从肝强脾弱论治血管性帕金森综合征

刘泽华，李 涛，王 豆，闫咏梅

(1.陕西中医药大学,陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712021)

血管性帕金森综合征(Vascular parkinsonism，VP)是继发性帕金森综合征的一种[1]。VP这一概念最早由Critchley在1929年首先提出，并受到普遍认可，他将其称为动脉硬化性假性帕金森综合征(Arteriosclerotic pseudoparkinsonism，AP)，主要是纹状体的多发性腔隙梗死引起的一组类似帕金森症状和体征的疾病[2]。近年来随着对帕金森综合征研究的深入，血管性因素在其中的作用逐渐得到认可，针对VP的研究日益受到关注。

1 现代医学对VP的认识

VP多发生于60岁以上人群，发病年龄较帕金森病(Parkinson disease，PD)稍高[1]，男性患者多于女性。临床上由脑卒中病灶部位不同可分为急性起病的偏侧帕金森综合征和隐匿起病的下半身帕金森综合征，临床表现以步态障碍为主，患者双上肢一般不受累，即使出现震颤也多为姿势性震颤，罕见PD经典的搓丸样静止性震颤，相关症状还有吞咽困难，构音困难或强哭强笑，尿失禁和认知能力降低[3]，严重影响患者的运动、认知，乃至情感和日常生活能力，且目前VP的西医治疗仍缺乏行之有效的方法。

2 从中医角度探究VP机理的目的及意义

从中医的角度探讨VP的机理及治法。VP是临床上常见的帕金森综合征类型，患者兼有脑血管疾病和帕金森体征类型，症状复杂且持续进展，临床常易误诊为腔隙性脑梗死而延误治疗。随着我国老龄人口的逐步增加，脑卒中等疾病患者也不断增多，根据我国脑卒中防治报告最新统计推算，我国40周岁以上人群中患有脑卒中者约为1318万人，其中每年有190余万人因卒中死亡，我国脑卒中疾病负担有爆发式增长的态势[4]，进而VP的患病率将亦随之上升，且极大影响脑卒中的预后。虽然VP的研究已经有近百年的历程，但是目前国际上研究VP仍然面临“三缺”：缺乏规范化的VP诊断标准和治疗方案；缺乏明确的病理诊断标准；缺乏大规模的临床研究证据。近年来西医对VP的基础研究虽然有了一定的进展，但在治疗方面的成果尚缺乏，而中医研究VP更注重从整体辨证论治，通过辨证立法，依法遣方，针药结合的综合治法，在改善患者症状、提高生活质量方面取得了一定的成果[5]。故而有必要进一步研究认识VP，并发扬中医药治疗VP的优势和特色，探讨其中医机理，归纳其中医证候规律，探究临床上有效的中医治疗方法，尝试提出可行的中西医结合治疗VP的方案。

3 肝强脾弱是VP的核心病机

中国古代文献中并未出现VP的病名，当代中医学一般将其归属于“颤证”的范畴。对于颤证的病机历代医家多有论述，颤证分为虚证和实证，这一理论被当代多数医家所认可，肝肾阴虚、气血不足为虚，痰热交阻、风阳内动、血瘀风动则为实[6]。但中医颤病的范畴较为宽泛，尚且不完全等同于帕金森病，更不可直接套用于各类帕金森综合征，故而细究VP的整个临床特点，其主症可以“筋急肉怠”一词以概之，“肝强脾弱”当属VP最关键的核心病机之一。

