周围神经阻滞在老年髋部骨折患者术前镇痛中的应用进展

徐琥钧，吴剑波，高成杰，王飞

1潍坊医学院，山东潍坊261000；2解放军第九六〇医院；3山东大学齐鲁医院

髋部骨折是导致老年人残疾和死亡的重要原因，随着全球老龄化社会的加剧，老年髋部骨折患者随之增加。髋关节是一个复杂的关节，其前部由股神经、闭孔神经和副闭孔神经的分支支配，后部由坐骨神经和臀上神经的分支支配，髋关节外侧的皮肤接受股外侧皮神经支配。髋关节损伤可引起剧烈疼痛和强烈应激反应，因此选择合适的镇痛方法对老年患者具有重要意义。由于高龄、基础情况差、合并症多、认知障碍以及对全身性镇痛药不良反应的敏感性增加等原因，该类患者的急性疼痛管理往往具有挑战性。近年来，在老年髋部骨折患者手术前运用周围神经阻滞进行镇痛已经成为一种越来越广泛的选择。周围神经阻滞可提供快速有效的、特定部位的镇痛，比单纯运用全身镇痛药更有优势［1］。目前老年髋部骨折患者术前常用的周围神经阻滞镇痛方法包括股神经阻滞、髂筋膜间隙阻滞、囊周神经群阻滞和闭孔神经阻滞。本文就以上四种周围神经阻滞技术在老年髋部骨折患者术前镇痛中的优缺点及应用现状进行综述，以达到更合理地进行疼痛管理，提高该类患者治疗效果的目的。

1 股神经阻滞

1.1 解剖位置 股神经来自第2～4腰神经，是腰丛的最大分支，向下走形于髂筋膜的深面和髂腰肌的前面，经腹股沟韧带深面进入股部，在腹股沟韧带附近，股神经分为若干束。尸体解剖发现，股神经支配髋关节的关节支分为两类，一类是从腹股沟韧带上方发出的高支，另一类是从腹股沟韧带下方发出的低支［2］。高支由腰大肌外侧缘发出，穿过髂肌深入腹股沟韧带，然后支配髋关节前囊。高支均通过耻骨骨膜表面，位于髂前下棘和髂耻隆起之间。低支穿入髂腰肌，直接支配髋关节前囊，或先向下行进后向上返回，进而支配髋关节前囊。

1.2 优势与不足 股神经阻滞可用于控制髋部骨折患者术前疼痛，并减少患者对阿片类药物的需求。UNNEBY等［3］研究显示，老年髋部骨折患者接受股神经阻滞后2 h和12 h的视觉模拟评分（VAS）较单用阿片类药物明显降低，且神经阻滞组阿片类药物消耗明显减少，提示与单用阿片类药物相比，药物复合股神经阻滞具有更佳的镇痛作用。但股神经阻滞的缺点是股神经运动分支被阻滞，导致术后股四头肌无力或肌力下降高达50%［4］，这可能导致严重的后遗症问题，如跌倒的风险增加以及行走时负荷改变［5］。此外，正在使用抗凝药物治疗或存在凝血功能障碍的患者，传统股神经阻滞操作有引起穿刺部位血肿的风险。

1.3 应用现状 大量研究证实，术前实施股神经阻滞对髋部骨折患者有良好的镇痛作用。COOPER等［6］报道，股骨颈或股骨近端骨折的老年患者接受股神经阻滞后20 min的VAS显著下降。LI等［7］通过回顾性研究比较了囊内（髓下和经颈）骨折和囊外骨折的老年患者在接受超声引导下单次股神经阻滞后的VAS和阿片类药物消耗量，发现两组阿片类药物总消耗量和单位消耗量均无统计学差异，但囊内髋部骨折患者的VAS降低幅度更大。造成这种差异的原因可能与以下因素有关：囊外骨折的神经分布更为多样化；股神经阻滞治疗囊内骨折时部分药物逆行扩散到腰丛，可同时阻滞股神经和闭孔神经。该研究数据表明，股神经阻滞对囊内骨折更有效，但囊外骨折患者的疼痛同样明显减轻。LAYZELL等［8］报道，股神经阻滞可迅速缓解老年髋部骨折患者的疼痛，而且并发症（包括血肿、神经损伤和感染等）的发生率很低。因此，超声引导下股神经阻滞作为一种简单的神经阻滞技术，可安全有效地应用于老年髋部骨折患者。

