基于“肾脑相济”理论探讨调神益智针刺法在卒中后认知障碍中的应用

安成飞，李泽芳，尹春胜，杜宇征，赵琦

目前，卒中是全球范围内致死和致残的主要疾病之一［1］。《中国卒中报告2019（中文版）》指出，2018年脑血管病是我国居民首位致残原因和主要死亡原因［2］。卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是卒中患者的常见并发症，其会使患者认知功能受损，日常生活活动能力下降，甚至增加疾病死亡率［3］。一项基于我国北京和上海社区的横断面研究结果显示，脑卒中患者PSCI发病率高达80.97%［4］。基于PSCI可预防和可治疗的特点，临床应积极探究PSCI的防治方法，以期改善卒中患者的生活质量、减轻患者家庭和社会负担。

现代医家围绕中医“藏象学”理论构建出中医“肾脑系统”，后逐渐形成“肾脑相济”理论［5］。PSCI在中医学中属“中风后痴呆”范畴，其病位在脑，病本在肾，故在“肾脑相济”理论指导下对PSCI进行肾脑同治、从肾论治尤为重要。肾内精气充足，脑髓饱满，则神机灵敏；肾内精气缺损，髓海空虚，则神识衰弱。石学敏院士基于“肾脑相济”理论创立了治疗PSCI的调神益智针刺法［6］。笔者基于既往文献阐述了“肾脑相济”理论与PSCI发病机制之间的关系及调神益智针刺法在PSCI中的应用，旨在为PSCI的治疗提供理论依据。

1 “肾脑相济”理论

1.1 “肾脑相济”理论溯源 古代医家并未直接提出“肾脑相济”理论，但对肾脑关系早有认识［7］。秦汉时期“肾藏象”理论逐渐成形，对脑的认识不断充实，《黄帝内经》中有肾脑在经络、物质上相关的理论；唐至金元时期医家在既往基础上提出将髓作为肾脑联系的中间物质。明清医家李时珍、王清任等对脑的生长发育、生理病理状态与肾功能的关系有了进一步的理解和阐述。现代学者通过对肾脑关系的不断总结与创新，初步建立了肾脑系统，之后“肾脑相济”理论亦日趋成熟，这为从肾论治脑血管疾病提供了强有力的理论指导。

1.2 “肾脑相济”理论的中医机制

1.2.1 物质关系 精髓转化是肾脑相济在物质关系上的主要体现。《灵枢•经脉》中有云：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”先天之精源于生殖之精，是人体阴阳之本，可直接影响脑的生成。《医林改错》中有云：“灵机记忆在脑者，因饮食生气血、长肌肉，精汁之清者化而为髓。”肾中后天之精源于五脏六腑水谷精微，不断充养着先天之精以生脑髓。《素问•逆调论》中有云“肾不生髓，则髓不能满。”表明肾中精气盛衰直接影响脑髓的充盈程度。

1.2.2 经络关系 脑部虽无专属经脉，但头为诸阳之会，肾脑有着特定的经络联属关系。《灵枢•经脉》中有云：“膀胱足太阳之脉......其直者，从巅入络脑......络肾，属膀胱。”膀胱经通过此经络主线将脑肾联系。督脉由长强至风府，沿脊柱上行，将肾、脊髓、脑紧密相连，同时督脉与足少阴肾经一同作用贯脊属肾。上述联系形成了关乎人体生命活动根本的“脑-督脉-肾”子午线［8］，而该线可使经脉气血在肾脑间流注贯通，进而调节脏腑的功能活动。

1.2.3 功能关系 肾对脑的认知思维、感知运动等功能具有调控作用。《素问•灵兰秘典论》中有云：“肾者，做强之官，伎巧出焉。”伎巧指思维上细微灵动，由脑所发出而根源于肾，脑为其用，肾为之体。王清认为“小儿至三四岁，脑髓渐满，囟门长全，耳能听，目有灵动，鼻知香臭。”指出了脑髓与感知功能的联系，脑髓得肾精充养，渗注精气于五窍而使感知正常。《医学原始》中有云：“脑颅居百体之首，为五官四司所赖，以摄百肢，为运动知觉之德。”指出脑对运动的统摄作用，此功能实现了依赖肾精所化之气在全身的运行。

