基于经筋理论探讨股骨头坏死的治疗思路

王均玉

(中国中医科学院望京医院，北京 100102)

股骨头坏死是骨伤科常见的难治性髋部疾病，指由于多种因素破坏了股骨头的供血，进而导致股骨头缺血、变性、坏死，出现髋关节疼痛、功能障碍。作为骨伤科的常见病，无论是传统中医药的保守治疗，还是现代医学的各种保头手术，以及中西医结合治疗，都在改善股骨头骨质、延缓或控制股骨头塌陷方面取得了显著的临床疗效[1]。然而临床发现，诸多经治疗后虽然股骨头形态已经达到影像学稳定的患者，因髋关节周围软组织的病变未能得到及时有效的治疗，疼痛和关节功能障碍持续存在，而难以恢复正常的生活和工作状态[2]。近年来, 越来越多的相关研究[3-5]明确了髋周软组织病变在股骨头坏死病变机制中的重要作用，而中医学的“经筋”与髋周软组织病变有着密切的关系, 共同参与了股骨头坏死病理改变的全过程。本研究从中医学“经筋理论”出发, 结合现代医学和生物力学对股骨头坏死髋周软组织病变，进行初步探析, 以期为股骨头坏死的治疗提供新的思路和依据。

1 经筋理论的起源及与关节的关系

1.1 经筋理论的起源 经筋理论起源于“点”，其发生发展源于古代医家对人体疼痛“点”的规律性总结。古人注意到过度劳作会出现外周筋肉的疼痛，且多体现在疼痛“点”上，古人注意、总结并设法解释的最初缘由，也是古医家最早、最直观、最深刻的认识。对这些疼痛点或刺或灸或熨或引，逐渐形成医学治痛经验并传承[6]。经过长期的不断观察和积累，古医家发现了疼痛分布从点到短线，再到长线的规律，并对长线分布规律进行了系统的总结和命名，奠定了经筋理论形成的基础。由此可见，经筋理论起源于古代医家对人体外周筋肉“疼痛性”疾病的治疗，亦说明经筋理论可用于指导临床对股骨头坏死髋周软组织“疼痛”的治疗。

1.2 经筋与关节的关系 “经筋”的名称最早见于《灵枢·经筋》，其阐述了人体十二经筋的循行和分布规律、各经筋病症的特点以及治法，并指出十二经筋是人体十二经脉之气结聚散络于筋肉、骨骼以及关节的完整结构，是从属于人体十二经脉的筋肉系统。《说文解字》阐释“筋，肉之力也；腱，筋之本，附着于骨。”此处“筋”是肌肉、韧带等软组织的总称，“骨”指骨骼和关节。骨筋相连、筋骨相络，筋骨平衡则机体的正常功能才得以发挥。《灵枢·经脉》言“骨为干，筋为刚”，认为经筋是维持关节正常运动功能的基础，是人体生物力学的传导通路、运动系统的重要组成部分，时刻维持着力在关节传输中的平衡状态，是中医学认为经筋的主要作用[7]。《素问·痿论》曰：“主束骨而利机关”。因此，经筋与人体关节的运动功能密不可分，随着股骨头坏死病情的发展，髋周经筋病变导致其“束骨”与“利机关”的作用失常，进而影响髋关节的运动功能，出现髋关节功能障碍、活动受限。这一认识确定了髋周病变的经筋为股骨头坏死保髋治疗的对象之一，对指导临床如何改善股骨头坏死患者髋关节的功能具有重要意义。

2 足六经筋与髋关节的生理病理关系

十二经筋是十二经脉之气濡养骨节筋肉之体系。足六经筋分别从内、外、前、后分布在“髀枢”之周，构成了“机关之室”。髋关节为筋肉结聚最为丰富的关节，其周围由大量的肌肉、肌腱、韧带、筋膜组成，而这些组织结构均属于中医学“经筋”的范畴。经筋理论认为，足六经筋皆起之于足，足三阴经从足走腹，足三阳经从足走面，其走行均经过“髀枢”，而终于头身。足三阴、足少阳、足阳明、足太阳经筋分别循行于髋关节的内侧、外侧、前侧、后侧。根据髋关节解剖结构及经筋循行的关系，腹股沟处为足厥阴肝经，足太阴脾经，足阳明胃经筋的循行部位；股直肌、股外侧肌、缝匠肌为足阳明胃经筋的循行部位；阔筋膜张肌、缝匠肌、臀中肌、髂胫束、髂嵴上筋膜、梨状肌为足少阳胆经循行部位；臀上皮神经区、臀大肌、梨状肌、臀中肌、股二头肌为足太阳膀胱经循行部位；长收肌、大收肌为足厥阴肝经及足太阴脾经循行部位。循行经过髋周的足六经筋“结聚”于髋关节，共同维持着髋关节正常的生理功能。