3.1 从四组临床特征探究VP的中医证候规律 VP的临床表现复杂多样，大体可分为四组证候特征。其一，运动症状，是VP最主要的临床症状，往往也是患者就诊时最主要的动因，在临床表现上VP与其它颤证最大的区别在于VP并不以静止性震颤为特征，而是以步态异常为典型症状，有报道称步态障碍是90 %的VP患者的初始症状[7]。患者下肢运动显著受限且进行性加重，出现肌肉强直、起步困难、步伐缓慢、姿势不稳、运动减少[8]。该组特征用中医术语可描述为：肢体强急，僵硬凝滞，下肢为重，伴有腰膝酸软，步履乏力。其在体可归咎于中医“筋肉”，患者筋肉看似强而有力，实际怠而废用。肝在体合筋，脾在体合肉，筋肉所伤病位当归肝脾，病机当属肝强脾弱，即肝肾不足以至水不涵木筋急不舒，脾虚痰湿以至气血不足肉怠废用。其二，认知情感症状，有研究认为VP的认知障碍较PD更多见[9]，随着病程进展，患者痴呆、认知减退、情感障碍、小便失禁等症亦随之加重，病机乃由于筋急肉怠日益加重，肝肾不足脾虚生化乏源，以至髓海亏虚智能减退，开合失权。其三，全身整体症状，发生率在65%～80%之间[10-11]，以大便秘结、食欲减退、全身疲乏、体重减轻、口角流涎、起身时头晕等为特征，甚则一派大肉将脱，倦怠少神之象，中医理论当责于肉怠脾弱，病机为脾虚痰湿，以至气血生化乏源，故而一派面色少华，神疲乏力，气血两虚之象。其四，发病特征，VP患者发病年龄偏高，男性多于女性，《素问·上古天真论》云：“男子……七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”，故而VP的临床患病人群具有肝肾阴亏，精血俱耗，难荣脑髓的病机特征。

纵观VP的四组临床表现特征，其核心主症为筋急肉怠，病机责于肝强脾弱，即肝肾不足，水不涵木，脾虚痰湿，气血两虚，且二者相互影响，以至病情逐渐进展加重。

3.2 肝强脾弱贯穿VP疾病演变的始终 回顾VP患者的整个病程来提炼其病机传变规律，可知VP是一种继发性帕金森综合征，是由脑血管病导致的临床产生锥体外系病症的运动障碍性疾病，通过分析相关现代医学诊断标准，可知该类患者需要具有脑血管病的表现，其表现可以是卒中导致的症状体征，或者是由影像学发现的脑部异常表现，并且脑血管病表现与帕金森综合征的表现要有关联[12]。其中急性起病者拥有黑质纹状体途径卒中的影像学证据，导致卒中后1年内出现对侧肢体的偏侧帕金森综合征；隐匿性起病者为广泛皮质下脑白质损害，导致双下肢的下半身帕金森综合征。因此，我们可以从中医的角度理解为VP是一种继发于中风的特殊类型的颤证。可以说VP具有从中风发病到转归、再到继发颤证的疾病演变规律。

VP患者应当具有中风病的相关基础病理特点和证候规律，《临证指南医案》所载中风病案中，其证多属本虚标实,本虚以肝肾阴虚、气血两虚为常见[13]，在《中医内科学》中风病篇章中，亦论中风的病理基础为肝肾阴虚，病理性质多属本虚标实，肝肾阴虚、气血亏少为致病之本[14]。因而VP在发病之初就应当具有中风病后肝肾阴虚、气血亏少的特点，且在VP的发病时间上，无论是1年内急性起病的偏侧帕金森综合征，还是隐匿起病的下半身帕金森综合征，大都属于中风后恢复期乃至后遗症期的阶段，中风病恢复期就具有患者虽已脱离危险，但肝肾阴虚，气血亏损未复，邪气滞留经络，气血运行不畅，易致后遗经络病证的特点，是故继发之特殊的颤证当责于肝肾阴虚、气血亏少。

一般颤证的基本病机为肝风内动、筋脉失养，而VP这一特殊类型的颤证，在此基础上又当具有其自身的特点，患者普遍年龄偏大，又继发于中风之后，故其“肝风内动”主要责于“阴虚风动”即肝肾阴虚，水不涵木，以至于阴虚风动，又因VP的“筋脉失养”主要体现在筋急强直不舒，亦为水不涵木之象，故而将VP病机的“肝肾不足、肝肾阴虚”总结为“肝强”。病程上患者普遍年老体虚，又有反复的中风病史，久病体弱，以致气血亏损、痰湿内生，此均责于后天之本化源不足，当属脾弱，另有患者肢体肌肉日渐废弱无用，脾主四肢，在体合肉，故而将VP气血亏少、肌肉废用总结为“脾弱”。由上述可知VP从中风发病、转归、到继发颤证的疾病演变过程，其病机关键为肝强脾弱。

4 养阴柔肝、健脾益气是治疗VP的有效治法

对于VP的治疗，当前临床上缺乏公认的治疗方案，急需开展大量临床研究以探索科学、可行的治疗方法，一些以中医药治疗VP的研究具有一定的优势和特色。虽然这些中医药治疗VP的研究少见以“肝强脾弱”立论者，但不乏其在理法方药上体现从肝强脾弱的角度，以“养阴柔肝，健脾益气”治疗VP，并取得了较好的治疗效果。

