钮晓红教授从肝脾论治桥本甲状腺炎经验※

高金辉 李辉斌 许费昀

(南京中医药大学附属南京市中西医结合医院瘰疬科，江苏 南京 210014)

桥本甲状腺炎(Hashimoto′s thyroiditis,HT)是一种较为常见的自身免疫性甲状腺疾病，又名慢性淋巴细胞性甲状腺炎，其典型特征为甲状腺呈弥漫性、无痛性的轻度或中度肿大，甲状腺自身抗体升高。其起病较为隐匿，早期临床症状多不明显，部分患者有心悸、多汗等甲状腺功能亢进症(以下简称甲亢)，晚期多伴有颈部甲状腺明显肿大、乏力、怕冷、腰痠背痛等甲状腺功能减退(以下简称甲减)表现[1]，发病人数约占世界总人口的5%[2]。HT的发病机制尚不明确，目前认为与细胞免疫和体液免疫失衡有关。考虑辅助性T细胞1(Th1)/Th2 比例失衡，Th1及Th2细胞活化产生肿瘤坏死因子α(TNF-α)、干扰素γ(IFN-γ)、白细胞介素4(IL-4)、IL-5 及IL-13 等细胞因子，Th17及调节性T细胞(Treg)均参与HT的病理过程，引起甲状腺自身免疫反应[3-5]，其发病与遗传易感性、环境触发碘过量[6]、硒缺乏、维生素D缺乏、环境污染、感染、焦虑症和抑郁症、肥胖等因素有关[7]，疾病进展可导致生殖、内分泌及代谢异常[8]，甚至诱发癌变[9]，严重影响患者的生活质量和健康。目前西医治疗以临床随诊观察、补充或抑制甲状腺激素治疗、补充硒剂或维生素D及免疫调节辅助治疗为主，但目前尚无明确有效的治疗方案，且没有有效的措施防止本病发展为甲减。

钮晓红，南京中医药大学附属南京市中西医结合医院主任中医师，南京中医药大学兼职教授、博士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第一批全国优秀中医临床人才，江苏省名中医，从事中医外科临床工作40余年，对HT诊治经验丰富。钮教授对HT溯本寻源、分析病机，从肝脾论治，中西合参、联合用药，疗效确切。现将其论治HT经验总结如下。

1 溯本寻源，分析病机

中医学中并无HT的病名，后世根据其发病部位及症状，将HT归于“瘿病”范畴。瘿病首见于《诸病源候论·瘿候》曰“瘿同婴，婴之义为绕，因其在颈绕喉而生，状如缨侪或缨核而得名”，并指出病因“瘿者，由忧恚气结所生”。钮教授认为，HT病机总体为本虚标实，虚实夹杂。患者多为先天禀赋不足，复因情志抑郁或恼怒过度，以致肝失疏泄，气机郁滞，津停为痰，或气郁化火，炼液灼津，肝阳上亢，肝木克脾土，致水谷运化失常，无法生化精微则气阴两虚，日久伤阳致脾肾阳虚。

2 肝脾为要，分期而治

HT以颈前喉结两旁有肿大结块为基本特征，其发生、发展与情绪变化密切相关。长期的精神抑郁，情志不畅，忧思过度，致肝疏泄功能失常，肝气失于条达，气机郁滞则津液不得正常输布，易于凝结成痰；肝郁侮脾，脾失健运，痰浊内生，气滞痰凝结聚颈前而致瘿病。因此，应从肝脾论治。钮教授根据多年临床经验，按照HT的病程及典型证候，将该病分为3期：甲亢期、过渡期、甲减期，临床进行分期辨治。

