患者的SAS 评分较治疗前均显著降低。

耳鸣的患者比非耳鸣患者更容易发生睡眠障碍，考虑其原因：①睡眠不好的患者，觉醒声阈值较低，有了耳鸣之后，容易出现被耳鸣吵醒的现象，所以耳鸣患者中睡眠障碍发生率较高，25%～77%的耳鸣患者抱怨存在睡眠障碍［8-9］。辅以深度睡眠音乐的个体化声治疗后，不仅促使睡眠障碍患者进入深睡眠、增高觉醒声阈值，而且降低了耳鸣的响度，使得患者觉醒减少，睡眠质量得以改善［10-12］。本研究中的18 例睡眠障碍患者，经个体化声治疗后，睡眠障碍明显改善，两个疗程结束后睡眠障碍治疗有效率为100%。

综上所述，梅尼埃病患者的耳鸣以复合型低中频音为主，个体化声治疗对伴有耳鸣耳闷症状的梅尼埃病患者有效，可以显著改善耳鸣耳闷症状，并缓解焦虑、改善睡眠质量，该方法安全、有效，无明显并发症及不良反应，适用于不适合药物治疗或者药物治疗效果不好的梅尼埃病患者。