孙远征教授运用理脊-调神理论治疗不宁腿综合征经验※

王 超 史梦迪 于天洋 王春霞

(黑龙江中医药大学2019级硕士研究生，黑龙江 哈尔滨 150040)

不宁腿综合征(restless legs syndrome,RLS)是一种睡眠障碍类疾病，是指夜间或休息时出现的肢体难以忍受的不适感，有活动下肢的强烈愿望，患者必须活动或大力敲打下肢从而使症状得以缓解。RLS具有明显的昼夜节律性，临床表现为双侧下肢有痠、麻、蚁走、虫钻、过电等异常感觉，常不能睡眠[1]。

孙远征，主任医师，黑龙江中医药大学教授、博士研究生导师，第五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，“孙远征全国名老中医药专家传承工作室”负责人。孙教授善用调神理论治疗睡眠障碍、情志类疾病，临床应用独特的理脊-调神理论治疗RLS效果显著，结果如下。

1 病因病机

孙教授认为，RLS病因病机复杂，或因七情内伤，损伤正气，导致肝肾亏虚，肝主筋，若肝血不足，筋脉失养，则肢体痠麻不仁，关节活动异常；肾藏精，肾精亏虚不能荣养经脉，则筋脉拘急。或因外感六淫，外邪入侵人体，且素体正气亏虚，邪盛正衰，正气不足以驱邪外出，而导致外邪久居脉中，进而发展为脉络不通，肢体痠重，麻木不仁。因此，治疗要全面把握病机，标本兼治。

1.1 神志不宁为本 RLS患者自述晚上难以入睡，且下肢异常感觉强烈，进而出现焦虑、抑郁情绪，反而加重RLS。《内科摘要》中对本病有“夜间少寐，足内酸热。若酿久不寐，腿内亦然，且兼腿内筋似有抽缩意，致二腿左右频移，辗转不安，必至倦极方寐”的描述，可见本病与“神志不宁”密切相关。有临床报道显示，情绪对RLS患者影响很大，情绪会导致或加重RLS症状，焦虑、抑郁情绪会导致RLS发生，同时RLS也会加重焦虑、抑郁症状，形成恶性循环[2]。

1.2 筋脉失养为标 卧不安令脏腑功能紊乱，脏腑功能紊乱致气血化生无源。肝藏血，气血不足则肝失濡养，肝主一身之筋，肢体筋脉的活动赖肝血之所养，因此导致下肢肝经所循行部位产生异常感觉；肾藏精，先天之精与后天水谷之精皆藏于此，气血化生无源则后天不济，后天不足以滋先天，故致肾阴之不足，阴虚不能纳阳，阳不入阴则目不得瞑，目不能暝则人不能静，夜晚当静不静，夜寐不宁，心神无从得安，故发为肢体颤动，坐卧不安；《素问·灵兰秘典论》指出“心者君主之官”，百官有疾，病在君父，因此五脏有疾，皆累于心，《素问·灵兰秘典论》又指出“心者神明出焉”，心主神，神乱则形乱，脏腑功能失调，各失其职，不能濡养筋脉，而致本病发生；或因外邪内扰，人体无从祛邪外出，外邪久留经络，筋脉不通，发为本病。综上可见，RLS病位在筋络，与心、肝、肾密切相关。

孙教授提出，RLS之本在于夜不能寐，神志不宁，标在于肝肾失调，筋脉失养。《本草纲目》指出“病有标本，治有缓急，急则治其标，缓则治其本”，《素问·阴阳大论》指出“治病必求于本”。因此，治疗应标本兼治。

2 治疗方法

2.1 谨守病本，重在调神 神是思维活动、精神意识，以及脏腑、津液、气血活动的高度概括，也是人体生命活动之主宰。针刺之要，重在调神。《素问·移精变气论》云“得神者昌，失神者亡”，阐述了“神”的重要性；《杂病源流犀烛》云“凡欲神之存乎舍也……而百疾不作也”，说明“神”安则身强体健，诸邪不侵，百病不生；《素问·汤液醪醴论》论述“精神不进，志意不治，故病不可愈”，可见神不宁则病不可愈，百病自生，“神”对于人体的健康与疾病的向愈至关重要。《灵枢·本神》指出“凡刺之法，必先本于神”，说明针刺治疗本源在调神。孙教授认为，临床一定要将“调神”原则贯穿治疗始终，神不调，则病无从以安；神调，则诸病自减。