2.1 甲亢期 多见于HT早期，初起多无明显不适症状，患者出现颈部肿胀不适感时甲状腺已明显肿大，部分患者伴有甲亢，甚者有心悸、胸闷、烦躁易怒、多汗、手抖、易饥、消瘦、口干、舌红、少苔、脉弦数等心肝火旺、气阴两虚之候。多由情志内伤，肝失疏泄，肝郁气结，郁久化热，心肝火旺，日久耗伤气阴所致。清·王泰林《西溪书屋夜话录·肝气证治》云“一法曰：泄肝。如肝气上冲于心，热厥心痛，宜泄肝……”治宜先清肝泻心，继而益气养阴，可选用丹栀逍遥散加减，同时予以柔肝滋阴潜阳，多选用当归、白芍、枸杞子等柔肝，麦冬、生地黄、玉竹、黄精、沙参等滋阴潜阳。清·林珮琴《类证治裁》曰:“肝为刚脏,职司疏泄，用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和。”钮教授在用药方面，泻肝同时宜养肝柔肝且不能伤脾，因脾已为木累，苦寒之品有害脾之嫌，故泻肝不可用苦寒直折之品。

2.2 过渡期 多见于HT中期，甲状腺激素水平多正常，患者颈前肿胀，甲状腺质韧，可伴有咽喉梗阻感，喜太息，纳差，失眠多梦，女性可伴有月经不调，舌多有瘀斑，苔薄白或白腻，脉弦或涩。由肝郁气滞，木克脾土，水湿不化聚而成痰，气滞痰凝，久病入络，痰瘀相互搏结所致。以肝郁脾虚为本，痰瘀互结为标，治宜疏肝健脾，破瘀化痰，多选用半夏厚朴汤、二陈汤加减，佐以活血化瘀通络之品。病程较久，阳气受损，脾运失健，气机受阻，生痰、生湿，故多伴有气滞、痰凝、血瘀等病理表现。”气滞、痰凝、血瘀搏结颈前是HT的基本病机。初期多为气机郁滞，津凝痰聚，痰气搏结颈前所致；日久引起血脉瘀阻，气、痰、瘀三者合而为患。《诸病源候论》亦说：“此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。”瘀血与痰浊同属阴邪，同气相求，易于凝结，痰瘀同病。治宜痰瘀并治，痰化则血行，血行则气畅，气血相合，痰瘀不成。故在疏肝健脾的同时，适当予以豁痰、祛瘀之法，则正安邪去。

2.3 甲减期 多见于HT后期，多有甲状腺功能减退，患者颈前甲状腺质偏硬、多发结节甚或缩小，精神萎靡，面色少华，畏寒，手足清冷，少气懒言，倦怠乏力，纳呆腹满，或面目水肿，腰膝痠软，甚者会出现下肢非凹陷性水肿等症，舌淡胖，或有齿痕，苔薄白，脉沉细。多由先天禀赋不足，或久病耗伤，阳气耗损，导致脾肾阳虚，痰瘀凝滞。“虚则补之”，故采用补法为主，治宜温补脾肾。多选用阳和汤、金匮肾气丸加减治疗。钮教授主张在温热方药中佐以滋阴药物，阴中求阳以促阳气生化。正如张介宾在《景岳全书》中所说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”

钮教授认为，HT病因病机复杂，且极易反复，故应分期与辨证相结合，虽分期辨证，但从肝脾论治贯穿全程。正如清·何梦瑶《医碥·郁》云：“郁者，滞而不通之义。……《经》言：木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。……木郁者，肝气不舒也。达取通畅之义，但可以致其通畅，不特升提以上达之。……丹溪分六郁，气、血、湿、火、食、痰也。……而大要以理气为主，盖气滞则血亦滞，而饮食不行，痰湿停积，郁而成火。气行则数者皆行，故所重在气，不易之理也。……《准绳》谓郁多在中焦，盖不论何脏腑郁结，皆关中土也。又谓用药兼升降，盖欲升必先降之而后得升也；欲降之，必先升之而后得降也。……一升一降，互用也。按上升下降，则中焦之郁开矣。”虽有气郁、痰郁、湿郁、热郁、血郁、食郁及五脏之郁等诸般郁证，但究其病机，主要是由于情志所伤，肝失疏泄，逐渐引起五脏气机失调所致。如肝脏本身病变，则为肝郁、气郁，化火则为热郁，犯胃则引起食郁，乘脾则生湿郁、痰郁等。故临床治郁，除根据病情辨证外，一般均加疏肝理气开郁之品。

