重型颅脑损伤应用双侧去骨瓣治疗的研究进展

梁焕习

(横县人民医院，广西 南宁 530300)

颅脑损伤为神经外科常见疾病，属于损伤性病变，主要致伤原因包括高处坠落伤、车祸、钝器及锐器伤等，据统计，颅脑损伤在全身创伤发生率中占9%～21%[1]。格拉斯哥昏迷评分量表(GCS)评分≤8分时判断为重型颅脑损伤，昏迷时间常超过12 h，且表现为深度昏迷，重型颅脑损伤具有较高致残率及病死率，疾病预后不理想，手术治疗为临床挽救重型颅脑损伤患者生命，改善疾病预后重要手段，双侧去骨瓣治疗重型颅脑损伤已得到临床广泛应用，但关于其手术时机、手术适应证等尚未完全形成共识，其手术疗效也存在较大差异[2]。本研究就双侧去骨瓣在治疗重型颅脑损伤的手术时机、手术适应证、手术方式、手术疗效、术后并发症及远期预后等方面做一综述，分析其应用效果，旨在为临床提供相关参考依据。报告如下。

1 手术时机

手术时机选择为决定重型颅脑损伤患者手术疗效关键因素，通常认为早期开展手术治疗可取得良好效果，多数学者认为去骨瓣治疗应在重型颅脑损伤患者伤后24～48 h之内进行，受伤后时间>48 h可能出现不可逆性中枢神经功能损害，造成手术效果不理想。但也有部分学者提出不同意见，认为早期手术(受伤24 h内)与晚期手术(受伤24 h后)预后情况比较无明显差异。目前，重型颅脑损伤患者手术时机选择需遵循个体化原则，结合患者自身及相关因素进行综合考虑。

2 手术适应证

双侧去骨瓣治疗重型颅脑损伤为救命性治疗措施，但手术本身具有侵袭性，并不适合用于所有重型颅脑损伤患者，故临床还需对其手术适应证进行严格把控。关于双侧去骨瓣减压的具体适应证如下：a)颅内压在30 mmHg以上，且持续时间>15 min；b)GCS昏迷评分、临床症状均表现为进行性下降；c)双侧或单侧瞳孔出现固定、散大、对光反射消失情况，伴其他脑疝征象<2 h；d)CT检查提示双侧病灶或弥漫性脑肿胀，脑室系统、基底池发生阻塞、受压；e)重要生命体征(如呼吸、循环功能等)稳定性良好，未出现脑干功能障碍。具备a)、b)、c)一个或以上，同时具备d)、e)即为具备手术指征，注意患儿可适当放宽手术指征。

3 手术方法

3.1 选择手术方式

双侧去骨瓣具有较多术式，如标准双侧去骨瓣减压术，减压窗12 cm×14 cm；传统双侧去骨瓣减压术，减压窗10 cm×8 cm；同时包括其他改良术式，如对侧骨窗开颅术+一侧去大骨瓣、对侧开颅血肿清除术+一侧去骨瓣、冠状切口双额去骨瓣减压术等。

3.2 选择优先开颅侧

行冠状切口双额去骨瓣减压术可双侧同时切开颅骨和硬脑膜，行双侧额颞顶去骨瓣减压术，应重视优先开颅的一侧；优先开颅侧一般需遵循以下规律，即首先硬膜外血肿开颅，然后硬膜下血肿开颅；血肿为同类时依照量大优先原则；针对中线无明显移位者，可先做非优势侧，后做优势侧。

3.3 选择是否需要去除骨瓣

对于脑内血肿清除后或部分硬膜外血肿，脑压不高，脑搏动良好时，临床可选择保留骨瓣。若术中发生以下状况需去除骨瓣：a)患者脑挫裂伤严重，存在明显脑肿胀，蛛网膜下腔伴有大量积血；b)主要回流静脉发生损伤未能修复，存在局部静脉回流受阻发生继发脑水肿、脑肿胀可能性；c)清除坏死脑组织、血肿后，脑压不高但脑搏动不良或脑压仍高者。临床实践中发现，双侧去骨瓣减压术中，一侧头颅开完后，需翻转头颅，手术侧减压窗成为另外一侧头颅承重面，原有挫伤或裂伤脑组织，失去骨瓣支撑，导致对侧挫裂伤脑组织内新生血肿形成或原有血肿继发增大，出现医源性损伤，为提高双侧颅脑损伤患者救治成功率，有学者提出自体骨瓣术中临时回纳，于第一侧手术减张缝合硬脑膜后，临时回纳骨瓣，有助于减轻医源性脑损伤，发挥脑保护作用。