足六经筋在髋部的病变主要体现在两个层面：经筋自身病变、经筋与骨关系失衡。第一个层面是经筋自身的病变，体现在经筋“以柔为顺”的生理特点与经筋在髋周病变产生的病理产物之间的力学平衡失调上。《灵枢·经筋》：“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收……阳急则反折，阴急则俯不伸”，在外感、内伤等因素的作用下，经筋自身发生病变，致使经筋的生物力学特性发生相应的改变。第二个层面是经筋与骨的关系，如《内经》记载“诸筋者，皆属于节”，经筋结聚于髋关节周围，骨组织的营养依赖经脉运行之气血，经筋生理功能正常与否直接影响着髋周经脉气血运行，进而影响骨组织的营养代谢。

所以，足六经筋包绕髋部，与髋关节的运动功能密不可分，其循行过程中产生的病理改变与髋部的病痛尤为密切，属于中医学“经筋病”的范畴。这一认识更可以说明股骨头坏死髋周经筋病变是导致患者出现髋关节疼痛、功能障碍的重要因素，也进一步确定髋周经筋是股骨头坏死保髋治疗的重要对象，明确了经筋理论是股骨头坏死治疗的指导思想和理论依据。

3 股骨头坏死“骨损而伤筋”的病理机制

股骨头坏死的基本定义是指由于各种因素导致股骨头内发生缺血，致使骨细胞、骨髓造血细胞、脂肪细胞等组织发生坏死的病理过程[8]。仅从其定义看，股骨头坏死的病位在“股骨头”。然而，基于足六经筋与髋关节的生理病理关系，股骨头内骨组织发生坏死的同时，在多种因素的共同作用下，髋关节周围的经筋亦出现病变。髋周经筋病变的两种主要表现形式为“筋急”和“筋纵”[9]。

3.1 股骨头坏死“筋急”的产生机制 股骨头坏死的早期或中期，髋关节的病变过程涉及气滞血瘀、痰瘀阻络和经脉痹阻[10]，髋关节局部气血经脉不通、痰瘀互结，在多种致病因素的作用下，髋关节周围组织出现肌筋膜炎症，关节囊挛缩，髋周肌肉紧张，韧带肌腱挛缩、粘连、起止点炎症，关节内压力增高等病变，导致髋关节周围足六经筋所过之处筋肉的牵掣、痉挛、拘急、转筋、疼痛、强直等症状，即所谓“筋急”[3-5]。由此导致髋关节的疼痛和功能受限，“筋急”引起的疼痛多表现为胀痛、刺痛、酸痛、重痛等特点。

3.2 股骨头坏死“筋纵”的产生机制 在股骨头坏死的中后期或后期，一方面，因股骨头坏死其病程漫长，结筋病灶点紧张挛缩的软组织对血管、神经产生卡压，使经筋无法发挥濡养骨节筋肉的功能，日久导致髋关节周围组织的血液、能量、氧、营养物质难以在损害部位实行物质代谢及转化，因此组织的新陈代谢处于停滞状态，气血不畅、经脉失养、筋肉痿软。另一方面，患者由于髋关节长期疼痛，而不得不减少活动、扶拐、坐轮椅、甚至长期卧床。《素问·宣明五气》曰：“久坐伤肉、久卧伤气”，导致髋部肌肉的废用性萎缩，肌力下降，关节稳定性变差，柔韧性不足，患者平衡性变差，出现运动和感觉障碍。这两方面共同导致了髋关节周围经筋所过之处肢体的弛缓、痿软无力、肢体偏废不用、麻木等诸多不适症状，即所谓“筋纵”。