3 着眼整体，洞悉演变

3.1 整体观，治病求本 钮教授认为，中医的整体观审视HT具有现实意义。“治病求本”是中医最基本的治则之一，源于《素问·阴阳应象大论》：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本。”这里的“本”是指疾病的本质，无论疾病如何发生、转归，“本”皆贯穿始终；而“求本”就是“辨证”，把握了“证”，就是抓住了疾病的本质。《吕氏春秋·尽数》云：“轻水所，多秃与瘿人。”提出瘿病与地理环境有关。瘿病与周围环境和个人的情志因素密切相关，瘿病的演变是由阴及阳渐变的过程。《类证治裁》则谓“瘿瘤其症属五脏，其原由肝火”，而“女子以肝为先天”，瘿病的发生与情志变化息息相关，以善忧思恼怒之人及女子多见，这表明忧愁思虑、恼怒怨恨等情志失常可使肝失条达，气机郁滞，进而津液不得正常输布而凝结为痰，气滞痰凝壅结于颈前，致使“瘿病”发生。

3.2 治未病，已病防变 《金匮要略》中曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”钮教授强调实脾并非一味使用补法，而是应适当配伍健脾之药，培土荣木以使肝气条达而病瘥。肝失疏泄，脾失健运是HT发病的最根本病机。因此，治疗时以调理肝脾、解郁行滞为主要原则。又因为该病发展最终可致脾肾阳虚，所以及早用温阳益气、通阳散瘀的药物，温暖和煦，驱散阴寒。

3.3 重辨证，同病异治 明·陈实功《外科正宗·瘿瘤论》指出：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”钮教授综合分析其证候特点，“因人、因证施治”，全面缓解患者的咽喉梗阻不适、情绪激动易怒等症状，同时，因气机调畅，津液得布，温养脏腑，能有效弥补单用西药治疗后甲状腺功能恢复正常而抗体指标不降的不足。HT的发病存在着多病因、多病机以及临床症状复杂的情况，尤其是后期，多见兼证，治疗时不能拘泥于证型和治法，临证应具体问题具体分析，做到“同病异治”，随证加减，才可取得满意的治疗效果。

4 中西合参，联合用药

甲状腺虽然为内分泌器官，但在中医学中瘿病属于中医外科疾病范畴，有着辨病为先、辨病与辨证相结合的特点，临床治病首先需要明确诊断，避免漏诊误诊。钮教授熟悉并善于使用现代医学诊疗技术。如HT的诊断除了可见可触及的颈前甲状腺肿大，还有检测血清中甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TGAb)的异常升高及彩超影像图改变，甲状腺弥漫性病变伴有结节者必要时需要细针穿刺细胞学检查[10]。钮教授根据HT患者的临床症状、体征、病情演变及甲状腺功能[11]情况，将本病分为3期，其甲状腺功能从亢进到正常再到功能减退，代表HT发展的不同阶段，但因HT进展时间长短不一，有患者一经发现即进入甲减期，也有患者数十年仍有甲亢表现；此外，会有少量HT患者出现典型临床甲亢或甲减表现。患者症状明显，不可拘泥于单纯中医药治疗，酌情使用补充或抑制甲状腺激素药物，如甲巯咪唑、左甲状腺素钠，且甲减期中药联合左甲状腺素钠治疗[12]，可降低甲状腺抗体水平，甲状腺弥漫性肿大也可得到改善。

