窦材“禁戒寒凉，忌用转下”学术思想探析※

毛玉璇 蔡青城 常 甜 王艳君 杨家祥

(河北中医学院第一附属医院针灸科，河北 石家庄 050011)

窦材，南宋真定人(今河北正定)，生于四世业医之家，曾习张仲景、王叔和、孙思邈、孙兆、初虞世、朱肱六子之书，自认为穷尽医理，但临证时“调治小疾百发百中，临大病百无一二”，后遇关中老医，从师3年，精究《内经》，习得岐黄之术，积数十年临床经验编著《扁鹊心书》[1]。窦材受《内经》和道家重视阳气思想的影响，注重保扶人体阳气，反对妄用寒凉攻下法，于《扁鹊心书》卷上中专述《禁戒寒凉》和《忌用转下》2篇，从另一方面论证了保扶阳气的重要性。窦材虽主张“禁戒寒凉，忌用转下”，但临证又强调辨证施治，诊治疾病时药证相符方可效若桴鼓。现根据《扁鹊心书》及相关文献，将窦材保扶阳气、“禁戒寒凉，忌用转下”的学术思想梳理分析，以期理清其重视阳气学术思想与临床诊治疾病的关系及规律，为后世深入理解其内涵提供借鉴。

1 尊崇《内经》，推崇扶阳

窦材学术思想传承于《内经》，其认为《素问》《灵枢》乃医家正道，正如《扁鹊心书·进医书表》中所载：“臣闻医家正道，《内经》为真，《内经》言病最详，而无治病之法，故黄帝又与岐伯撰出《灵枢》，实为医门所最急者也。”《素问·生气通天论》曰：“生之本，本于阴阳。”提出生命的根本在于阴阳，又言及：“凡阴阳之要，阳密乃固……故阳强不能密，阴气乃绝，阴平阳秘，精神乃治。”指出阳气外可抵御外邪，内可固守阴精，在维持机体阴阳平衡中起到关键作用。窦材深受《内经》阳气为人身之主宰思想的影响，于《扁鹊心书·住世之法》中提出“年四十，阳气衰而起居乏；五十体重，耳目不聪明矣；六十阳气大衰，阴痿，九窍不利，上实下虚，涕泣皆出矣”，认为随着年龄的增长而出现的各种衰老现象与人体阳气盛衰变化密切相关，强调阳气为一身之根本[2]。窦材受道家纯阳为仙即“以消尽阴翳，炼就纯阳，方得转凡成圣，霞举飞升”思想的影响，于《扁鹊心书·须识扶阳》中提到“阳精若壮千年寿，阴气如强必毖伤”“阴气未消终是死，阳精若在必长生”，与《内经》“阳密乃固”的思想相同，认为“为医者，要知保扶阳气为本，人至晚年，阳气衰，故手足不暖，下元虚惫，动作艰难”，即随着人生长壮老已的过程，阳气逐渐消耗，待到晚年，元阳亏损，精神继而衰败[3]。《扁鹊心书·住世之法》云：“夫人之真元乃一身之主宰，真气壮则人强，真气虚则人病，真气脱则人死。”此处“真气”即指阳气，认为人体阳气为一身之主宰，阳气充足则人身强，阳气虚弱则人身病，阳气离绝则人身亡[4]。可见窦材始终强调阳气的盛衰是人体生长壮老已的根本。窦材推崇扶阳，针对阴平阳秘者，常灸关元、气海、命关等腧穴以维护人身之阳；针对阳气亏虚者，崇尚温补疗法，强调“保命之法，灼艾第一，丹药第二，附子第三”以温护人身之阳；针对阴阳失调者，为了避免寒凉药损伤阳气，反对妄用寒凉之剂或攻下法，以顾护人身之阳。由此可见，保扶阳气贯穿窦材治疗疾病的始终。