总之，无论是“筋纵”还是“筋急”，都是股骨头坏死出现“骨损而伤筋”的两种表现形式，导致髋关节呈现“筋骨失衡”的病理状态，使髋部疼痛与功能障碍症状进一步加重。“骨损而伤筋”是股骨头坏死出现疼痛及功能受限的关键环节。因此，股骨头坏死的治疗，应当从“整体观”出发，重视“筋骨并重”原则，在“保头”的基础上，更应着眼于“保髋”，针对髋关节周围病变的经筋进行治疗。

4 股骨头坏死髋部“筋骨失衡”的治疗思路

股骨头坏死病程漫长，病情呈渐进性、反复性发展，股骨头内的骨组织病变与髋周软组织病变同时存在。基于股骨头坏死“骨损而伤筋”的病理机制，其治疗应当针对“结筋病灶点”，以“解结”法消除髋周足六经筋的“筋急”和“筋纵”，以恢复经筋的正常生理功能为治疗目的。

4.1 以“循筋触诊”为确定经筋病位的方法 中医强调“治病必求于本”。《灵枢·刺节真邪》云：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经之上”。 此处的“横络”就是引起气血痹阻的器质性病变[11]，导致髋关节周围结筋点逐渐形成黏连、结节、条索等病理性痛性病灶，而这些部位也是股骨头坏死临床最容易出现触诊疼痛的位置，即“结筋病灶点”[6]。因此，经筋理论在股骨头坏死的治疗中采取了触诊的方法，循足六经筋依次按压触摸以确定髋周的痛性“结筋病灶点”。基于“横络”理论的经筋疗法，其辨证与施治均重视触诊的作用，强调“查筋依结”来作为诊断方法[12]，并以“结筋病灶点”为施行治疗的对象，故确定“结筋病灶点”对于髋周经筋病的治疗具有至关重要的意义。可以说对髋关节周围足六经筋的循经触诊，不但是诊断病性、确定病位的重要手段，也是明确疾病治疗操作部位的方法。

4.2 以“从筋论治”为治疗原则 髋关节是人体筋肉系统结聚最丰富和集中的部位，经筋疗法主要治疗疾病的病位也多出现在软组织关系复杂的部位[13]。足六经筋循行于髋关节周围，共同维持着髋关节正常的运动功能。股骨头坏死除股骨头内骨组织的病变外，髋关节周围组织极易形成具有痛性特点的“结筋病灶点”，出现髋周筋肉的痉挛、牵掣、拘急、转筋、疼痛、僵硬、强直，以及筋肉的弛缓、痿软无力、肢体偏废、麻木不用等[14]，张景岳在《类经》中指出“以痛为腧，即其痛处是也”，《内经》亦强调“病在筋调之筋”“在筋守筋”，成为治疗经筋病变最基本的指导原则。因此，股骨头坏死髋周病变的经筋是股骨头坏死保髋治疗的重要对象，基于经筋理论的股骨头坏死保髋治疗依照“从筋论治”的原则，重视对髋周病变经筋的治疗。

4.3 以“筋骨平衡”为治疗目的 髋关节是下肢最大的负重的关节，关节周围有大量的肌肉、肌腱、韧带等软组织共同维持其稳定性。筋骨平衡是髋关节动静力学平衡的基础，生物力学平衡得以实现的条件。髋关节的稳定性由内源性静力平衡系统与外源性动力平衡系统共同维持，两者互相协调，互根互用。内源性静力平衡系统包括髋臼、股骨头等骨结构，而外源性动力平衡系统则是由髋关节周围肌肉、肌腱、韧带等软组织结构共同构成。《素问·生气通天论》云:“骨正筋柔，气血以流”“筋”与“骨”是一个动态与静态平衡的整体，两者在正常状态下处在“骨正筋柔”和“筋柔骨正”的平衡状态，髋关节的稳定和正常的运动功能才得以实现。股骨头坏死在经有效的“保头”治疗过程中，内源性静力平衡得以逐渐实现，此时针对髋周软组织，以实现外源性动力平衡为目的的治疗显得尤为重要，经筋疗法通过对病变经筋的治疗，最终达到“筋骨平衡”的治疗目的。