5 典型病例

例1 曹某，女，48岁。2020-01-16初诊。主诉：颈前无痛性肿块5年。5年前发现颈前肿块，无疼痛。刻诊：心悸，易饥，多汗怕热，口干，二便可，舌边尖红，苔薄黄，脉弦数。查体：甲状腺弥漫性肿大，质中等，无触痛，随吞咽上下移动。彩色超声：甲状腺弥漫性病变伴肿大，左叶56 mm×26 mm×22 mm，右叶49 mm×21 mm×20 mm。甲状腺功能：三碘甲状腺原氨酸(T3)10.94 nmol/L，甲状腺素(T4)387.4 nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)30.8 pmol/L，游离甲状腺素(FT4)112.81 pmol/mL，促甲状腺激素(TSH)0.008 mU/L，TGAb 407 U/mL，TOPAb>1300.00 U/mL。西医诊断：HT甲亢期。中医诊断：瘿病(心肝火旺证)。治则：清肝泻心。处方：黄芩10 g，黄连3 g，夏枯草10 g，牡丹皮10 g，当归12 g,赤芍10 g，炒白术10 g，天冬10 g，麦冬10 g，法半夏9 g，陈皮5 g，甘草6 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次口服，共14剂。2020-01-30二诊，心悸、易饥症状消失，自述失眠多梦，仍有胸闷、乏力，舌淡红，苔少，脉细。复查彩色超声：甲状腺弥漫性病变伴肿大，左叶52 mm×24 mm×18 mm，右叶49 mm×20 mm×18 mm。甲状腺功能：T4 73.7 nmol/L，FT4 9.84 pmol/L，TSH 3.588 mU/L，TGAb 192 U/mL，TPOAb>1300.00 U/mL。证属气阴两伤。治则：益气滋阴柔肝。处方：太子参10 g，茯苓10 g，炒白术10 g，当归12 g，天冬10 g，麦冬10 g，白芍10 g，五味子5 g，酸枣仁20 g，青皮10 g，陈皮6 g，灵芝20 g，甘草3 g。共28剂。2020-02-27三诊，甲状腺肿不显，失眠多梦明显改善，轻度纳呆、腹胀，苔薄腻，脉平。复查彩色超声：甲状腺弥漫性病变伴肿大，左叶50 mm×22 mm×18 mm，右叶49 mm×20 mm×18 mm。甲状腺功能：TGAb 20.60 U/mL，TPOAb 322.56 U/mL。处方：太子参10 g，茯苓12 g，炒白术12 g，焦神曲10 g，炒麦芽10 g，法半夏9 g，五味子5 g，白芍10 g，郁金10 g，青皮5 g，徐长卿10 g，甘草3 g。共28剂。随访3个月，甲状腺肿不显，无心悸、易饥，睡眠安，纳食佳，二便调。

按：本例患者初诊时诊断为HT甲亢期,辨证心肝火旺证。考虑患者多由情志内伤，肝失疏泄，肝郁气结，郁久化热，致心肝火旺，证见心悸、易饥，多汗、怕热，口干；舌边尖红，苔薄黄，脉弦数，亦为心肝火旺之候，治以清肝泻心为法。方中黄芩、夏枯草清肝泻火；小剂量黄连清心火；牡丹皮能清透阴分伏热,以防气阴两伤后的阴虚发热，同时配合赤芍起到清热凉血、活血散瘀之效；当归补血活血；天冬、麦冬养阴生津，清心除烦；陈皮、半夏理气化痰，疏肝解郁；炒白术健脾益气；甘草补脾益气，调和诸药。二诊时出现失眠多梦，舌红少苔，为病程日久，气阴已伤，治宜益气滋阴柔肝，扶正消瘿。方中太子参、灵芝、茯苓益气健脾；白芍养血柔肝，平抑肝阳；五味子益气生津，补肾宁心；酸枣仁生津益肝，宁心安神；加用青皮疏肝解郁。三诊时患者心悸、易饥症状已去，口干、乏力、失眠多梦明显改善，轻度纳呆、腹胀，当属肝郁脾虚，拟健脾益气，消食导滞为主，在二诊方基础上去天冬、麦冬、酸枣仁、灵芝养阴生津、清心除烦之品；加焦神曲、炒麦芽健脾开胃，消食化积；法半夏化痰散结，消瘿；郁金活血凉血，行气解郁；徐长卿通经活血，消肿散结。诸症俱除。

