余霖《疫疹一得》对流行性传染性疫疹的诊断学贡献❋

张茂云，安倩倩，牟宗毅

(长春中医药大学基础医学院，长春 130117)

余霖，字师愚(公元1723～1795年)，安徽桐城人。其早年于古贤之学基础上弃儒为医专攻岐黄之术，有记载曰：“都门故多时疫，凡活于先生手者，十室而九”[1]，足见其对于瘟疫一门造诣之深。余霖以其数十年之苦心孤诣著有《疫疹一得》[1]一书，详述其辨治疫疹经验。尤其在疫疹的诊断方面有独到见解，其主要从疫疹的病因、病位、症状、外形、颜色、脉象等方面进行诊断，并与伤寒和疮症进行鉴别。

1 探源疫疹之因

1.1 瘟毒火邪致病说

余霖认为疫毒为外来淫热，为毒证为火，“瘟即曰毒，其为火也明矣”，即为火邪，分为君、为相二类，内阴外阳，火为之病，其害甚大，“土遇之而赤，金遇之而熔，木遇之而燃，水不胜火则涸”，并提出疫疹与火毒之重要关联，即“火者疹之根，疹者火之苗”，若欲使其苗(疹)得以外透，则需滋润其根(火)，即清解火毒以透疹。这个论断也很好地解释了为何疫疹经表散治法后不愈的原因。疫疹的火毒之邪经表散犹如火得风势，其火焰不仅不会息减反而愈加炽烈。

1.2 疫毒气运致病说

余霖在疫疹的临床诊断方面倡气运之法，在其《疫疹一得》专著中专辟一隅论述其治验，提及乾隆戊子年的疫疹流行案甚是惨绝，一人得病，传染一家，大小同病，万人一辙，均表现为先恶寒后发热，头痛如劈，腰如被杖，腹如搅肠，呕泄兼作。所有这般有作三阳证治者，有作两感证治者，还有作霍乱证治者，由此种种恶候蜂起，如此而死者不可计数。

表1示，余霖认为导致此病发生“总不外乎气运”，其在临证过程中始终秉承《黄帝内经》中运气理论的指导作用，主张“四时寒暄之序，加以六气司化之令，岁岁各异”，揣气候之理，恐学者难明，故开宗明义即总结“六十年客气旁通图”以遵前贤图诀，使世人更易参校以临证施治。

表1 60年客气旁通图析结合民病好发特点比较

2 深究疫疹之位——疫毒入胃/募原说

余霖认为时行疫疹之所以预后吉凶不一，有发热不超一日即透发而愈，有推迟四、五日仍然不得透发者，究其原因是疫毒是否入胃。胃为十二经之海，上下十二经皆宗于胃，胃能敷布十二经而荣养人身百骸，无所不及。疫疹易发之人，系其胃本不虚，偶染邪气，故不能入胃，犹如家园墙垣高大，门户紧闭，即使外有小人亦无从而入，余霖称此种情况为疫邪仅“达于募原”而未得入胃。而感染疫毒推迟四、五日仍不得透发者为疫毒已入达于胃，必敷布于十二经，戕害人体百骸。

3 详审疫疹之症——论症详备，驾简驭繁

余霖倾其数十年治疫经验，总结出详尽的疫疹临床见症52个，并详述其产生之理，可谓驾简驭繁，为后人诊断、研究疫疹以及临床治疫提供了难得的实例参校，现将其所述52个疫疹见症归纳总结如下。

4 慎查疫疹之形——松浮紧束，以决生死

余霖临床辨疹不囿于其大小及颜色，而据疹毒之松活易出，抑或毒深难拔来判断病情、治疗及预后情况，即一种疫疹之外形表现为松浮，洒于皮面，或红色，红如硃点纸；或黑色，黑如墨涂肤；或紫或赤，此种表现的疫疹为毒之外现，治疗及预后均较好。另一种疫疹一出则紧束有根，如从肉里钻出，形小如粟，其色青紫，宛如浮萍之背，多发于胸背部，此种疫疹为胃热至极之色，治疗需谨慎，预后较差。正所谓“神明于松浮紧束之间，决生死于临证之顷”，可见余霖于疫疹临证体悟之深，启后世辨治疫疹贡献之著。

5 细辨疫疹之色——红之次第，血热分级

余霖临证辨疫疹之色分为六色，即红活、淡红、深红、艳红、紫赤、红白砂。疹色红活，认为红为血之本色，血行畅达则疹见红活，说明血荣润泽，此种疹色为疹之佳象。疹色淡红，意谓有美有疵，若淡红而润尚为佳色，若淡红而不荣或呈娇艳、干滞，则为血热甚者。疹色深红者较淡红稍重，也是血热之象。疹色艳红如胭脂为血热极之象，病情比深红更重。疹色紫赤似鸡冠花而更艳者，火毒之邪比艳红者更盛。疹色或红或白、细碎如粟米者，红者谓之红砂，白者谓之白砂，此乃疹后疫毒透尽之最佳表现，愈后脱皮。