2 禁戒寒凉，忌用转下

窦材为南宋人，两宋时期气候较为寒冷，此时六淫邪气中寒邪伤人较为多见，且寒邪最易损伤人体阳气，致病情危笃，又适逢宋代时期《太平惠民和剂局方》盛行，医者多受其影响，喜用温热药物以温护阳气[5]。窦材或许受气候及社会环境的影响，注重扶阳为根本，认为滥用、错用或过用寒凉攻下会伤及人体阳气，故而针对阴阳失调者，提出“禁戒寒凉，忌用转下”的诊疗原则。

2.1 阳主温煦，禁戒寒凉 《素问·生气通天论》载：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也。”将人体阳气类比为自然界的太阳，寓温热、升发之意，阳气之于人体就如同太阳之于自然界，阳气消耗殆尽，人体寿命就会短折而无法延续[6]。可见阳气的温煦作用对人体生命活动的正常运行具有重要意义，发挥着温养人体、消散寒冷、维持气血津液正常运行的作用，如温煦营养五脏六腑、十二经脉、形体官窍等，以助其发挥正常的生理功能。故而窦材指出“热之养人，时刻不可缺也”，人体时刻都依赖阳气的温养。

窦材根据“天人相应”观认为，机体阳气充盛当为常理，故云：“况人身之火多亦是当然，天之六气，火居其二。”窦材于《扁鹊心书·禁戒寒凉》中载：“夫四百八病，大约热者居多，寒者最少。无怪乎河间论火，丹溪之补阴也。但泥二子之书而不考究《内经》，堕于偏颇，害人特甚。”提出众多疾病中，热病居多，肯定了刘完素、朱丹溪二人泻火、补阴之论，但他也指出仍应根据《内经》之旨，以保扶阳气为要，反对滥用凉药冰损元阳，助邪伤正。窦材兼收并蓄，认为习医者当求全面，不可只偏习一科而夭之性命[7]，并根据临床实践经验认为：“盖热病属阳，阳邪易散易治，不死。冷病属阴，阴邪易伏，故令人不觉，久则变为虚寒，侵蚀脏腑而死。”即虽临证热病居多，但危害较轻，容易治愈，而寒冷性疾病属于阴邪，多易藏匿人体深处，初起临床症状较为隐匿，使人很难发觉从而忽视，迁延时日损人阳气，最终导致虚寒证的发生，伤及五脏六腑而贻害无穷[8]。

窦材从日常饮食及临证用药两方面论述寒凉之品对人体的伤害。窦材强调饮食冷物的危害，《扁鹊心书·禁戒寒凉》曰“如人饮热汤及炙爆之物，从龆至髦，断无损人之理。《内经》言膏粱之变，止发痈疽，况膏粱发疽者，百无一二”“若以冷水饮人，不须三日，即为腹疼泄泻，脾虚胃败矣”，指出温热食物为人体所需，即使发病也不会损伤人体根本，而贪凉饮冷之人，不过三日就会出现腹痛、泄泻等脾胃衰败的症状。窦材居世之时庸医不晓“阳邪易散易治”之理，溺于“滋阴苦寒之剂”，不知阳气充盛才可抵御外邪，反滥用凉药冰损元阳，助邪伤正。窦材于《扁鹊心书·禁戒寒凉》中多次论述苦寒药物伤人阳气的危害性，如“夫凉药不知害了多少人。若元气稍虚者，无不被凉药冰败而死，脾胃有伤，焉望其生”，指出针对元气亏损之人，滥用苦寒清凉之剂，可损害脾胃，使气血生化乏源而损性命。又言“俗医大用凉剂，譬于饮人冷水，阴害黎民”，强调庸医滥用苦寒之品就如人贪凉饮冷，可使脾胃衰败，伤及世人性命。