例2 蔡某，女，37岁。2019-10-22初诊。主诉：颈前无痛性肿块1年余。1年前体检发现颈前有肿块，无疼痛，偶有咽喉异物感。刻诊：腹胀，大便稀溏，月经量少，苔薄黄，舌根腻，脉小弦。查体：甲状腺Ⅱ度肿大，可触及多个结节，质中偏硬，随吞咽上下活动。彩色超声：甲状腺弥漫性病变，左叶49 mm×20 mm×15 mm，右叶49 mm×20 mm×16 mm。甲状腺功能：TGAb 308.00 U/mL，TPOAb>1300.00 U/mL，余正常。西医诊断：HT(过渡期)。中医诊断：瘿病(肝郁脾虚证)。治则：疏肝理气，破瘀化痰。处方：夏枯草10 g，当归10 g，白芍10 g，人参10 g，灵芝20 g，炙黄芪30 g，桂枝10 g，郁金10 g，徐长卿20 g，香附12 g，高良姜6 g，法半夏9 g，茯苓10 g，炒白术10 g，青皮10 g，陈皮5 g，炙麻黄5 g，甘草3 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次口服，共28剂。2019-11-19二诊，甲状腺不肿，月经正常，大便正常，咽部异物感消失，苔薄白，脉细。复查彩色超声：甲状腺光点稍粗，左叶49 mm×16 mm×13 mm，右叶49 mm×14 mm×13 mm。甲状腺功能：TGAb 42.50 U/mL，TPOAb 378.00 U/mL。处方：夏枯草10 g，人参10 g，灵芝20 g，炙黄芪30 g，桂枝10 g，白芍10 g，当归10 g，法半夏9 g，茯苓10 g，陈皮5 g，炙麻黄5 g，徐长卿20 g，甘草5 g，枳壳10 g，佛手10 g。共28剂。继服巩固疗效，3个月后复查甲状腺功能恢复正常。继续随访6个月，甲状腺功能正常。

按：HT过渡期以甲状腺肿硬为主，苔薄黄、舌根腻，脉小弦，当属肝木侮脾，脾失运化，聚湿生痰，痰气夹瘀，结于颈部，出现颈前肿胀，质地变硬，迁延病久可致肾气亏虚。肝郁脾虚为本，痰瘀互结为标。拟疏肝理气，破瘀化痰。方中当归补血活血；白芍养血柔肝，平抑肝阳；郁金活血凉血，行气解郁；炒白术健脾理气，以后天补先天，助气血之生化；茯苓健脾化痰；陈皮、青皮、法半夏理气疏肝，化痰散结；徐长卿、桂枝、炙麻黄温经通脉，破瘀行气，标本兼治；痰瘀为阴邪，日久易伤阳，用人参、灵芝、炙黄芪、香附、高良姜温阳与祛痰并用，可使阳虚得补，肝郁得疏，脾壅得散，痰滞得除，病症则随之消散；甘草调和诸药。二诊时甲状腺不肿，咽部异物感消失，故去郁金、香附、高良姜、白术，加用青皮、枳壳、佛手以加强破瘀化痰、消肿散结之效。

6 结语

HT与自然环境和个人的情志因素密切相关，钮教授娴熟运用中医“天地人相应”理论，分析研究HT的发生发展及转归。用“整体观”审视HT，治病必求于本，认为HT之始之终或肝旺或肝郁，皆责之于肝，肝郁则气滞，气滞则伤脾，脾为生痰之源，痰聚津凝，日久则瘀滞，由阴及阳。故而从肝脾论治，能起到提纲挈领、执简驭繁的作用，认为肝气条达，脾运通畅，则痰瘀自除。临证时郁则行之，滞则化之，瘀则散之，寒则温之，实则泻之，虚则补之，不拘泥一法，随证而变，同病异治。钮教授辨病思路清晰，辨证精准，治法独到，遣方用药具有前瞻性，既能“未病防治，已病防变”，也能“中西合参，联合用药”，取得了满意的疗效，值得推广应用。

(指导老师：钮晓红)