2 髂筋膜间隙阻滞

2.1 解剖位置 髂筋膜间隙是一个潜在腔隙，其前方是髂筋膜，后方为髂肌。髂筋膜外侧附着于髂嵴，内侧与腰大肌筋膜融合。股神经、股外侧皮神经、闭孔神经和生殖股神经由腰从发出，在髂筋膜后方走行，共同位于髂筋膜间隙内。髂筋膜间隙阻滞的目标神经为股神经、股外侧皮神经和闭孔神经。

2.2 优势与不足 大量研究表明，髂筋膜间隙阻滞是一种安全、快速和容易实施的技术［9］。与其他镇痛方式相比，髂筋膜间隙阻滞可以提供同等或更好的效果［10］。STEENBERG等［11］报道，与阿片类药物相比，术前行髂筋膜间隙阻滞可减少老年髋部骨折患者镇痛药物用量，缩短腰麻操作时间。相较于股神经3合1阻滞，髂筋膜间隙阻滞能同时阻断股外侧皮神经和股神经［12］，且成功率大于90%［13］，注射部位远离任何神经或血管。此外，髂筋膜间隙阻滞较容易实施，急诊医师和护士经过简单培训后即可顺利地实行，从而大大提高接受髂筋膜间隙阻滞的患者比例［14］。髂筋膜间隙阻滞的总体并发症发生率较低。HØGH等［15］在急诊科对70例老年髋部骨折患者实施髂筋膜间隙阻滞，未出现全身性并发症，仅发生2例局部血肿，未出现血管内注射或神经损伤。但髂筋膜间隙阻滞所需要的局部麻醉药容量较高，VERMEYLEN等［16］建 议 腹 股 沟 韧 带 下 入 路 为30 mL、腹股沟韧带上入路为40 mL，因此局麻药中毒风险也随之升高。

髂筋膜间隙阻滞有多种入路，包括腹股沟韧带下入路（经典入路）和腹股沟韧带上入路（包括“沙漏征”“领结征”“山坡征”“蛋糕征”等）。不同阻滞入路超声探头放置的位置不同，所显示的的超声图像不同，对闭孔神经阻滞的效果也不相同，未来需要大规模的随机对照试验来比较不同腹股沟韧带上入路髂筋膜阻滞的优缺点以及临床效果［17-18］。

2.3 应用现状 研究证实，髂筋膜间隙阻滞用于老年髋部骨折患者术前镇痛疗效明显、成本低、创伤小，且可提供长达10 h的镇痛效果［19］，因此适合在急诊室中应用。KASSAM等［20］将40例老年髋部骨折患者分为A、B两组，A组常规给予扑热息痛、阿片类药物和口服吗啡的传统镇痛治疗，B组采用传统镇痛治疗复合髂筋膜间隙阻滞，结果显示，B组阻滞后1、6、12 h的VAS较A组显著降低，吗啡平均消耗量也较A组显著减少。MA等［21］对急诊室44例老年髋部骨折患者实施超声引导下置管行持续髂筋膜间隙阻滞，结果显示患者疼痛得到有效缓解，住院时间缩短，住院费用降低。MOUZOPOULOS等［1］报道，老年髋部骨折患者术前接受髂筋膜间隙阻滞镇痛后围术期谵妄的发生率明显低于对照组。经典的髂筋膜间隙阻滞是在腹股沟韧带下实施的，RIDDERIKHOF等［22］采用一种新的阻滞入路即腹股沟上髂筋膜间隙阻滞，对22例老年髋部骨折患者术前实施该技术，发现阻滞后1 h的VAS明显下降。以上研究表明，不同入路髂筋膜间隙阻滞均能有效缓解老年髋部骨折患者的疼痛。

3 囊周神经群阻滞

3.1 解剖位置 髋关节前囊是髋关节神经支配最丰富的区域，受股神经、闭孔神经和副闭孔神经支配，这三条神经是髋关节镇痛的主要靶点。GIRÓNARANGO等［23］确定了超声下辨认上述三条神经的相关解剖标志，其中股神经和副闭孔神经的高关节支位于髂前下棘和髂耻隆起之间，闭孔神经则位于髋臼下内侧，从而发明了囊周神经群阻滞技术。