针对时医滥用寒凉之剂[9]，窦材在《扁鹊心书·时医三错》中专列阴疽、鬼邪着人、眼生内障三则误治医案，记载时医妄投寒凉之剂致人损肾败胃，众医本欲救人，却偏执一端以致妄送患者性命。鉴于此，针对时弊，窦材倡导医家应时刻保扶患者阳气，指出若患者阴盛阳虚，则应以温养元阳为本，施以温补之剂以大补元气；若患者脾肾两虚，阳气不振，则需温补脾肾，益火之源以消阴翳。窦材推崇扶阳，不仅于阳虚之证崇尚温补疗法，且于阴虚之人强调少火生气，即“善补阴者，必于阳中求阴”，如《扁鹊心书·窦材灸法》载：“中年以上之人，口干舌燥，乃肾水不生津液也，灸关元三百壮。若误服凉药，必伤脾胃而死。”指出即使热证，若阳气衰惫以致不能气化生津者，仍需注重温补，灸关元以温养肾阳，生津润燥，切勿单纯以寒治热，以防冰伏气机[5]。又《扁鹊心书·伤寒》载：“伤寒六脉浮紧……忌服凉药，恐变为阴，害人性命。”窦材于卷中首论伤寒，指出伤寒之证若服寒凉药，恐会冰损元阳，使病邪深入，伤人脏腑经络，变生阴证冷病，致人性命不保。

2.2 阳主升发，忌用转下 《素问·阴阳应象大论》言“积阳为天，积阴为地”“清阳为天，浊阴为地”，即清阳之气轻升而在上，浊阴之气重降而在下。《素问·六微旨大论》述“升已而降，降者谓天;降已而升，升者谓地……故高下相召，升降相因，而变作矣”，揭示了阴阳的本质，即阳主升发而在上，阴主沉降而在下。阳主升发可分为阳主上升及阳主外发。阳主上升，即阳气以向上升发为顺，阳升则阴降，从而使人体气机条达；阳主外发是指阳气外散以充养肌肤腠理，抵御外邪。因天人相应，人与自然界相似，人体清阳之气上升才是常理，临床诊治疾病时亦应重视气血阴阳的升降，从而辨证施以升清降浊之法[10]。

窦材精研经典，认为“《内经》并无转下之说”，强调妄用攻下之剂为损阳耗正之误。《扁鹊心书·忌用转下》言：“非若寒苦之药，动人脏腑，泄人元气也。夫巴豆、硝黄之类能直穿脏腑，非大积大聚，元气壮实者，不敢轻用。”指出巴豆、芒硝、大黄等寒苦攻下之品易损伤脏腑阳气，致使阳气下泄，气机逆乱，并强调因人制宜，非体质壮实且体内有燥屎、癥瘕积聚者不可滥用。而当时庸医临证不细致诊察病机，须臾便行转下之剂，通泄六腑之气以致变生他证，严重者脾阳衰败，胃气损伤，使气血生化乏源，脏腑经络失养，逐渐消瘦而亡[11]。《扁鹊心书·忌用转下》载“夫热在内，自然从五脏六腑及大小便中泄出。若以凉药泄热，吾恐热气未去一分，而元气已衰九分。尝观服转药一剂，则有五七日饮食脾胃不能复旧”。窦材认为若脏腑有热，自可用下法使热从大小便去，但其临证时观察到服攻下药后，脾胃则有五七日不能运化水谷，可见若用凉药泄热，未等热气降泄，而脾胃之气已伤。脾胃为后天之本，气血生化之源，而攻下之品极易耗伤脾阳，致气血生化乏源而四肢百骸失于濡养，故窦材临证强调“忌用转下”。

《扁鹊心书·忌用转下》云“春行夏补，至秋时须服通行药数剂，以泄夏月积热，此语甚讹”，可见窦材反对当时之人秋季服泻药以除夏月积热的做法，指出应当法效《内经》之“春夏养阳，秋冬养阴”，不可滥用攻下之品，以免败伤脾胃。窦材认为“《内经》止有沉寒痼冷之论，未有积热纯阳之说”，指出积热之病一服转下药即可向愈，而阴寒之邪为病，易使四肢厥逆，脏腑经脉失养，致使病情缠绵，不易向愈。正如《扁鹊心书》所言：“若狂言妄语，逾垣上屋诸大热证，亦要论其大便如何。数日不出者，有燥屎也，方下之，若大便如常，即不可下。”针对阳气壮实之狂躁证，应首辨大便之有无，即辨别疾病之虚实，而非滥用攻下之剂。窦材于《扁鹊心书·要知缓急》中载验案一则，一医工治疗神昏谵语、六脉洪大之伤寒证，认为此为胃中有实热，予苦寒转下之承气汤，致使患者“四更即死矣”。窦材辨证论治，四诊合参，注意到脉大而昏睡定非实热，认为此时脉为假象，洪大之脉乃阳气将脱，当先灸脐下三百壮以顾护阳气，才可救患者于危难，慎不可错用转下之剂。

