中医药治疗慢性萎缩性胃炎临床研究进展※

尤 轶 魏睦新

(江苏省泰州市中医院中医内科，江苏 泰州 225300)

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是一种由胃黏膜上皮、腺体反复损伤而形成萎缩、黏膜变薄、黏膜肌层增厚引起的常见消化系统疾病。中重度CAG不加任何干预则可能进一步发展至伴肠上皮化生(IM)或(和)上皮内瘤变(IN)，胃黏膜逐渐向早期胃癌转化[1]。CAG患者主要表现有上腹部胀满、隐痛不适等，或伴嗳气、嘈杂、反酸等非特异性消化不良症状。CAG发病机制与长期理化因素刺激下胃黏膜损害、胆汁反流、幽门螺杆菌(Hp)感染、自身免疫反应、长期精神情绪因素失调等存在一定关系。近年来，国内外学者对CAG防治方面基本达成了保护胃黏膜、抗胆汁反流、根除Hp、抗焦虑抑郁、中医中药等专家共识意见[2]，其中中医药治疗CAG逐渐显现出优势[3-4]。兹将CAG中医药临床研究进展综述如下。

1 病因病机

CAG属中医学胃脘痛、胃胀、痞满等范畴。《灵枢·邪气脏腑病形》中首次记载“胃脘痛”病名，《素问·六元正纪大论》“胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下”是关于胃脘痛的具体描述。关于CAG的病因概括为内伤饮食和“忧、喜、怒、思、悲、恐、惊”七情，以及痰湿、瘀血等内因。但CAG出现的胃痞、胃胀、嗳气、嘈杂、反酸等症状有自身的病因及病机特点，包括水饮、寒凝、湿郁、热结、食积、瘀血等病理因素导致的脾胃升清降浊功能失常，气机逆乱。刘启泉教授认为，CAG病机主要为气机郁滞、胃阴不足、胃内郁热、脾气不升4个方面[5]。患者先天禀赋不足、疾病及疲劳状态、后天濡养丧失，导致脾胃气虚，纳运功能受损，中焦枢机不利，气机失调而有气滞；气血生化乏源而致胃阴不足；或长期饮食不当、湿热内生，日久气阴两虚、毒瘀交阻。故脾气虚、胃阴虚、脾胃湿热、气滞血瘀是CAG主要病机特点[6-8]。

1.1 脾气虚和胃阴虚 脾位居中焦，主运化，脾胃为气血生化之源，后天之本。《素问·经脉别论》曰“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺”，说明食物中营养物质、水谷精微的吸收和布散全身都赖于脾胃的传输及散精功能。众多学者认为CAG本虚特点为脾气虚和胃阴虚[9-10]，CAG病势缠绵，病情迁延反复。叶丽红教授认为，CAG发病根本是脾气虚、胃阴虚，且贯穿疾病始终[11]。素体脾胃虚弱，或饮食偏嗜，或久服温燥之品，耗伤人体胃阴，则机体脾胃升清降浊功能失常，病久胃失于濡养而致萎。李东垣《脾胃论》治胃强调升发脾胃阳气，叶天士首创养胃阴之大法。

1.2 脾胃湿热 饮食失节偏嗜，脾胃湿热是导致胃脘痛的基本病机之一。明·秦景明《症因脉治》提出“外感胃脘痛之因……若内有积热，外遇湿热，两热蒸酿，则热壅胃口，亦成胃痛之症”，明·虞抟《医学正传》载“初致病之由，多因纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎爝，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深……妨碍升降，故胃脘疼痛”。杨振华等[12]对胃镜及病理诊断的大样本CAG患者从肝胃气滞、脾胃湿热、胃络瘀阻等中医证型进行分析，结果认为脾胃湿热型患者幽门螺杆菌(Hp)感染率最高，达82.1%。

1.3 气滞血瘀 气血共同源于脾胃生化的水谷精微，气血在生理病理上相互影响，同盛同衰，相互转化。“气血不和，百病乃变化而生”，气血功能不和多导致疾病发生进展。脾胃气虚无力推动血行，血行不畅日久形成血瘀。《类证治裁》载“胃脘当心下，主吸受饮食，若烦劳冷热，致气血痰食停瘀作痛”。CAG病机脾气虚、胃阴虚为本虚，病情迁延反复，加之饮食不节、风寒湿热等外邪及情志影响，多致患者气滞血行不通，血瘀气机不畅，日久寒凝、湿阻、食积、痰阻、血瘀病理产物胶结于胃，毒瘀交阻成标实[13-14]。

综上，CAG患者病机为本虚标实，本虚与标实互为因果，本虚多指脾气虚和胃阴虚，标实涉及湿热、气滞、血瘀等，脾气虚加重导致血脉气滞、湿热痰瘀等蕴蓄体内，从而耗竭阴液不生，导致胃络失于荣养而致萎[15]。其中，气虚、毒瘀是疾病进展恶化为萎、癌毒的关键病理环节。