陈建宗等[15]用中医培补肝肾、熄风通络法治疗VP患者40例,治疗期间以中药每日1剂水煎服，禁用左旋多巴制剂及胆碱脂酶抑制剂等西医常规治疗帕金森综合征的药物，用Webster评分判定疗效,结果显示给予中药的患者明显进步5例,进步15例,稍有进步10例,无效10例,有效率75%；陈建宗团队针对VP肝肾阴虚的特点，以枸杞、何首乌、肉苁蓉滋阴养血、培补肝肾为主药辨证施治，取得了比较满意的疗效。周晓娟[16]用定颤颗粒治疗VP患者，开展了临床与试验研究，定颤颗粒组方中以熟地、生地、黑芝麻、枸杞滋补肝肾，石决明、白蒺藜、生龙骨、生牡蛎、白芍平肝止痉，全方以滋补肝肾、熄风活血中药为主，采用定颤颗粒联合西药治疗组33例，另有33例患者单用西药，结果联合组愈显率60.6%，西药组愈显率48.5%；实验室检查显示滋补肝肾中药可以不同程度缓解肌强直及震颤，增强机体协调性，降低血黏度，改善微循环。周晓娟[16]为了验证滋补肝肾、熄风活血中药的药效和探讨机理，还进行了动物实验，将50只大鼠分为5组，监测大鼠血浆β-内啡肽、血浆同型半胱氨酸、血浆肌酸激酶的变化，结果显示中药可以改善指标的测量值，降低大鼠血液黏稠度，改善循环。张秀敏等[17]运用温阳逐瘀定帕汤治疗VP患者67例，观察血脂、血液流变学、Webster 评分等指标，结果显示观察组34例采用中药加西药治疗，其总有效率85.29%；对照组33例单用西药治疗，总有效率为57.58%；中药组方以党参、黄芪、巴戟天、白术、茯苓健脾益气，白芍、木瓜、葛根疏筋柔肝，该方药也充分体现了柔肝健脾益气的治疗思路。

闫咏梅教授是国家级名中医，国家中医临床研究(颤病)基地负责人，国家中医药管理局重点学科中医脑病学科带头人，对VP的中医药治法有着独特的见地。闫咏梅教授基于对VP疾病演变规律、主要临床特征、核心病机的认识和研究，博采众家之长，认为“肝强脾弱”这一病机可高度概括VP的疾病特点，并以“养阴柔肝，健脾益气”为主要治法，兼顾“痰瘀毒损”等中风到VP之间的病理产物，临证遣方用药以白芍、陈皮、半夏柔肝健脾，筋急较著时加木瓜、粉葛根以增强缓急柔肝舒筋之效，水不涵木较著时用生地、龟甲、狗脊以滋阴填精、强筋健骨，脾弱肉怠较著时加强黄芪、党参以补中益气扶脾，另用胆南星、石菖蒲、远志、瓜蒌以及丹参、当归组成化痰祛瘀的两组药对以针对中风传变的痰瘀毒损，若瘀毒凝结以致病势渐进，用僵蚕、水蛭、全蝎、川牛膝、地龙以活血祛瘀，疏经通络。闫氏辨治VP紧抓肝强脾弱这一核心病机，并纵览掌握中风向VP传变的机要特点，诸药合用以标本同治，随证加减，疗效颇佳。

通过上述中医药治疗VP的临床试验研究和名医施治方略，可以看出从“养阴柔肝，健脾益气”的思路立法处方治疗VP确实可以取得较好的疗效，方从法出，法随证立，可见“肝强脾弱”确实乃VP的核心关键病机之一，以此论治有利于探索得出一套显效的中医治疗VP方案。

5 小 结

诚如VP中国专家共识所言，当前VP研究仍面临诸多问题，需要学界的进一步探索。而从中医角度研究论治VP，无论是在科研进展上还是临床实际疗效上均有着重要的现实意义。这其中通过分析VP的中医临床表现特征、探究VP的疾病演变规律、检索已有的VP中医治法报道，均可指出“肝强脾弱”是VP的关键核心病机之一，在VP的发生、转归、治疗和预后方面起着极其重要的作用，值得以此开展进一步的研究，有助于得出临床上有效的中医治疗方法，尝试提出可行的VP中西医结合治疗方案。