中医辨证治疗阳痿研究进展

马紫阳 ,任飞强 ,杨雪梅 ,李 浩 ,常德贵,张培海

(1.成都中医药大学,四川 成都 610075；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075)

阳痿又称勃起功能障碍(Erectile dysfunction，ED)，是指男性不能持续获得和维持足够的阴茎勃起以完成满意的性生活[1-3]。作为影响男性性功能的常见疾病，其发病率一直不容忽视，国内一项Meta分析得到的结论为40～49岁男ED的发病率40.48%[4]。Kwangsung等[5]对亚洲地区男性ED发病率研究报告，通过2000年1月至2010年9月在Medline和PubMed获得相关文献总结，其结论为亚洲的ED患病率范围较广，总体患病率为2%～88%。而我国学者分析认为ED总体患病率为2%～81.8%[6-7]。对ED的治疗，西医药物治疗目前以5型磷酸二酯酶抑制剂(Phosphodiesterase type 5 inhibitor，PDE5i)抑制剂为一线疗法[8]，治疗药物的选择相对单一。中医治疗ED具有较长历史沿革和丰富的经典方药，能较为个体化的帮助到ED患者，我们浏览了古今中医各家关于ED认识和治疗经验，现将ED的中药方剂治疗进展阐述如下。

1 阳痿病名的历史沿革

“阳痿”在先秦时代，多称为“不起”，此时的“不起”是对阴茎勃起障碍的外在表象的描述[9-10]；在晋、隋、唐期间，称其为“阴萎”或“阴痿”，认为阳痿的病理机制是阴器痿软不用，是对阳痿病理机制的阐述[11-12]；从宋代开始，不仅有了“阳道不兴”与“阳事不举”等描述阴茎勃起功能障碍的称谓，且《扁鹊心书》一书开始提到了“阳萎”一词，再到《慎斋遗书·阳痿》首次以“阳痿”命名。从最初的“不起”到“阳痿”的最终定论，体现了古人对阳痿一病的认识愈发深刻，更体现了古人从表象逐步深入本质的求真过程。因此，才有了中医对阳痿的诸多论述与丰富的中药方剂。

2 阳痿的病因病机

2.1 阳痿的病因 任何疾病的病因不外乎外因、内因与不内外因，阳痿的病因也逃离不了这些因素。先秦、秦汉时期认为阳痿的病因主要为外感六淫、情志内伤、房事、外伤、脏腑病变及年龄因素，晋隋唐时期则增加了药物食物、他病、久虚等因素，明清时期又在上述病因基础上增加了痰湿、瘀血、体质等因素，现代社会下阳痿的病因仍在上述病因的范畴内。在各位医家逐渐深化的认识上，阳痿的病因可归纳为六淫、情志、生活习惯、体质因素及其他方面。

2.2 阳痿的病机 阳痿的病机与五脏的功能密切相关，且主要责之于肝肾。《灵枢·经脉》中言：“足厥阴之脉起于大指丛毛之际……过阴器；足厥阴之别，……结于茎”；《证治概要》：“亦可使肝经气血失荣而致阴茎萎缩……此阳痿发于肝者”；“因事体未遂，抑郁忧闷，遂致阳事不振，举而不刚”，见于《辨证录》；分别从肝经的循行解剖位置，肝藏血与肝主疏泄生理功能的角度分析了阳痿的病机与肝的关系。《内经》：“凡男子阳痿不起，多由命名火衰，精气清冷，……，火衰者十居七八”，《诸病源候论》：“肾开窍于阴，若劳伤于肾，……故萎弱也……，故阳不起”，《明医杂著·续医论》曰：“肾经郁火而有阳痿”的记载，阐明了肾阴肾阳的虚衰也是阳痿的病机。《类证治裁》曰：“伤思虑者心脾郁结，阳事不举”；《本草纲目·百病主治药·痿》：“阴痿，有虚者，属肺肾”，则说明了阳痿的病机也包括心肺脾功能的障碍。

3 中药方剂治疗阳痿

从上述阳痿的病因病机可以归纳：外邪侵袭，脏腑虚损(心、肝、脾、肾)，内生之邪(痰湿、湿热、血瘀)等。其治法不离祛外感之邪、补益脏腑、化内生之邪，其选方选药亦由此而来。

