平刺针法治疗带状疱疹后神经痛的临床观察❋

郑 淇，沈 芳，唐苏为，谢韶琼，汪青良，姜文成

(上海市皮肤病医院，上海 200443)

带状疱疹是一种由水痘带状疱疹病毒(VZV)引起的急性炎症性皮肤病[1]，其临床表现为身体一侧呈带状分布的皮疹及神经痛[2]。在感染病毒后，研究表明约有10%的患者可并发带状疱疹后神经痛[3]。为进一步探索治疗带状疱疹后神经痛安全有效的中医疗法，笔者选择上海市皮肤病医院2017年6月至2018年6月收治的60例带状疱疹后神经痛患者, 按随机数字表法分为2组, 分别采用平刺和斜刺疗法治疗，并对疗效进行比较，现报告如下。

1 资料

1.1 一般资料

自2017年6月至 2018年6月收集符合躯干部带状疱疹后神经痛的患者60例，按就诊先后顺序采用随机数字表法将患者随机分为平刺组和斜刺组，平刺组32例，斜刺组28例。平刺组中男17例，女15例；年龄最小52岁，最大79岁,平均年龄(65±9)岁；病程最短3个月，最长15个月，平均病程(8.96±2.77)个月。斜刺组中男14例，女14例；年龄最小51岁，最大79岁，平均年龄(61±10)岁；病程最短4个月，最长17个月，平均病程(8.12±3.09)个月。2组患者性别、年龄、病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已获得上海市皮肤病医院伦理委员会批准(批准号2019-14)，患者签署知情同意书。

1.2 诊断标准

根据《中西医结合皮肤性病学》[4]制定诊断标准。皮损出现之前常先出现前驱症状，即全身不适、乏力纳差、皮肤烧灼痛、刺痛、搏动痛或电击样痛等。患者具有神经痛的自觉症状，病程为2～4周。皮损处水疱状如绿豆大小，簇拥成群，其基底部色红，排列成带状皮损。排除肋间神经痛、冠心病、胆囊炎等误诊病种。

1.3 纳入标准

符合带状疱疹诊断标准者；年龄为50岁～79岁；自愿签署知情同意书且愿积极配合治疗者；非特殊类型带状疱疹患者。

1.4 排除标准

不符合带状疱疹诊断标准者；年龄<50岁或>79岁者；患有特殊类型带状疱疹者；合并心脑血管、肝、肺、肾、造血系统等危及生命的原发性疾病，以及其他表现为纤维肌痛的内分泌系统疾病或全身性疾病如骨质疏松症、严重外伤、恶性肿瘤等；处于妊娠、哺乳期的女性患者；过敏体质或者身体虚弱不能耐受者。

2 方法

2.1 平刺组

首先定位皮疹区、疼痛区，安尔碘常规消毒后，根据病损疼痛部位大小，选用 1～1.5寸长针灸针垂直进针刺入表皮后，呈0°角于皮疹区皮肤浅层围刺，肉眼可见针体于皮下走行区域皮肤微隆起，刺入0.5～1.5 寸。依据皮损面积确定针刺数量，针间距在1寸左右，留针30 min，每天1次，7 d为1个疗程，共治疗3个疗程。

2.2 斜刺组

首先定位皮疹区、疼痛区，安尔碘常规消毒后，根据病损疼痛部位大小选用 1～1.5寸长针灸针，呈15～20°角朝皮疹方向围刺，刺入 0.5～1.5 寸，依据皮损面积大小确定针刺数量，针间距在1寸左右，针刺后进行提插捻转使患者得气，留针30 min，每天1次，7 d为1个疗程，共治疗3个疗程。

2.3 疗效评估方法

2.3.1 镇痛效果评估 采用国际通用的视觉模拟评分法(VAS评定法，单位：mm)判定疼痛强度。画一个100 mm的线段，“0”和“100”分别表示“无痛”和“想象中的最大疼痛”，患者根据其疼痛强度作记号，即为痛觉程度评分。于第1次治疗前、7 d治疗完成后及21 d治疗完成后进行观察记录评定。

2.3.2 知觉痛觉定量 实验仪器：体感诱发电位刺激仪(SEPS)，日本NIPRO公司生产。操作方法：将电极片贴在患者的皮疹区旁1 cm，两张电极片相距0.5 cm，嘱患者一手持感应按钮，检测患者感受的最小电流刺激(P.E.C.-电流直觉临界值)和患者无法耐受的最大电流刺激(C.P.T.-疼痛对应电流)，每次测量 3次取平均值。若2次测量值相差20 mV以上则重新测量，使疼痛度定量化为疼痛程度(pain degree，PD)。PD=(疼痛对应电流-电流知觉临界值)/电流知觉临界值×100%。于第1次治疗前及最后1次治疗完成后进行测量。

