术前1天美蓝染色在耳前瘘管摘除术中的临床应用

胡玉龙 黄勇刚 谢文敏 罗 炜 单 鑫 徐金铃

江西省高安市人民医院耳鼻喉科，江西高安 330800

先天性耳前瘘管是耳鼻喉科常见疾病之一，是一种常见的耳部先天畸形[1]，为常染色体显性遗传，为胚胎时期形成耳廓的第1、2 腮弓的6个小丘样结节融合不全或第1 腮沟封闭不全所致[2]。先天性耳前瘘管发病率高达1%以上，25%为双侧发病，大多数患者有家族史，男女发病率无异，瘘管口多位于耳轮脚前，深浅不一，多有分支，常深入耳廓软骨内，平时多无症状，无感染者可不予处理[3-4]。常因全身抵抗力低下，局部污染或局部挤压等原因继发感染，局部出现红肿热痛，常形成脓肿，且感染易反复发作，有时需要反复切开引流，而且很多都是从幼儿期开始发病，对儿童的身心健康影响很大，需要通过手术摘除瘘管治疗[5]。我科以前均在手术时于耳前瘘管口注入美蓝，再将染色的瘘管摘除，术中美蓝容易污染手术创面，易导致手术创面扩大，亦或瘘管分支有残留致感染复发需二次手术[6]。随着社会的不断进步和发展，患者对于微创手术的要求大大提高。如何在微创的前提下提高患者的手术成功率，是目前治疗耳前瘘管的难点，我科于2015年起设计改在术前1天用美蓝染色耳前瘘管后行耳前瘘管摘除术，术后创口小，面部瘢痕小，无残留复发病例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集高安市人民医院2015年1月～2019年6月收治的133例耳前瘘管患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组（67例）与对照组（66例）。观察组男37例，女30例；年龄5～59岁；平均（21.24±5.67）岁；单纯分泌型耳前瘘管27例，感染型耳前瘘管感染控制2 周后患者40例。对照组男34例，女32例；年龄3～56岁，平均（21.40±5.76）岁；单纯分泌型耳前瘘管25例，感染型耳前瘘管感染控制2 周后患者41例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①确诊为耳前瘘管；②非炎症期，耳前瘘管伴感染者在完全控制感染2 周后接受治疗；③患者及家属知情同意。排除标准：①不接受耳前瘘管摘除术治疗；②不接受美蓝染色；③不按时复查、复诊。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

麻醉方法：对于手术能配合的患者采用局部浸润麻醉，不能配合的患儿均采用插管全身麻醉。手术方法：术前1天耳部备皮，观察组患者术前1天用冲洗针头沿瘘管口注入美蓝染色作标记。让美蓝充分注入瘘管口及其各分支。待第2 天手术时美蓝已干燥，术中不会污染周边正常组织结构。对照组术时采用美蓝染色。常规碘伏消毒术区，2%利多卡因+1 滴肾上腺素于瘘管口周边行局部浸润麻醉（全麻下患者也同样加局部浸润麻醉）。沿瘘管口周围作梭形切口，切开皮肤及皮下组织，利用术前美蓝标记，沿染色的瘘管用小剪刀钝性分离周边组织，分离并摘除整个瘘管及其全部分支，末端侵入软骨者需切除部分软骨。术腔用双氧水及盐水冲洗，然后缝合皮下组织及皮肤。术后加压包扎2 天，使用β-内酰胺类抗生素3～5 天，术后2 天去除加压包扎纱布，换药，术后1 周拆线。

1.3 观察指标及评价标准

观察比较两组术后随访6个月的切口愈合、复发情况、并发症发生情况及满意度。其中，并发症包括瘢痕与感染；满意度评价中，以本院自制患者满意度评价表（Cronbach′s α 为0.9）进行患者自评，疗效满意包括术后无瘘管残留复发，无明显并发症，术后创口小，无耳前瘢痕，其他情况评价为不满意。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者切口愈合、复发情况的比较

观察组患者术后切口愈合率高于对照组，复发率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组术后切口愈合、复发情况的比较[n（%）]

2.2 两组患者并发症发生情况的比较

观察组术后较大耳前瘢痕2例，无感染案例，并发症总发生率为2.98%；对照组术后创口较大瘢痕9例，感染2例，并发症总发生率为16.67%；观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.591，P＜0.05）。

2.3 两组患者满意度的比较

观察组患者满意度为97.01%（65/67），对照组患者满意度为83.33%（55/66）。观察组患者满意度高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.591，P＜0.05）。