3.1 中药单味药治疗阳痿 《神农本草经》中明确提到可以用于治疗阳痿的药物约20种，且这些药物至今仍是泌尿男科医师治疗阳痿的临床常用药。周丽等[13]运用统计学方法，通过对《中医方剂大辞典》中治疗阳痿的方药进行分析，得出了中医古籍治疗阳痿方药主要以补益肝肾活血为主，数据显示出现频次较高的包括：肉苁蓉、熟地黄、菟丝子、熟地黄、巴戟天等药物。肉苁蓉在《神农本草经》有记载：“味甘微温……除茎中寒热痛……强阴”，在阳痿的治疗上具有温阳补肾的作用。同时现代药理研究证实，肉苁蓉具有调节改善阴茎勃起与性激素表达的作用[14-15]。钟倩莉[16]通过将肉苁蓉的提取物给予去势手术大鼠，发现肉苁蓉的提取物不仅可以缩短阴茎勃起潜伏期和延长阴茎勃起的持续时间，也能够调节血清中黄体生成素的浓度。菟丝子在《本草别录》中的功效记载为“主茎中寒”，对肝肾不足型阳痿具有补益的作用。研究发现菟丝子能增加血清中睾酮的浓度，具有显著的滋补肾阳的功能[17-18]。巴戟天在《本草正义》中概述为：“味辛，气湿，专入肾经……起阳痿，强筋骨，益精”，主治肾虚阳痿。王凤娟等[19]发现巴戟天提取物可以改善雄性大鼠的性能力，同时具有提高血清睾丸激素水平的功效。

刘擎等[20]通过分析《神农本草经》当中明确阐述对阳痿具有治疗作用的中药，提出了临床治疗阳痿一病时常常不易被关注的5种中药：桑螵蛸、天麻、石斛、葛根、五味子。桑螵蛸因其收敛固缩的功能，临床常用于治疗男性性功能障碍的早泄，但该药可入肝肾二经，可用于阳痿肝肾亏虚证。国内外均有研究报道桑螵蛸的提取物能介导NO-cGMP-PKG信号通路，而这一信号通路与阴茎平滑肌的舒张密切相关[21-22]。天麻的主要功效为平肝息风，《药品化义》提到:“天麻，气性和缓……用此以缓肝气”，肝气舒泄失常是阳痿的主要病机之一，天麻通过调理肝气可间接的改善阴茎的勃起功能。现代药理认为天麻具有镇静的作用，而阳痿患者多伴有不同程度紧张焦虑[23-24]。石斛在《药性论》中提到“健阳”的作用，主要用于阴不足型的阳痿；现代药理学研究发现石斛可以改善阴茎局部的血流灌注情况。葛根归于脾胃二经，《素问·厥论》 云：“前阴者，宗筋之所聚，太阴阳明之所合也”，《临证指南医案》又有“阳明虚，则宗筋纵。”的说法，葛根具有补充脾胃之津的功效，故而能治疗阳痿。现代研究认为葛根的降压、调脂等改善血管内皮的功能可作用于阴茎的血流循环。五味子与桑螵蛸临床均多因二者收敛止遗的功效用于早泄治疗，五味子兼有调心安神的功效。故五味子可从心得角度治疗阳痿。《本草从新》言：“滋肾水……，为壮水之主药”熟地黄补肾阴，且阴中有阳，多用于肾阴虚型阳痿。现代的药理发现熟地黄提取物在血液循环方面具有促进作用。分析中药单味药治疗阳痿的规律我们可以发现，出现频率多的中药多归经于肝肾，亦离不开心脾二脏。