2.4 统计学方法

采用 SPSS16.0 统计软件进行统计分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2组患者治疗前后VAS评分比较

表1示，平刺组治疗7 d和21 d VAS评分均较治疗前降低(P<0.05)；斜刺组治疗7 d VAS评分与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)，而治疗21 d VAS评分较治疗前降低(P<0.05)，表明2种方法均能有效改善VAS评分。2组间治疗7 d比较差异无统计学意义(P>0.05)，平刺组治疗21 d在改善VAS评分方面明显优于斜刺组(P<0.05)。

表1 2组患者治疗前后VAS评分比较

3.2 2组患者治疗前后体感诱发电位(SEP)比较

表2示，2组治疗21 d后较治疗前SEP均降低(P<0.05)，表明2种方法均能有效改善患者感知疼痛的敏感度，2组间比较，平刺组在改善患者感知疼痛的敏感度方面明显优于斜刺组(P<0.05)。

表2 2组患者治疗前后SEP比较

3.3 不良反应

未见晕针、感染、出血等征象。

4 讨论

带状疱疹为我国最常见的病毒感染性皮肤病，由于病毒具有亲神经性，感染后可长期潜伏于脊髓神经后根或脑神经节的神经元内，当抵抗力低下(劳累、感染、肿瘤、创伤等)时，病毒可再次生长繁殖，并沿神经纤维移至皮肤，沿神经节的周围支顺行或下行到达其支配区的皮肤造成皮疹[5]。故本病临床多以突然发生、沿神经带状分布、单侧分布、密集成群的疱疹为特点，多数患者可伴有触痛阳性体征，皮肤在接触衣服、轻触时皆可产生难以忍受的痛感，严重影响患者日常生活。带状疱疹后神经痛是一种慢性持续性的疼痛，甚者无法穿衣、走路，严重影响患者的身心健康[6]。目前国内外对带状疱疹后神经痛的发生机制并不明确[7]，常认为由多种机制相互影响，如解剖结构改变和功能损伤导致，包括神经损伤、神经源性炎症、末梢神经兴奋性异常、神经突触可塑性的改变及离子通道开放失衡等。西医治疗多从抗病毒、营养神经、口服止痛药物等方面干预治疗，而长期大量服用止痛药可导致精神、胃肠道等副作用，尤其对于中老年患者更应引起重视。

近年来，众多学者对针灸治疗带状疱疹后神经痛的疗效持肯定态度，针灸、放血、拔罐等中医传统疗法治疗该病的临床研究日益广泛。但是，现阶段临床治疗带状疱疹后神经痛多采用斜刺手法[8-10]，本文认为带状疱疹所致神经痛多为皮肤表面疼痛，故理当治表。

皮肤由表皮、真皮和皮下组织3层构成，神经末梢分布全身，按功能分为感觉神经末梢和运动神经末梢两大类。其中游离神经末梢在表皮和真皮等处有分布，具有感受温度、压力和某些化学物质的刺激作用，参与产生冷、热、轻触和痛觉[11]。各种带状疱疹后神经痛的发病机制学说中以中枢神经或外周神经病理改变为主导，认为皮肤末梢神经是重要的环节，而皮损局部针刺正是以此为治疗靶点。因此，精确针刺皮肤的解剖位置是治疗疼痛的关键。表皮及真皮的平均厚度约为0.5～4 mm，传统的斜刺法(15°～30°)多令针体位于皮下组织而非表皮、真皮层，而皮肤平刺针法使针体位于真表皮之间，接近皮肤神经末梢，可最大程度地发挥针刺对皮肤神经的治疗作用，提高临床疗效。本研究发现，平刺组对于VAS评分改善明显优于斜刺组，且未发生任何不良反应。

目前带状疱疹的临床研究中多应用VAS评分、WHO镇痛疗效分级等标准，但上述标准皆具有主观性，缺乏将疼痛强度定量化的评估方法和仪器。而SEPS则是一种可以客观评价镇痛效果的技术，故本研究首次将SEPS应用到带状疱疹后神经痛的临床观察中。SEPS是知觉痛觉定量分析装置[12]，可根据受测者对电流刺激的反应让疼痛度转为数字，通过电刺激，具有量化粗有髓鞘神经纤维、细有髓鞘神经纤维和无髓鞘神经纤维(占感觉神经90以上的神经纤维)的功能。目前多将其应用术后疼痛评估[13]、神经阻滞效果评估[14]及癌痛治疗评估[15]等众多临床研究中。本项目基于前人研究基础，首次应用该仪器，旨在客观、规范的评价平刺法治疗带状疱疹后神经痛的止痛效果。研究表明，经针刺治疗后，患者感知疼痛的敏感度明显改善，且平刺组较斜刺组更佳。

平刺法治疗带状疱疹后神经痛效果显著，有广泛的应用前景，笔者将对此疗法的稳定性进行长期探索。