3.2 优势与不足 研究显示，无论是股神经还是髂筋膜间隙阻滞都不能持续地阻断股神经和副闭孔神经的关节支［24］。根据解剖学研究，囊周神经群阻滞对髋关节骨折的镇痛应更加完善。崔明珠等［25］对50例老年髋部骨折患者分别实施了囊周神经群阻滞和髂筋膜间隙阻滞，结果显示在实施镇痛后30 min，囊周神经群阻滞组静息和运动VAS均较髂筋膜间隙阻滞组降低，且囊周神经群阻滞组镇痛起效更快，患者满意度更高。囊周神经群阻滞作用于股神经和副闭孔神经的感觉分支，保留了髋关节的运动功能，对患者早期功能锻炼至关重要。此外，输尿管与骨盆耻骨支位置接近［26］，穿刺时应引起重视，目前尚无输尿管损伤的病例报告。因此总体来说这种技术相对安全。

3.3 应用现状 囊周神经群阻滞作为一种新兴的外周神经阻滞技术，目前多用于髋部骨折术前镇痛。GIRÓN-ARANGO等［23］对5例老年髋部骨折患者实施囊周神经群阻滞技术后30 min，VAS中位数降低了7分，与以往报道的术前接受股神经阻滞或髂筋膜间隙阻滞的患者相比，VAS的降低幅度更大。ACHARYA等［26］研究显示，10例老年髋部骨折患者接受囊周神经群阻滞后，患肢运动时疼痛显著减轻，其中9例在没有外力支撑下，坐位无任何不适。SINGH［27］研究认为，术前在老年髋部骨折患者髂耻隆起和髂腰肌之间放置导管，进行持续阻滞，可最大限度地发挥囊周神经群阻滞的优势，获得满意的镇痛效果，且在该研究中无一例出现相关运动阻滞的并发症。

目前关于囊周神经群阻滞的报道以病例报告为主，缺乏证据水平高的随机对照试验。未来应进行更多更大规模的临床研究，比较囊周神经群阻滞与其他区域性髋关节镇痛技术的镇痛效果，更好地改善老年髋部骨折患者的疼痛管理。

4 闭孔神经阻滞

4.1 解剖位置 闭孔神经发自腰丛，自腰大肌内缘发出后进入骨盆，走行至髂总动脉后方，于闭孔内肌浅面与闭孔血管伴行，进而穿过闭膜管进入股部，分为前后二支。其中前支发出关节支至髋关节，发出肌支至闭孔外肌、长收肌和股薄肌，并常有分支至耻骨肌和短收肌。

4.2 优势与不足 闭孔神经占髋关节神经支配的83%～98%，故闭孔神经阻滞理论上能够有效缓解髋部骨折的疼痛。但闭孔神经位置较深，实施阻滞有难度，且不同方法的闭孔神经阻滞在成功率、优缺点和并发症发生率等方面尚有争议［28］。此外，在实施超声引导下闭孔神经阻滞时是否需要联合应用神经刺激仪也需进一步研究［29］。

4.3 应用现状 目前，单独应用闭孔神经阻滞缓解髋部骨折患者术前疼痛的研究较少。ZHOU等［30］比较了股神经阻滞联合闭孔神经阻滞与髂筋膜间隙阻滞对老年髋部骨折术前镇痛的效果，发现股神经阻滞联合闭孔神经阻滞组神经阻滞后30 min和1 d的静息和运动VAS均明显低于髂筋膜间隙阻滞组，且镇痛药物的用量显著减少。RASHIQ等［31］研究认为，闭孔神经和股外侧皮神经联合阻滞有助于缓解髋部骨折患者的术后疼痛，但这种方法是否可以应用于老年髋部骨折的术前镇痛，还需更多的临床研究进一步探讨。

髋部骨折患者术前疼痛剧烈，如不及时处理，可引起多种并发症，从而延误手术干预和延长住院时间。近年来，术前实施周围神经阻滞被推荐用于严重或不受控制的疼痛患者，并取得了良好效果。虽然在术前实施神经阻滞比单独使用阿片类药物能更有效地缓解髋部骨折患者的疼痛，但这项技术的应用率仍然不高，其原因与麻醉医师短缺，急诊室缺少神经阻滞设备，接受过神经阻滞培训的急诊医护人员不足，缺乏针对老年人、精神错乱和痴呆患者术前疼痛评估治疗方案等多种因素有关［32］。此外，老年人常难以准确定位目标神经，老年痴呆或神志淡漠的患者常常无法配合，目前也尚无明确证据表明术前实施神经阻滞镇痛可以改善老年髋部骨折患者的远期预后。总之，种种因素限制了这一技术的推广应用。未来需要更多的研究进一步探讨术前神经阻滞镇痛对老年髋部骨折患者心肺并发症、住院时间、谵妄和病死率的影响。