3.4 手术注意事项

需行双侧去骨瓣治疗患者，均表现为严重颅脑损伤、病情进展迅速及伴有其他部位严重损伤的特点，若未及时进行处理，患者随时具有生命危险，具有较高死亡可能性。故手术治疗过程中需注意以下几点：a)严格把控时间，提高手术准备效率，争取在黄金时间段内对患者开展救治，以取得良好预后效果。b)平稳降压，同时平衡减压，若一侧先减压，因手术侧压力降低可造成脑摆动引发脑干移位，加重手术侧脑组织由减压窗膨出情况，术中不得不切除膨出脑组织，造成脑组织损伤加重；平衡减压以维持中线居中为目的，对一侧脑组织先减压，后立即开展对侧减压术。c)实施有效减压，手术建立减压窗并非越大越好，而是骨窗越靠近前中颅窝底所发挥的减压效果越可靠，对于彻底清除病灶后，脑肿胀严重、脑搏动差者，必要时可应用内减压术。d)扩容减张缝合硬脑膜，使减压窗部位皮肌瓣维持一定张力，以确保颅腔稳定性，尽量减少脑组织由减压窗过度膨出、软化、嵌顿，造成失语、偏瘫等功能障碍现象发生，降低皮下积液发生率，减少远期颅骨修补时脑组织误伤。

4 手术疗效

应用双侧去骨瓣治疗重型颅脑损伤的手术效果评估，通常采用GCS评分、颅内压改善情况等指标进行评估。王文福等[3]研究指出，双侧去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤患者，术后颅内压水平显著降低，以GCS评分评价患者预后，预后良好率33.30%高于标准大骨瓣减压术14.00%。杨光等[4]研究表明，双侧开颅去骨瓣减压术应用于重型颅脑损伤患者，术后并发症发生率7.69%低于改良大骨瓣开颅减压术25.64%，且术后2周患者生存质量评分明显升高。国内外研究结果均指出[5,6]，应用双侧去骨瓣治疗重型颅脑损伤患者，可明显降低患者颅内压，减轻神经功能缺损程度。可见，双侧去骨瓣治疗重型颅脑损伤患者疗效显著，是一种安全有效的手术治疗方式。

5 术后并发症及远期预后

5.1 术后并发症

双侧去骨瓣手术相关的并发症，早期主要为脑梗死、脑膨出，后期主要有脑积水、迟发性血肿、颅内感染、伤口感染、脑脊液漏等，全身性并发症主要有肺部感染、低血压等。多中心临床随机对照试验研究结果显示，双侧去骨瓣术后并发症前5位分别为迟发性血肿、脑积水、颅内感染、伤口感染、脑脊液漏。手术治疗过程中硬膜减张缝合、严密止血、冲洗蛛网膜下腔以及术后应用抗生素对减少术后并发症发生具有积极意义。

5.2 远期预后

目前临床对于双侧去骨瓣治疗是否增加重型颅脑损伤患者手术创伤，加重脑组织损伤，而对改善疾病预后无益存在较大争议。谈超等[7]研究指出，冠状切口双额颞去骨瓣减压术应用于重型额叶脑挫裂伤伴脑内血肿患者，术后6个月随访，23例恢复良好、16例轻度残疾、11例重度残疾、5例植物生存、4例死亡，预后良好率为66.1%。弥漫性脑肿胀患者，因脑疝形成、脑组织移位明显，患者病情危重，在此类患者中研究双侧去骨瓣治疗的远期预后可能更具有代表性。孙国柱等[8]研究指出，双侧均衡阶梯式减压在去骨瓣减压术治疗创伤后急性弥漫性脑肿胀重型颅脑损伤中，术后6个月预后良好率达46.15%，且与常规大骨瓣减压手术相比，其死亡率下降12.00%。可见，双侧去骨瓣应用于重型颅脑损伤患者，其远期预后良好，值得临床推广应用。重型颅脑损伤为临床继发颅内压增高主要原因，同时为新阶段神经外科颅脑损伤治疗重点及难点，具有较高死亡率。目前临床上开展大骨瓣开颅手术仍面临着较多问题，如术中颅内减压空间有限，造成急性脑膨出发生，可加重脑组织损伤；术后常伴随嵌顿脑组织液化、坏死，造成患者致残率增加，术后生存质量较差。双侧去骨瓣治疗重型颅脑损伤具有重要应用价值，得到临床广泛认可与信赖，但现阶段临床研究仅表明该术式对重型颅脑损伤患者继发性损伤有所减少，而对其手术效果及远期预后尚未达成共识，故临床需对其进行更加深入的探索及分析，明确其手术适应证，充分验证双侧去骨瓣治疗重型颅脑损伤的手术效果及预后改善情况。重型颅脑损伤为动态的病理生理过程，具有进展性、迟发性、可逆性等特点，对于术前、术颅内压高者选择双侧去骨瓣治疗，可有效减轻脑组织、脑血管受压，最大限度减少脑组织缺血缺氧发生，减轻机体脑组织缺血再灌注损伤[9]。目前，临床关于手术疗效、并发症、预后的报道多为回顾性分析，加之未能严格控制研究条件及标准，手术疗效及安全性等也存在一定差异。因此，临床应充分考虑双侧去骨瓣适用范围，医师应根据患者具体情况及意愿，权衡利弊，决定是否采用该手术方式治疗。相信随着医学科技、诊疗技术不断发展与改革，双侧去骨瓣在重型颅脑损伤治疗中会取得越来越重要的应用效果，能发挥更优越的作用。

6 小结及展望