4.4 以“解结”为治疗方法 股骨头坏死髋关节周围足六经筋出现“横络”卡压，形成结筋病灶点，使髋周经脉不能正常运行气血。结筋病灶点内紧张、粘连、挛缩的软组织对血管和神经的卡压导致髋关节出现运动和感觉障碍，形成肢体的拘挛、疼痛，或者痿软无力、麻木不用等种种不适症状[15]。《灵枢·刺节真邪》针对此“深邪远痹”的治疗，提出了“破而散之”“视而泻之”治法，也就是说针对髋关节周围形成的结筋病灶点，要以“通”为主要目的，采用“解结”的方法进行治疗。“解结法”是针灸理论体系中的重要治则之一，其治疗目的是松解结筋病灶点挛缩、粘连的病变组织，解除病变经筋上的条索、结络形成的压迫[16]。故治疗时取足六经筋在髋周出现的结筋病灶点，采用“解结”之法挑拨“横络”，解除卡压，而后经脉通调，气血得行，疼痛可宁[17]，为股骨头坏死筋骨平衡的恢复创造条件。

“解结”法是股骨头坏死髋周经筋病变的基本治法。传统的“解结”法包括中医学之经筋针刺、经筋灸法、经筋推拿、经筋点按、经筋刮痧、刺络疗法等。经筋针刺有别于普通针刺经穴“气至病所”的治疗目的，经筋针刺的治疗更侧重于“针至病所”，采用“解结”法直接对结筋病灶点进行松解。经筋针刺法具有舒筋通络，活血行气止痛，调节脏腑之功能[18]。经筋推拿、经筋点按、经筋刮痧法亦直接作用于经筋病灶，具有直指病灶，针对性强的特点[19-21]。“刺络疗法”治疗经筋病[22]的现代医学研究为经筋病的治疗亦注入了新的思路，该法疏经通络、祛瘀生新、调和营卫、振奋阳气等。

近年来，在传统经筋针刺的基础上，“解结”法得以不断拓展。诸多医家探讨并运用了毫火针、温筋针等针对经筋病的治疗方法，其将针刺与艾灸结合，具有针与灸的双重作用，可起到“以火之力，焠通经络”、“以热引热、透热外出”的效果，临床疗效显著[23-24]。乐梦巧等[25]对采用“长针排刺”法治疗骨关节病，其疗效明显优于传统针刺取穴法。严冬冬等[26]采用“经筋刺血疗法”治疗气滞血瘀型关节疾病，发现其具有放血逐瘀、针刺疏通、松解粘连等功效，疗效明显优于普通针刺疗法。王林等[27]采用“长圆针解结法”循经筋治疗筋性疼痛，取得了较好的“解结治痛”的效果。

随着现代医学的发展，出现了既体现中医针灸特色，又结合现代人体解剖学理论，同时吸收现代医学中手术作用的针刀疗法。因其同时具有“针”和“刀”的双重特性，可以对股骨头坏死髋周的结筋病灶点施以切割、刮磨、剥离等操作，将病灶处的粘连、结节、瘢痕等病理组织进行直接松解，缓解软组织过高的张力[28-30]，从而破坏髋关节局部的病理构架，恢复关节内外的静态与动态力学平衡。同时解除粘连对髋部血管、感觉神经的牵连及压迫，改善髋部血液循环，促进受压神经兴奋性的恢复，以达到“解结”的目的[31-32]。

总之，经筋病的治疗方法呈多元化发展趋势，无论是对传统医学解结法的继承，还是现代医学对解结法的开拓，都直接推动了经筋理论在股骨头坏死保髋治疗中的运用，为消除髋周足六经筋的“筋急”和“筋纵”、恢复髋关节的“筋骨平衡”提供了诸多可选择的治疗方法。“筋骨并重”的理念,使中医学对疾病的认识更加全面[33-34]，丰富股骨头坏死的保髋治疗思路。

5 小 结

经筋理论作为中医经典理论体系的重要组成部分，以筋论治，辨经施治，对进一步认识股骨头坏死“骨损而伤筋”的病变机制意义重大。基于经筋理论治疗股骨头坏死，结合了现代医学的解剖学和病理生理学知识，从“整体观”出发，以“筋骨并重，筋骨同治”为基本治疗原则，以恢复“筋骨平衡”为治疗目的，开拓了股骨头坏死保髋治疗的新思路。基于此，临床应重视经筋理论对股骨头坏死治疗的指导作用，并将其运用于临床，发挥其潜在的治疗优势。