调元散加减联合维生素D对心脾两虚型脑瘫儿童疗效及血清IGF-1和IFN-γ水平的影响

季宇宏，孙宝东，吉媛红

(河北省唐山康复医疗中心， 河北 唐山 063000)

小儿脑性瘫痪以中枢性运动和姿势发育异常以及活动受限为主要表现，伴随智力低下、感知异常、行为异常等，是儿童肢体致残的主要疾病之一[1]。现代医学对小儿脑瘫尚缺乏特效的药物与疗法，主要采取体能训练、技能训练、语言训练、认知能力训练以及器械辅助治疗等康复措施，具有一定疗效，但仍有部分患儿症状缓解不佳，需寻找优化方案进行治疗[2]。小儿脑瘫的病因复杂，单一疗法较难取得理想疗效，中西医结合康复治疗小儿脑瘫较单一西药治疗能发挥更好的作用[3-4]。维生素D是一种固醇类衍生物，也是目前临床治疗儿童脑瘫的有效药物之一[5]。调元散为《活幼心书》中所载古方，具有调补元气之功效，对于心脾两虚型智力低下具有较好的疗效[6]。本课题组采用调元散加减联合维生素D治疗心脾两虚型儿童脑瘫，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年7月至2018年7月在唐山康复医疗中心就诊的痉挛型脑瘫患儿260例作为研究对象。痉挛型脑瘫诊断根据《脑性瘫痪的定义、诊断标准及临床分型》[7]标准，心脾两虚证诊断根据《中医儿科常见病诊疗指南》[8]标准。

1.2 纳入标准

符合痉挛型脑瘫诊断条件且中医辨证为心脾两虚证；年龄2～6岁；粗大运动功能评估量表(GMFCS)分级为Ⅰ～Ⅲ级；近1个月内未给予治疗；征得患儿家属知情，并自愿签署知情协议。

1.3 排除标准

伴其他先天性疾病患儿；合并关节固定畸形、重症肌无力等疾病；智力低下不能配合治疗；过敏体质患儿；合并心、肺、肝肾、造血系统等严重障碍者。

按照随机数字表法将患儿分为对照组和观察组各130例，整个治疗过程中对照组未持续服用中药2例，转院1例，观察组突发严重感染1例。最终纳入对照组127例，其中男性患儿75例，女性患儿52例；年龄2～5.5岁，平均年龄(3.53±0.51)岁；病程19～44个月，平均病程(27.33±4.13)个月；体质量(19.04±3.03)kg；GMFCS[7]分级：Ⅰ～Ⅱ级78例，Ⅲ级49例；双瘫108例，四肢瘫19例。观察组129例，男性患儿71例，女性患儿58例；年龄2～6岁，平均年龄(3.81±0.71)岁；病程17～43个月，平均病程(26.98±6.03)个月；体质量(18.93±3.59)kg；GMFCS分级：Ⅰ～Ⅱ级77例，Ⅲ级52例；双瘫108例，四肢瘫21例。2组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得河北省唐山康复医疗中心医学伦理委员会批准(伦审字[2010]第9号)。

1.4 治疗方法

基础治疗采取Bobath疗法，根据患儿的症状表现给予常规个体化康复干预方案，包括辅助器具训练、反射抑制模式以及控制关键点等，40 min/次；手功能训练包括粗大运动和精细运动训练，30 min/次，每日1次，每周5次。对照组在治疗基础上给予双鲸维生素D滴剂(青岛双鲸药业有限公司，批准文号H20113033，规格2×10粒/盒)，每次1 粒，每日1次。观察组在对照组治疗基础上用调元散加减治疗。药物组成：党参15 g，黄芪10 g，白术9 g，山药10 g，茯苓9 g，当归9 g，熟地黄10 g，白芍9 g，川芎6 g，石菖蒲6 g，远志9 g，郁金6 g，桂枝6 g，益智仁9 g，砂仁9 g，鸡内金6 g，甘草6 g；以上药物来源于唐山康复医疗中心中药房，药物浸泡30 min 后常规清水煎煮，过滤出药汁代茶饮，每日1剂，每日1次，2～3岁患儿40 mL/次，3～4岁患儿50 mL/次，4 岁以上患儿80 mL/次，每周5次，2组患儿均连续治疗3个月。