3 讨论

瘘管口大多处于患者耳轮脚前上方，少数可开口于耳轮升支的后上边缘、耳轮脚、耳甲及耳屏等处，瘘管为一狭窄盲管，管腔狭小，深浅、长短不一，常有分支[7-8]。窦道位于颞肌筋膜浅层以及腮腺和面神经的外上方，通常与耳廓软骨膜相连接[9]。管壁为复层鳞状上皮，皮下结缔组织中有毛囊、汗腺及皮脂腺，管腔内常有脱落的上皮、细菌等混合而成之鳞屑或豆腐渣样物，有臭味。管腔可膨大成囊状，感染时有脓液潴留，形成脓肿，管周有炎性浸润[10]。脓肿切开引流不能达到治愈目的，因瘘管深长且有分支，管腔上皮也不断产生分泌物，不易引流干净。手术摘除是唯一的治愈方法[11]。由于耳前瘘管开口多位于耳轮脚前，另一端为盲管，所以在手术摘除时，需要较准确的形成对耳前瘘管的全部摘除[12]。但由于耳前瘘管常伴感染，有炎症分泌物产生，呈现明显局部红肿、化脓症状，因此在手术操作上较为不易。传统的手术摘除治疗中，以控制耳前瘘管炎症为前提，在治疗前需提前控制感染，消除局部红肿与化脓，后进行手术治疗[13]。这种情况下易造成瘢痕，且可能引发化脓性耳廓软骨膜炎产生。当前在耳前瘘管的手术治疗中，多以微创手术为主，以显微镜作为手术治疗辅助工具，不仅能够较清晰的确定耳前瘘管位置、长度及周围相关囊肿，远端分支，且手术摘除治疗过程中形成的创口较小，有利于患者术后恢复，减少瘢痕。在显微镜下进行耳前瘘管摘除，不易残留囊皮，对远端分支瘘管也能够较好清除[14-15]。这种显微镜下的微创手术得到了较高的认可。

随着社会的不断进步和发展，患者对于微创手术的要求大大提高，需要不断提高手术治疗的疗效，减少手术摘除耳前瘘管对患者形成的创伤。因此在手术治疗中，以更加清晰的解剖结构充分了解耳前瘘管及周围组织形态是较为重要的环节[3]。染色标记在这种需求下显得更为重要，一般在耳前瘘管手术摘除治疗中，以美蓝染色液进行染色标记，能够对瘘管及各分支进行充分染色，从而清晰体现解剖结构，在手术治疗中更加具有针对性[16]。过去在美蓝染色标记的应用中，多以术中染色为主，在手术治疗时进行染色，后根据染色标记展开瘘管摘除术。但这种染色标记方法有较为明显的不足，术后进行染色造成手术创面污染，难以较好地分辨瘘管、远端分支及其他周围组织结构，因此手术过程中创面较大，且可能存在瘘管分支残留，未完全摘除，引发患者术后感染或复发，还需要进行二次手术，不仅给患者造成再次手术创伤，也不利于患者术后恢复[17]。因此本研究提出术前1天进行瘘管及分支染色的措施，以术前1天用美蓝标记，美蓝可以充分染色瘘管及其各分支，待第2 天手术时美蓝已干燥，术中不会污染周边正常组织。这样既能够形成较为清晰的解剖面，也能够缩小手术创面，达到完全摘除效果。一般认为在非炎症期手术较好，可以更好地保留正常皮肤，减少复发率[18]。因此，对感染患者需完全控制感染后2 周再择期手术治疗，此时炎症已控制，手术治疗过程中有较清楚的解剖结构，术中出血较少，便于将美蓝染色的瘘管及其分支分离，能够达到完全清除病灶的目的，同时因组织损伤小，伤口愈合好，手术后面部瘢痕小，复发率低，大大提高了患者的满意度。本研究结论中指出，术前1天美蓝染色的患者在手术后皆无瘘管复发感染情况，且均一期愈合，而术时进行美蓝染色的患者在术后有6例瘘管残留复发情况，复发率为9.09%，复发患者需进行二次手术方愈合。这说明术前1天给予美蓝染色更有利于手术顺利进行，也能够有效降低术后复发率。同时，比较两组患者对手术满意度情况，术前1天美蓝染色患者满意度较较术时美蓝染色组患者满意度高，这也说明在耳前瘘管摘除术中，以术前1天美蓝染色，更有利于提高手术效果，提高患者满意度。此改进术式能在现有的手术器械下进行，无需特殊器械，可在基层医院推广，具有良好的经济效益及社会效益[8]。

综上，术前1天美蓝染色在耳前瘘管摘除术中的应用具有较好作用，能够提高解剖结果清晰度，减小手术创口，提高病灶完全清除率，降低术后复发率，提高患者满意度，临床应用价值显著。