3.2 组方药治疗阳痿 张景岳对阳痿的治疗作出了巨大贡献，提出了右归丸、赞育丹等可治疗肾阳不足证阳痿；左归丸、全鹿丸等可治阳痿肾阴不足证；七福饮、归脾汤等主治心脾两虚者；虎潜丸、大补阴丸主治阴虚湿热证，为后世医家治疗阳痿提供了行之有效的方法。王勇[25]主张从肝的角度探索阳痿的分类和治疗方药，认为本病可分肝气郁结、肝郁偏热、肝郁偏寒、肝郁血虚、肝郁伴肾阳虚等 5 个证型，5 个证型可选达郁汤、柴胡胜湿汤、张走马玉霜丸、夺天造化丸、沉香如意丸等方剂对应治疗。 刘燕池教授认为正气虚衰是阳痿的内源性因素，正气虚衰，不能抵御外邪，外邪趁机侵入人体内[26]。虽然外邪是阳痿发病的重要条件，但其正气虚弱才是本病的本质。同时气虚则血不利，气虚最终必然导致血虚，气血虚，则宗筋无以作强，宗筋失驰，故阴茎勃起功能下降。刘教授治疗阳痿注重补肾的同时，兼补益心脾，常用的药物有肉苁蓉、黄精、女贞子、当归、熟地、川芎等。李曰庆教授认为阳痿的病机虚实错杂，以肝郁是本病之实[27]。男性精神长期由于工作、家庭、朋友等各方面因素的影响而处于相对焦虑和紧张的状态；长时间的心情不舒导致肝气郁结，肝气郁结又能引起肝疏泄功能的失用，从而导致全身气血的运行受阻，则发阳痿病。崔教授提出了阳痿的治疗应以补肾为本，同时注重活血疏肝和健脾祛湿[28]。补肾以滋补肝肾为手段，选择的常用药物有熟地黄、覆盆子、桑椹、菟丝子等；活血疏肝以柴胡、蒺藜、当归、香附等；辅以党参、黄芪、白术、茯苓等健脾益气除湿药。崔教授尤其喜爱用虫类药，认为虫类药物的走窜之力迅猛，能破血行气直达宗筋，对阳痿的效果较佳，常用僵蚕、九香虫、蜈蚣之类药物。徐福松教授认为阳痿与心肝脾肾皆有关系[29]。除了补益心脾、疏肝解郁、清热除湿等治法，尤其重视补肾阴；徐教授认为肾中之精是人体的根本，肾精能够滋养全身各个器官；当肾精不足时，不能将肾精送往全身起滋润的作用，而当宗筋失与润养则发阳痿；徐教授对此自创“二地鳖甲煎”用于滋补肾阴。张培海等[30]认为阳痿的治法当宜疏肝养血，通过对肝郁血虚型小鼠进行实验观察，得出了疏肝活血的治法能改善肝郁血虚小鼠阴茎的蛋白变化，用现代的方法阐述阳痿“肝藏”的理论，为中医治疗阳痿提供了可视化的数据。常德贵等[31]基于中医“肝藏血、主疏泄”藏象理论，通过对功能性阳痿的大鼠阴茎海绵体内皮细胞型一氧化氮合成酶mRNA、缝隙连接蛋白mRNA表达的探索得出了疏肝理气活血和疏肝理气方药能够提高细胞型一氧化氮合成酶、缝隙连接蛋白活性。秦国政[32]认为阳痿病理变化为“肝郁、肾虚、血瘀”，此三者紧密联系，肝郁为主要特点，肾虚为本病的本质，病理产物是血瘀。故治疗当从补肾疏肝活血着手，选用四逆散合桃红四物汤配伍补肾的药物，同时秦教授酌用虫类药物增强活血之效。

4 小 结

中医对阳痿的认识有着悠久的历史，本病的病因病机也在历代医家的论述中逐步完善。《神农本草经》中治疗阳痿的药物大多以补肾助阳，兼有滋补肾阴为主，而随着对本病认识的逐渐深入，现代医家大多认为肝郁是当今环境下阳痿的主要病理病机[33-35]。从治疗阳痿发展的角度我们可以发现，阳痿的病机从以“肾虚”为主慢慢变为以“肝郁”为主要。出现这一转变的原因则是由于男性社会角色的定位在古代与现代截然不同，与古代男性相比，现代社会的男性有着更多的社会生活压力。因此，临床治疗阳痿便可以从“肾虚”和“肝郁”的角度着手，以肾虚为本，以肝郁为标，标本兼治，酌情判断补肾药和疏肝药的轻重后组方，提高临床疗效。同时中医治病是从整体着手，本病的病机与心脾亦密切相关，且方药的选择除了补肾疏肝药外，仍有养心、补脾、活血、通络等药物的配伍。