1.3 “肾脑相济”的西医机制 研究表明，年龄增长引起的学习记忆能力下降可能与过高的糖皮质激素水平相关，糖皮质激素会引起海马神经元死亡，进而对海马的结构和功能造成损伤［9-10］。海马-下丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA）机制可为解释“肾脑相济”理论的本质提供思路［11］。海马作为高级中枢，在HPA中发挥着负反馈调节作用：当肾上腺皮质分泌的糖皮质激素正常作用于海马时，海马-HPA保持稳定，大脑功能正常，机体处于稳定状态，即为中医中肾脑相济、阴平阳秘的生理状态；当肾脏严重受损致糖皮质激素过度分泌时，海马对HPA的负反馈调节失衡，进而影响海马结构和功能，形成恶性循环，造成脑功能和机体损伤。

2 “肾脑相济”理论与PSCI的关系

2.1 “肾脑相济”理论与中风的关系 中风病位在脑，是因脑部脉络瘀阻或血液外溢而发病。《素问•脉解》中有云：“内夺而厥，则为喑痱，此肾虚也”，肾中蕴含人体真阴真阳，肾虚致元气不足，脏腑功能衰退，乃中风病变之基础。肾为肝之母，水不涵木，肝失肾荣，则肝阳上亢，引动内风。肾为气之主，乃推动血液运行原动力，肾气亏虚，致血行不畅，血脉瘀阻。肾主水，肾阴阳亏虚，殃及脾肺，致津液输布障碍，痰浊内盛。肾虚为本，而及他脏，致使肝阳偏亢引动内风，瘀血痰浊阻滞脑络而发中风。

在西医学中，肾功能损伤可引发钙离子内流，脑组织内外钙离子失衡，致使大脑功能异常。卒中是肾脏病患者的常见并发症，慢性肾脏病会导致血管收缩、阻力增加，致使血压升高，长期高血压状态，易发生高血压脑病［12］。既往研究表明，晚期尿毒症患者由于电解质酸碱平衡紊乱、神经元变性、颈动脉粥样硬化等多重因素，而极易发生脑血管意外［13］。

2.2 “肾脑相济”理论与PSCI的关系 PSCI继发于卒中后，为卒中后痴呆，其病位在脑府，与肾极为密切。卒中患者本有肾精亏虚之证，肾不生髓而髓不能满，致脑神失养、灵机记忆异常。同时，卒中后脑络瘀阻、脑髓损伤，导致气血精液等精微物质难以上承，脑髓不得浊阴濡养，即为“髓减”；痰凝血瘀，浊毒阻滞于脑，脑络结构受损，脑髓败坏，即为“毒生”，“髓虚毒损”局面的形成进一步加重了脑髓消减，致使患者出现反应迟钝、记忆减退等痴呆症状。从肾论治，补肾益髓，肾脑共调，可使脑神得用，恢复认知功能。易亚乔等［14］采用Meta分析方法评估了从肾论治血管性痴呆的临床疗效，共纳入12个随机对照试验，包含826例患者，结果发现从肾论治中药治疗的血管性痴呆患者认知功能优于单纯西药治疗的血管性痴呆患者。

脑梗死或脑缺血后脑组织损伤、脑萎缩、海马及大脑皮质神经元减少等均会影响机体的认知功能。PSCI发生后，脑内海马及大脑皮质神经元数目减少、神经元大量萎缩损伤，这从侧面印证了中医肾精亏虚致脑髓失充、脑消髓减的病机。佟丽妍等［15］研究发现，温阳健脑方可通过调节血管性认知障碍大鼠海马组织血管内皮生长因子、内皮素含量而改善脑缺血状态，进而改善认知功能。齐霁［16］对非痴呆型血管性认知障碍大鼠采用填精补髓解毒中药治疗，结果发现填精补髓解毒中药可改善大鼠突触可塑性，提高学习、记忆能力。