6 考参疫疹之脉——疫疹数脉，毒重症险

对于疫疹的脉象，余霖强调疫疹之脉皆有数象，即浮大而数、沉细而数、不浮不沉而数、按之若隐若现。余霖认为脉浮大而数者，表明其毒邪表浅发扬，治疗较易，只需凉散表热即可；若脉沉细而数，表明毒邪已深，治疗需大剂量清解之剂；至于脉若隐若现或伏而不出者，表明其疫毒之邪更重更深，其症更险。余霖认为导致疫疹发病的四时不正之疠气为无形之毒，患者素体胃虚者易感而受之，外在病形表现颇似大实之状，而其脉象为细数无力，及至患者气血稍能抵御邪气则脉转至沉伏。

表2 疫疹常见症总结比较

7 谨防疫之误诊

7.1 误诊伤寒危性命

为何余霖愚时刻强调医生临证切勿误将疫病诊作伤寒，实则因其本人于临床亲睹凡此误将疫症治作伤寒者害人无数，如患者表现头痛、发热、恶寒，不可一概认为是伤寒表证而强发其汗，强发则易伤其阳，发表后疫邪不散，继之用下法会进一步亏耗阴津。从脉言说提出“疫疹之脉不宜表下”，疫毒侵袭七、八日者为多，殊不知伤寒五、六日若不解，医者一般再用下法，但其前提是患者的脉象有力者方适宜。而疫症病因为四时不正之疠气，疠气乃无形之毒，感染疠气者均属胃虚者，此类患者外表病形颇似大实，而其脉象细数无力。由此，若以无形之疠气而抵挡硝、黄之猛烈，邪毒焉有不乘虚而入之理？医者不明二者的区别而误诊进而误治，遂引邪入内，阳极似阴而成阴证，随后又妄投参桂后果不堪设想，甚至会出现遍身青紫、鼻口流血之症。可见医者应时刻明确伤寒与疫病之鉴别。如表3示，如若不然，临证误将疫病辨为伤寒，“认症既讹，故立言也谬”，既然诊断辨证有误，疫病当以伤寒治而发表攻里，终致不救。

表3 余霖总结伤寒与疫病诊断鉴别比较

7.2 误诊疮症起变症

余霖在疫病临床中发现“疫毒发疮”易被误诊为普通的“疮症”，其贻害不言而喻，且“疫毒发疮”与“疮症”均常发于头面部或四肢，外形类似，如何鉴别疮是否与疫有关，余霖总结可以从脉及症两方面鉴别。疮症之脉洪大而数，疫则沉细而数；疮症先热后寒，疫则先寒后热；疮症头或不痛，疫则头痛如劈，沉不能举。证候方面，“疫毒发疮”典型的表现有目红、面赤而青惨，有忽汗忽燥者，有昏聩如迷者，有身热肢冷者，有腹痛不已者，有大吐干呕者，有大泄如注者，有谵语不止者，有妄闻妄见者，有大渴思水者，有烦躁如狂者，有忽喊忽叫者，有若惊若惕者，诸如此类神情表现多端。掌握二者临证鉴别，避免误诊，余霖可谓功誉千秋。

8 疫疹正治以寒

余霖结合运气理论参悟疫疹多为胃受外来之热毒邪侵，即前文所述“瘟毒火邪致疫说”，因毒火盘踞于内，煎熬体内津液，火性炎上，热气上腾，犹如蒸笼下烧以火，蒸气于上，故患者有头汗独多、头痛倾侧、鼻衄涌泉等症状，惟有以寒胜热、以水克火之清热解毒法方能奏效。

余霖据疫疹发病天地运气之理，结合疫疹临证特点创清瘟败毒饮，此方对临床疫疹治疗的影响巨大，其用十二经泄热之药治疫经验在临床颇为效验，被后世所推崇研习。余霖认为，斑疹之因虽主要为胃中毒火内熏，但亦有十二经之火相助，故方中重用生石膏“先捣其窝巢之害”，即先用大剂石膏清胃腑之毒热，凉血滋阴，胃热以降，十二经之热随即而消，正所谓“非石膏不足以取效”。方中佐以黄连、犀角、黄芩泄上焦心肺之火；丹皮、栀子、赤芍泄肝经之火；连翘、玄参以解体内浮游之火；生地、知母泄体内亢盛之火，以抑阳扶阴而救体内欲竭之水；方中桔梗、竹叶载诸药上行，使方中诸药浮载，药效施于无形之中，随高下而退胸膈及十二经之热，使药甘草和胃气。

余霖在精研《黄帝内经》、仲景之学的基础上，清楚地认识到“疫与伤寒似同而异”，从疫疹的病因入手，结合疫疹之形、色、脉，尤其就临床与伤寒的误诊发微阐明要义。在疫病的诊断方面示人以规矩，使医者在疫疹的诊断学上有法可执，不致误诊而误人性命[2]。其在疫病诊断学方面的突出贡献，为防治近年来流行的埃博拉出血热、登革热、寨卡病毒病以及各类突发性传染性疾病有极宝贵的借鉴指导作用[3]，值得深入研究和继承。