肿瘤免疫治疗适合你吗？

文 毛必静

近十年来，免疫治疗如同海啸一般席卷全球，这一医疗界的“后起之秀”为很多肿瘤病人带来了曙光。那么问题是，免疫治疗真的适合你吗？

在了解免疫治疗之前，我们先来看看让众人“唾弃”的肿瘤。肿瘤就像是一个恶魔，在科技如此发达的今天，也能让人“闻之丧胆”，其原因就是，癌细胞能够永无止境的增殖分裂，就像一个失去封印的妖怪，不再受到“总指挥”的控制，像脱缰的野马，持续性、失控性地生长。其实，人类自身是存在着免疫系统的，其功能就是调节和维持机体的代谢平衡，人体免疫系统就像是国家的卫士，守护着国家的安全，专门负责清除各路入侵的细菌、病毒等各种有害物质。然而，肿瘤细胞却非常“聪明”，伪装术极高，能长期潜伏于机体中，导致机体的免疫系统无法识别到肿瘤细胞，故无法对其进行清除和杀灭。因此，当肿瘤细胞悄无声息逐步强大的时候，机体的免疫系统便开始逐步衰弱，最后崩溃瓦解。而近年来冉冉升起的肿瘤免疫治疗，即是解除肿瘤细胞的“伪装术”，利用人体自身的免疫系统或通过调节人体免疫系统来杀伤肿瘤细胞的疗法。目前在众多免疫疗法中，无疑PD-1/PD-L1可称得上是最耀眼的“明星”。那什么是PD-1抑制剂呢？

PD-1抑制剂，包括PD-1抗体和PD-L1抗体，是不同于手术、放化疗和靶向治疗的免疫治疗；其实PD-1抑制剂并不能直接杀灭肿瘤细胞，而是通过“拯救”肿瘤病人自身的免疫系统来治疗癌症。PD-1抑制剂在2014年正式上市，其发明人也获得最高的诺贝尔医学奖。现在主流的PD-1抑制剂包括O药（Nivolumab）、K药（Pembrolizumab）、T药（Atezolizumab）、I药（Durvalumab）、B药（Avelumab），以及国内的恒瑞、信达、百济等十几家国产的PD-1抑制剂申请上市。为了取得更好的治疗效果，我们首先要了解药物的适应证。那PD-1抑制剂的适应证有哪些呢？其实从2014年下旬开始，PD-1抑制剂已经被美国FDA正式批准用于：恶性黑色素瘤、霍奇金淋巴瘤、非小细胞肺癌、肝癌、胃癌、肾癌以及所有微卫星高度不稳定的实体瘤，而在肿瘤广泛的研究领域中，PD-1抑制剂其实在食管癌、鼻咽癌、乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌、结直肠癌中也显示出一定的疗效。那问题又来了，从上述研究结果看，PD-1抑制剂似乎在各种不同恶性肿瘤中都有一定的疗效，那是不是既往的手术、放化疗和靶向治疗就可以不考虑了呢？当然不是。其实，PD-1抑制剂在真实世界的研究中表明：对于绝大多数、未经筛选的实体瘤中，PD-1抑制剂的有效率并不高，大约在10%～30%左右。那为什么PD-1抑制剂还如此风靡呢？原因很简单，因为一旦PD-1抑制剂起效，它的疗效具有持久性，也就是说甚至五年、十年不复发、不进展，可以达到长期生存的目的。

基于上述的数据理论基础，我们又会问到“那哪些人才是真正的免疫治疗获益人群呢？”其实，这也是我们医务工作者和科研技术工作人员极力探求的问题。只有真正筛选出免疫治疗获益的人群，才能真正的让肿瘤不再令人畏惧。基于现有研究基础上，目前主要有以下几个办法来进行获益人群筛选：最受大家公认的还是PD-L1的表达情况，一般来说，PD-L1表达越高的患者，免疫治疗获益的效果越大；在晚期的非小细胞肺癌中，若PDL1表达超过50%，推荐首选单药K药治疗，有效率在40%左右。其次，MSI检测，该检测特别在消化道肿瘤中较为有效，若存在微卫星高度不稳定性，则有效率可高达50%左右。目前检测较多的还有一个指标为肿瘤突变负荷（TMB），一般TMB较高的患者，接受PD-1抑制剂治疗的有效率较高，生存期较长。另外，还有一些其他的检测指标，例如肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）、患者的身体一般情况、年龄等。因此，在考虑是否进行免疫治疗之前，我们一定要结合自身的检测指标，认真考虑是否真正属于免疫获益人群。