3 调神益智针刺法在PSCI中的应用

调神益智针刺法是在醒脑开窍基础上，基于“肾脑相济”理论，针对PSCI肾虚髓减、痰瘀败髓、神机失用的病机，进一步优化方案，创立的以“补肾益髓，调神益智”为主的针刺法。刘佳琳等［17］研究发现，联合调神益智针刺组患者治疗后美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分低于单纯使用灯盏生脉胶囊组，蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）评分高于单纯使用灯盏生脉胶囊组，提示灯盏生脉胶囊联合调神益智针刺法可有效改善脑梗死后神经功能损伤及认知障碍患者的认知功能及神经功能。李森柏［18］将78例PSCI患者分为观察组（采用调神益智针刺法治疗）和对照组（采用尼莫地平治疗），结果显示，观察组患者总有效率及MoCA评分高于对照组。刘爽等［19］研究结果显示，与采用常规针刺治疗的患者相比，采用调神益智针刺法治疗者简易智力状态检查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）评分、MoCA评分及总有效率高于对照组。上述研究表明，与中成药、西药、常规针刺治疗相比，调神益智针刺法治疗PSCI的效果更优。

3.1 调神益智针刺法治则

3.1.1 中医依据 基于“肾脑相济”理论，结合PSCI患者肾虚髓减、神机失用的病机，调神益智针刺法肾脑同调，标本兼顾，醒脑与补肾、调神与益髓并重，进而达到肾精得以补益、髓海得以充实、神机得以灵用的治疗目的。中风后窍闭神匿、神不导气，致使脑神失养，记忆、认知及执行功能受损。石学敏院士强调百病当以调神为先，调神益智针刺法首以醒脑、调神为主，通过针刺使脑神为氧、神机复用，进而使脑作为元神之府的功能得以正常发挥。肾虚髓减是PSCI的病机根本，以补肾、益髓为本，通过针刺补益肾精、调和脏腑，使髓得精实而充、神得髓满而灵，继而神调智益、认知功能恢复正常。

3.1.2 西医依据 针刺治疗PSCI的作用机制仍在完善，目前有海马结构、中枢机制及外周机制等［20］：（1）海马结构：针刺可以保护海马线粒体微结构、增强突触可塑性、调节神经元凋亡基因（增加Bcl-2蛋白表达、降低Caspase表达）；（2）中枢机制：针刺可纠正乙酰胆碱失衡，提高单胺类神经递质（如去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺）水平；（3）外周机制：针刺具有降低炎症因子〔肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor alpha，TNF-α）、白介素6（interleukin 6，IL-6）〕水平、提高血清胰岛素样生长因子1（insulin-like growth factor 1，IGF-1）水平、改善血液流变学、增强抗氧化等作用。肾脑具有一定联系，调神益智针刺法可通过肾脑同调、补肾益髓而促进保护神经元的神经递质及蛋白表达及造成脑损伤的炎性因子排出，进而发挥保护脑组织、减轻脑损伤及改善认知功能等作用。

3.2 调神益智针刺法取穴及操作 取穴：头面部取人中穴、四白穴、神门穴、百会穴、四神聪穴；项部取风池穴、完骨穴、天柱穴；上肢取内关穴、神门穴；下肢取丰隆穴、三阴交穴、太冲穴、太溪穴；腰背部取肾俞穴、命门穴、腰阳关穴。操作：患者一般取坐位，或根据病情取平卧位或侧卧位，局部皮肤消毒后，采用华佗牌直径为0.25 mm、长为40.00 mm的毫针。头面部：人中穴向上斜刺0.5寸，雀啄泻法，以眼球湿润为度；四白穴、神门穴直刺0.3～0.5寸，平补平泻手法1 min；百会穴、四神聪穴向后平刺1寸，施小幅度、高频率的捻转补法1 min；项部：风池穴、完骨穴、天柱穴直刺 1.0～1.5寸，施小幅度、高频率的捻转补法1 min；上肢：内关穴直刺0.5～1.0寸，施捻转提插结合泻法l min；神门穴直刺0.5～1.0寸，施捻转提插补法1 min；下肢：丰隆穴、太冲穴直刺1.0～1.5 寸，施提插捻转泻法1 min；三阴交穴、太溪穴直刺 1.0～1.5 寸，施向心捻转补法1 min；腰背部：肾俞穴、命门穴、腰阳关穴直刺1.0～1.5寸，施提插捻转补法1 min。上述针刺治疗均留针25 min/次，1次/d，5次/周，5次为1个疗程。