1.5 观察指标

1.5.1 2组患儿精细运动功能测试(FMFM)[9]评分 包括A区(视觉追踪)、B区(上肢关节活动能力)、C区(抓握能力)、D区(操作能力)、E区(手眼协调)共61个指标，每个指标按不能至能完成分别计分0～3分，分数越高说明患儿精细运动功能越好。

1.5.2 2组患儿粗大运动功能测试(GMFM)[10]评分 包括A区(卧位和翻身)、B区(坐位)、C区(爬和跪)、D区(站)、E区(走、跑和跳)共88项指标，每个指标的原始分从难至易分别计分为0～3分，分数越高说明患儿粗大运动功能越好。

1.5.3 2组患儿Peabody精细运动发育量表(PDMS FM)[11]评分 按完成情况评价患儿的视觉运动、抓握等98项指标为0、1、2分，分值范围为0～196分，分数越高说明其精细运动功能越好。

1.5.4 2组患儿下肢肌力评分 根据Ashworth量表[12]按0、1、1+、2、3、4级评分为0～5分，分数越低说明其下肢肌力改善越好。

1.5.5 2组患儿血清胰岛素样生长因子(IGF)-1和干扰素(IFN)-γ水平 常规采集患儿的静脉血约2 mL，3000 r/min离心15 min(离心半径10 cm)，-70 ℃保存，在治疗前及治疗3个月后采取酶联免疫吸附法(Elisa)测定。

1.6 疗效评判标准[13]

根据患儿的综合功能(认知、言语、运动、自理、社会适应能力5个功能区)评分评定疗效，每个功能区有10项共50项，每项按5级评分为完成(2分)、大部分完成(1.5分)、完成一半(1分)、小部分完成(0.5分)和不能完成(0分)，总分100分，分数越高提示患儿的综合功能越好。显效：总分提高20%及以上；有效：总分提高1%至19%；无效：总分未见提高甚或降低。综合功能评分=(末期评定分数-初次评定分数)/量表总分，总有效率=显效率+有效率。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 2组患儿FMFM量表评分比较

表1示，治疗3个月后2组患儿的FMFM量表(A区、B区、C区、D区、E区)评分均显著增加(P<0.01)；观察组治疗3个月后患儿的FMFM量表(B区、C区、D区、E区)评分明显高于对照组(P<0.01)。

表1 2组患儿FMFM量表评分比较分)

2.2 2组患儿GMFM量表评分比较

表2示，治疗3个月后2组患儿GMFM量表(A区、B区、C区、D区、E区)评分显著增加(P<0.01)；观察组治疗3个月后患儿GMFM量表(A区、B区、C区、E区、D区)评分明显高于对照组(P<0.01)。

表2 2组患儿GMFM量表评分比较分)

2.3 2组患儿PDMS FM和Ashworth量表评分比较

表3示，治疗3个月后2组患儿PDMS FM评分显著增加，Ashworth量表评分显著降低(P<0.01)；观察组治疗3个月后患儿的PDMS FM评分显著高于对照组，Ashworth量表评分明显低于对照组(P<0.01)。

表3 2组患儿PDMS FM和Ashworth量表评分比较分)

2.4 2组患儿临床疗效比较

表4示，治疗3个月后观察组患儿总有效率(93.02%)显著高于对照组(84.25%)(P<0.05)。

表4 2组患儿临床疗效比较[例(%)]

2.5 2组患儿血清IGF-1和IFN-γ水平比较

表5示，治疗3个月后2组患儿血清IGF-1水平明显增加，IFN-γ显著减少(P<0.01)；观察组治疗3个月后血清IGF-1水平显著高于对照组，IFN-γ明显低于对照组(P<0.01)。