《扁鹊心书·忌用转下》载“若一刻无火则肌肤冰冷，阳气脱尽而死矣”，可见窦材认为人身一刻也不可离开阳气，阳气衰败会导致人体发生轻重缓急不同程度的阴证冷病，阳气耗尽可使人身无火，冰败而亡，这一观点与《素问·生气通天论》“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”一致。窦材强调“今人于并无以上热证，而亦概用寒凉转下，必欲尽去其热，吾不知将以何为生气。夫人身无热则阳气尽矣”，指出当时之医者喜用寒凉攻伐之品，即使偶见热证，也过用苦寒攻下之承气汤，使人阳气尽脱，如其言“仲景立许多承气汤，使后人错用，致寒凉杀人于顷刻也。三承气汤恶能害人，后学不明阴阳承制之道，而妄用承气者害之耳，于仲景何尤？”张仲景所设三承气汤本为泻实良方，然医者不辨阴阳气化之道，错用三承气汤攻伐阳气，贻害无穷[12]。

3 辨证施治，理法圆通

研读《扁鹊心书》可以看出，窦材虽推崇扶阳，但同时主张辨证施治，并不全面否定热病用药寒凉及攻下之法。针对“胃中积热未除，或服丹附”以致便中有脓血者，窦材并未轻易使用温补之法，而是通过辨证论治以寒凉药物祛湿除热，药到病除。窦材还根据“燧人立法，食必用火，万代苍生得以活命”的观点，明确提出了阳气损伤的5种病理状态，临床辨证依据个人体质、病机和疾病的不同转归，提出了从温平法到灸千壮的个性化治疗方案，以病情为要，辨证施治以求药证相对、缓急得当[13]。同时，窦材强调在运用寒凉转下药物时，应时刻顾护阳气，以防损伤阳气。如在诊治实热证时，窦材认为仍要以寒凉清热药物为主，但不可过用凉药损人阳气，并告诫医家应选用知母等既能清热又不损伤元阳之药，慎用石膏、黄连、大黄等峻猛苦寒药物，正如《扁鹊心书·斑疹》记载“余每遇热证，以知母五钱煎服，热即退，元气无损，此乃秘法”。又如其认为小便尿血证为火热内迫血行所致之实证，服一剂对证寒凉药就可减轻，体现了窦材临证慎于过用寒凉转下并时刻顾护阳气的学术观点[14]。

在研习《扁鹊心书》时，应辨证看待窦材扶阳的学术思想，临床诊治疾病时仍应强调药证相符，若确为寒湿之病，自当采用灸法温化寒湿，而对阴虚血竭证应慎用灸法等温补之法。后世医者若能熟读经典，师古而不泥古，临证以病情为要，坚持整体观念和辨证论治，方可更好地治疗患者[9]。

4 小结

窦材尊崇《内经》，同时受道家重视阳气思想的影响，认为阳气是生命活动的原动力，贯穿生命始终。对阴平阳秘之人，窦材强调以艾灸维护一身阳气以防阳气耗散；对阳气亏虚者，崇尚以灼艾及服食丹药、附子等方法温护阳气；临证运用寒凉转下药时，倡导时刻顾护人体阳气，告诫医家用药避免犯滥用或过用、错用之误。窦材所著《扁鹊心书》的扶阳学术思想及临证经验对后世学习扶阳理论、传承扶阳学说均有重要的影响。