2 中医治疗

2.1 古方化裁 《伤寒论》认为，半夏泻心汤治疗中焦阻滞、胃肠不和型CAG，可起到平调寒热、散结消痞作用，能缓解患者中气虚弱、寒热错杂症状。刘华一教授临床常以半夏泻心汤加减治疗脾胃寒热错杂证CAG，起到辛温散结、清热消痞作用[13]。《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见(2017年)》[16]中将CAG辨证分为肝胃气滞证、肝胃郁热证、脾胃虚弱证、脾胃湿热证、胃阴不足证、胃络瘀阻证6种证型，辨证选方：①肝胃气滞证选柴胡疏肝散；②肝胃郁热证选化肝煎合左金丸；③脾胃虚弱证选黄芪建中汤；④脾胃湿热证选连朴饮；⑤胃阴不足证选一贯煎合芍药甘草汤；⑥胃络瘀阻证选失笑散合丹参饮。曹雨佳[17]将60例脾胃湿热型CAG患者随机分为2组，治疗组30例予半夏泻心汤(药物组成：姜半夏、人参、黄芩、干姜、炙甘草、黄连、大枣)加减联合常规西药治疗，对照组30例予常规西药治疗，若合并Hp阳性患者均先予四联疗法治疗14 d。结果：治疗组中医证候积分、胃镜和病理疗效均优于对照组(P<0.05)。高建华等[18]将60例CAG患者随机分为2组，治疗组30例予半夏泻心汤治疗，对照组30例予常规西药治疗。结果：治疗组总有效率93.33%(28/30)，对照组总有效率70.00%(21/30)，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；治疗组中医证候积分及胃黏膜病理积分均低于对照组(P<0.05)。李振华教授强调脾胃病“中焦如衡，以平为期”的治疗理念，认为CAG中焦虚寒，是慢性虚损性疾病，治以小建中汤温中补虚，缓急止痛[19]。劳绍贤教授治疗CAG多以健脾益气养阴为基本治则，常用四君子汤为基础方[20]。黄穗平教授善用补土理论治疗CAG，多以四君子汤、六君子类方、补中益气汤、四物汤、黄芪桂枝五物汤、归脾汤等气血同治，温补脾胃，补土扶正，调理气机，恢复中土运化功能，最终逆转CAG[21]。王顺琴等[22]将74例伴Hp感染的CAG患者随机分为2组，治疗组37例予加味香砂六君子汤(药物组成：党参、茯苓、白术、木香、砂仁、陈皮、炙甘草、姜半夏)辨证加减联合常规西医四联疗法加摩罗丹治疗，对照组37例予常规西医四联疗法加摩罗丹治疗。结果：治疗组总有效率97.30%，对照组总有效率83.78%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；治疗组治疗后中医证候胃脘痛、胃胀满、反酸、嗳气积分低于对照组(P<0.05)。谢志刚等[23]将96例CAG患者随机分为2组，治疗组48例予四君子汤加味(药物组成：党参、茯苓、白术、炙甘草、木香、黄连、柴胡、厚朴、陈皮、白芍、半夏、莪术)辨证加减联合雷贝拉唑钠肠溶片治疗，对照组48例予单纯雷贝拉唑钠肠溶片治疗。结果：治疗组总有效率93.75%，对照组总有效率77.08%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；治疗组治疗后胃泌素17(G-17)、胃蛋白酶原Ⅰ(PGⅠ)、胃蛋白酶原比值(PGR)均高于对照组(P<0.05)；治疗组上腹部胀痛、嗳气、头晕等不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。赖婵等[24]将130例脾胃虚寒型CAG患者随机分为2组，治疗组65例予香砂六君子汤加味治疗，对照组65例予常规西药铝碳酸镁片、奥美拉唑肠溶胶囊治疗。结果：治疗组总有效率90.77%，对照组总有效率75.38%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。