表5 2组患儿血清IGF-1和IFN-γ水平比较

3 讨论

小儿脑瘫学属于中医“五迟”“五软”等范畴，其病位在脑，与心脾肝肾有关，认为该病大多是由于先天禀赋不足或母孕时药物受害等遗患胎儿，使其先天精气未充，髓脑未满，脏气虚弱，筋骨肌肉失养；或后天护理不当，或平素乳食不足，哺养失调，或体弱多病，或大病之后失于调养，以致脾胃亏损、气血虚弱、筋骨肌肉失于滋养所致[14]。小儿生理上气血未充、脾常不足，加之后天喂养不当或产伤或情志失调等引起脾脏虚损，水谷精微生化乏源，不能布散濡养脏腑、四肢肌肉等，故见四肢萎软，手足失用，肌肉松弛无力，口流清涎，咀嚼吮吸无力，纳食欠佳；脾虚不能升清，不能上奉于脑则发育迟缓，智力低下；脾失健运使气血生化之源不足，不能上荣于心，从而心主血、藏神失职，心神失养则智窍不通，记忆力差，神情呆滞，反应迟钝[15]。《小儿卫生总微论方·五气论》指出：“心气盛者，则伶俐早言笑，形神清而多发；心气怯者，则性痴而语迟。”中医学认为，小儿脑瘫心脾两虚证多属心脾气血亏虚，神志、肢体等失养为病，故成本虚标实之证，临床多以健脾养心、补益气血为治则[16]。

本组调元散加减方中党参、黄芪、白术、山药、茯苓、甘草益气健脾；当归、熟地黄、白芍、川芎补血养心；石菖蒲开窍益智；远志、郁金化痰解郁开窍；桂枝温通经络；益智仁温脾益肾固摄；砂仁、鸡内金醒脾助运，全方合用共奏健脾养心、补益气血之功效。双鲸维生素D滴剂为临床常用的维生素D类药物，能促进钙磷微量元素的吸收，也可通过与维生素D受体结合，参与神经递质合成、细胞信号传导、神经冲动传递、记忆力存储、维持身体平衡、情绪波动等神经系统功能[17]。VD缺乏会延迟人脑的发育，是语言发育障碍的重要原因，补充VD或孕期增加VD的摄入量，可降低脑发育和语言发育障碍婴儿的出生率[18]。因此，本课题组观察了调元散加减联合维生素D用于治疗心脾两虚型儿童脑瘫的疗效，期望为本病的临床治疗方案优化提供一定的依据。本组结果显示，治疗3个月后观察组的FMFM量表(B区、C区、D区、E区)、PDMS FM评分以及GMFM量表(A区、B区、C区、D区、E区)评分显著高于对照组，Ashworth量表评分显著低于对照组，说明调元散加减联合维生素D治疗心脾两虚型儿童脑瘫能够进一步改善痉挛型脑瘫患儿的精细运动功能以及肌张力；观察组总有效率显著高于对照组，提示调元散加减联合维生素D治疗心脾两虚型儿童脑瘫疗效更佳。

脑瘫儿童的智力较同龄儿低下，且伴生长发育障碍。IGF-1是由70个氨基酸组成的多肽类生长因子，是胎儿后期以及出生后早期生长发育的主要调节因子之一，在调节脑组织发育、大脑可塑性以及认知功能方面发挥着重要作用。IGF-1也具有减少炎症反应、抗神经细胞凋亡以及促进神经组织糖代谢等作用，IGF-1缺乏与子宫内胎儿脑发育迟缓、生长发育迟滞以及胎盘功能异常等密切相关[19]。吴至凤等[20]报道，脑瘫患儿血中IGF-1显著减少，随着粗大功能指标GMFM分级的增加IGF-1值明显降低，且IGF-1值与患儿智力发育指数具有相关性。IFN-γ属于Th1类细胞因子，可反映机体的细胞免疫状态，其通过刺激小胶质细胞上调Fas 表达，诱导Fas介导的神经细胞死亡途径[21]。文献报道，脑瘫患儿血中IFN-γ水平显著增加，与患儿的病情严重程度呈正相关[22]。本组结果发现，观察组血清IGF-1水平显著高于对照组，IFN-γ水平明显低于对照组，说明调元散加减联合维生素D治疗方案可能通过调节IGF-1和IFN-γ水平，对心脾两虚型儿童脑瘫发挥一定的治疗作用。

综上，调元散加减联合维生素D可促进心脾两虚型脑瘫儿童运动功能和肌张力康复，提高临床疗效，调节血中IGF-1和IFN-γ水平可能与其疗效有关。本研究所纳入病例均来源于唐山康复医疗中心，且缺乏长期随访观察，可能对最后结果产生一定偏倚性影响，尚待进一步扩大样本量并增加随访时间做更深入的研究。