3.3 调神益智针刺法方解

3.3.1 中医学角度

3.3.1.1 先安其神，以治其标 中风后脑神失司可致认知功能障碍，故针刺应先安其神，神得安则脑复得其职。百会穴配四神聪穴针刺直至病所，共奏健脑调神之功；后项部风池穴、完骨穴、天柱穴起清爽头目、安神益脑之用；强刺激人中穴具有极强的调神醒脑作用；针刺四白穴具有宁神通髓之功；针刺神门穴可起宁心、安神、益智之功；针刺丰隆穴可化痰开窍、脑神得复。

3.3.1.2 补肾益髓，以治其本 肾虚髓减贯穿疾病始终，补肾益髓为治疗之本，肾精得补、脑髓得充，脑神方可为治。针刺肾经原穴太溪穴，具有补精益髓之功；针刺足三阴经交会穴三阴交穴并施以补法，可起补益脾胃、充养肾精之功。针刺肾俞穴、命门穴、腰阳关穴具有温肾助阳、活血益髓之功。

3.3.1.3 调和阴阳，沟通上下 调和阴阳是中医首要治则，阴阳调和、上下贯通方能保证肾精上充于脑髓，肾脑相济，神机得复。针刺诸阳之会百会穴、心包络内关穴在调神醒神的同时具有沟通阴阳之功。太冲穴与合谷穴共成四关穴，具有驱散邪气、沟通上下之功。

3.3.2 西医学角度 现代医学研究发现，调神益智针刺法中的主穴可通过改善海马组织功能、调节与认知相关的物质等而起到改善认知功能的目的。百会穴位居PSCI针刺穴位频次使用首位［21］，且基于静息态功能核磁共振发现，针刺百会穴可能通过改善海马脑区功能而起到改善认知功能的作用［22］。许国超等［23］研究表明，以人中穴、内关穴、三阴交穴、太溪穴、四神聪穴为主穴行针刺治疗可改善非痴呆型血管认知障碍患者血清中与认知功能有关的物质表达，进而起到保护神经元的作用。胡春燕等［24］研究表明，基于“肾脑相济”理论针刺法可有效提高老年PSCI患者血清神经递质乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺等神经递质水平，从而改善其认知功能。此外，调神益智针刺法还可以改善血管性痴呆患者血液流变学指标，降低血液黏度、增加血流灌注，从而改善患者大脑缺血缺氧程度及认知功能［25-27］。

4 小结

随着人类寿命和卒中后患者生存时间延长，PSCI患病率可能会呈现上升趋势，但PSCI又会影响患者日常生活活动能力、增加患者病死率，因此及时诊断、早期干预PSCI尤为重要。基于“肾脑相济”理论，明确了PSCI的病机与肾功能密切相关，调神益智针刺法可通过调节与认知功能相关的物质表达而起到减轻认知障碍的目的。目前，笔者所在课题组正在开展评价调神益智针刺法治疗PSCI疗效及机制的多中心、随机对照试验，以期能获得高质量的循证证据。

作者贡献：安成飞进行文章的构思与设计、可行性分析，并撰写论文；安成飞、尹春胜、李泽芳进行文献/资料收集及整理；杜宇征进行论文的修订；赵琦负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。