2.2 自拟方治疗 《景岳全书》提到“凡欲察病者，必须先察胃气；凡欲治病者，必须常顾胃气，胃气无损，诸可无虑”。国医大师徐景藩根据CAG患者胃黏膜病理及不同化瘀药的性味特点灵活选择祛瘀药物[25]。单兆伟教授根据中医辨证，认为脾胃为后天之本，气血生化之源，强调健运脾胃是重中之重，故治疗选黄芪、党参、白术等，多加用白花蛇舌草、肿节风，认为此二味药合用能控制胃黏膜上皮和腺体萎缩，甚至逆转癌前病变[26]。国医大师路志正通过临床观察，认为胃阴不足、气阴两虚证为CAG主要证型，强调顾护胃气，不可劫阴，其用药轻灵，多采用益气生津、酸甘凉润中药太子参、山药、白术、玉竹、麦冬、白芍、乌梅、甘草，使胃酸自生，津液自复[27]。王邦才教授分析CAG患者病因以胃阴不足为根本，故临证选取甘凉濡润之品鲜石斛、北沙参同用，一来柔养，二来清降，养阴生津之力显著，胃阴充足，则通降之力恢复正常[28]。王玲玲等[29]将80例CAG患者随机分为2组，治疗组40例予益气清热活血方(药物组成：生黄芪、党参、炒白术、姜半夏、莪术、丹参、柴胡、郁金、白花蛇舌草、香茶菜、薏苡仁、甘草)联合西药胃黏膜保护剂、促胃肠动力药和叶酸等对症治疗，对照组40例予单纯西药对症治疗。结果：治疗组总有效率90.0%，对照组总有效率72.5%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。治疗组治疗后胃黏膜病理活检评分均低于对照组(P<0.05)。说明益气清热活血方联合西药治疗CAG能改善患者临床症状，同时有效逆转胃黏膜病理变化。国医大师朱良春应用胃安散(药物组成：生黄芪、潞党参、山药、枸杞子、蒲公英、制莪术、玉蝴蝶、刺猬皮、三七、白及、徐长卿、鸡内金、炒薏苡仁、仙鹤草、生白芍、炙甘草)治疗CAG病情稳定后期患者，黄芪、党参增强机体免疫力；山药、枸杞子兼补先后天；蒲公英兼具清胃、消瘀、镇痛三大功效；仙鹤草、刺猬皮化瘀和血止血；三七抗肿瘤。长期服用胃安散，以达根治目的[30]。孙洽熙教授应用调中下气汤(药物组成：茯苓、炒白术、炒白芍、法半夏、郁金、半枝莲、桉树叶)随证化裁治疗CAG，有健脾疏肝、理气和胃、升清降浊之效[31]。张玉磊等[32]将80例CAG患者随机分为2组，治疗组43例予疏肝健胃汤(药物组成：党参、丹参、川楝子、乌药、白芍、白术、茯苓、法半夏、蒲黄、五灵脂、柴胡、鸡内金、炙甘草)治疗，对照组37例予常规西药抑制胃酸、保护胃黏膜、促进胃肠动力对症治疗。结果：治疗组中医证候胃胀、胃痛、胁肋胀痛及反酸积分低于对照组(P<0.05)。曾微微等[33]将96例CAG患者随机分为2组，治疗组48例予健胃益脾汤(药物组成：茯苓、生黄芪、白芍、党参、炒白术、桂枝、炒香附、莪术、柴胡、枳壳、炙甘草)辨证加减治疗，对照组48例予摩罗丹治疗。结果：治疗组中医证候胃痛、胃脘痞闷、纳差、反酸、大便异常、倦怠乏力积分低于对照组(P<0.05)；治疗组胃窦大小弯、胃体大小弯、胃角病理萎缩与IM积分较对照组明显改善(P<0.05)；治疗组胃炎分期标准(OLGA)评分、IM标准(OLGIM)评分均低于对照组(P<0.05)。段乾中等[34]将50例脾胃虚寒型CAG患者随机分为2组，治疗组25例予温胃散寒汤(药物组成：高良姜、香附、生半夏、炒白术、党参、干姜、炙黄芪)加减治疗，对照组25例予常规西药奥美拉唑肠溶胶囊治疗。结果：治疗组总有效率96.0%，对照组总有效率76.0%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；治疗组患者治疗后消化不良、上腹饱胀、乏力、口干苦等症状较对照组明显改善。

2.3 中成药治疗 刘云华[35]将100例CAG患者随机分为2组，治疗组50例予参芪颗粒联合常规西药奥美拉唑肠溶片、阿莫西林胶囊治疗，对照组50例予常规西药治疗。结果：治疗组胃动素(MTL)水平及免疫功能指标均较对照组改善明显(P<0.05)。江明万等[36]将100例CAG患者随机分为2组，治疗组50例予延参健胃胶囊治疗，对照组50例予三九胃泰颗粒治疗。结果：治疗组总有效率86.0%，对照组总有效率62.0%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。

2.4 针药结合疗法 喻学春[37]将68例寒湿气滞型CAG患者随机分为2组，治疗组34例在厚朴温中汤(药物组成：姜厚朴、橘皮、草豆蔻、茯苓、木香、干姜、生姜、炙甘草)口服基础上联合艾灸中脘、神阙、气海穴，对照组34例予厚朴温中汤治疗。结果：治疗组胃痛、痞满、嗳气、纳差等临床症状改善情况均优于对照组(P<0.05)；胃镜检查证实黏膜修复方面也优于对照组(P<0.05)。

3 结语

《内经》曰“上工治未病，不治已病，此之谓也”。中医药干预和治疗CAG属于对胃癌的一级预防(病因学预防)和二级预防(早期诊断和早期治疗)，对CAG的治疗体现了“未病先防”的中医特色思想，而针对IM及异型增生的治疗则又加入中医“既病防变”的中医理论。中医“从脾虚论治”针对脾胃虚弱的病机提出健脾益气的基本治疗大法，体现“防微杜渐”。

目前，中医治疗CAG尚未形成统一的认知，治疗方法也呈现一定差异，在后续研究中重点关注CAG统一辨证分型及疾病远期疗效。尽管中医药治疗CAG临床文献总结很多[38-39]，但在动物实验方面及分子生物学方向对单味中药成分研究及复方制剂研究仍有待进一步完善，需在后续研究中重点关注。对切实有效治疗CAG的单味中药及复方制剂应加强临床推广，切实落实到早期防治，采用中西医结合疗法，定期复查胃镜下黏膜及活检病理变化，采取有效措施，发挥中药扶正抗邪功效，提高治疗效果。