孙教授传承全国名老中医孙申田的理念，根据多年临床经验总结出“调神”理论，即选取调节神志的穴位并施以手法，同时调节脏腑经络，进而治疗相关疾病的理论，达到神安病解的效果[3-5]。孙教授认为，“神”可分为“脑神”和“心神”。调节“脑神”选百会、神庭及双侧本神穴。百会居人体至高正中之处，《道藏》载“天脑者，一身之宗，百神之会也”，《针灸大成》云百会“犹天之极星居北。为手足三阳与督脉之会”，百会位于人身最上，周围各穴，罗布有序，总摄阳经全部之汇也，大有百脉朝宗之势。百会又名三阳五会穴，为各经经气会聚之处，所治甚广，针刺百会可调节阴阳，通达气血，宁神定志。《针灸穴名解》云神庭“在脑海前庭，为神识之所在”，乃足少阳胆经与阳维之会，内应于脑，治疗神识诸病。《针灸穴名解》记载本神“善治惊痫、癫疯、神不归本等病，故名本神，尤神之本也”。《针灸大成》记载本神“主惊痫”，可见针刺本神可达调节“脑神”之效。针刺神庭、百会、本神穴可显著增强患者的认知能力，改善患者情志[6]。根据现代医学大脑皮层的功能定位在头皮部的投影，神庭、本神所在区域的解剖位置相当手大脑的额极部，属于情感区。针刺情感区对于治疗精神类、情感类疾病临床疗效显著，可有效缓解患者焦虑紧张情绪。孙教授同时采用“经颅重复刺激手法”，将针灸与手法共同产生的刺激量穿透颅骨，作用于大脑皮质的相应部分，进而增加大脑可塑性，起到调神益智、调节情绪的作用。有关心神，心者，五脏六腑之大主也，有统领脏腑、调畅情志之功。《灵枢·邪客》曰“诸邪之在于心者，皆在于心之包络”，心包为心之门户，心为君主之官，弗能受邪，心包代之。故选心经、心包经的神门、内关二穴宁心安神。明清温病学派认为，神志疾病是由热入心包或痰热蒙蔽心包所致。手少阳三焦经主气所生之病，内关为手厥阴心包经络穴，络穴可沟通表里两经，故刺之可疏通两经经气，通调三焦之气，调理气血，疏布津液。《针灸甲乙经》言“失智，内关主之”，可见内关一直是治疗神志为病的要穴。神门是心经腧穴，是心经输穴、原穴，更是脏腑原气留止部位。五脏有疾当取之十二原，心经有疾，神门必不可少；《经穴释义汇解》认为神门为“心气所出入之处”，可见针刺神门具有调节心经气血的作用，补血养心，宁心安神。

所谓“调神理论”，重点有二，选穴仅为其一，然其重中之重乃是手法操作。孙教授认为，针灸的疗效往往与“得气”密切相关，而针灸所产生的刺激量与“得气”的关系密不可分，但临床常规针刺手段往往不能达到预期的针刺刺激量。孙申田老师的独特手法“经颅重复刺激手法”是在头针基础上施以重复的提插捻转手法，捻转时间3～5 min，每分钟200转，使其积累一定的刺激量而产生一定的“针场”，可直接穿透高阻抗的颅骨，作用于大脑皮层而产生动作电位，从而达到对大脑精神活动的双向调节作用[7]。孙教授在此基础上进一步传承并创新性发展，改良操作，追求得气更佳、疗效更佳的效果。具体手法：百会进针方向同常规进针，采用平刺，而神庭、本神则沿经脉上下各刺1针，达到增大刺激面积、增加刺激量目的，以上穴位均刺入约30 mm至帽状腱膜下，并施以小幅度快速捻转，最少达每分钟200转，每10 min捻针1次，每次捻针不少于2 min。孙教授强调，神庭、本神得到的针感要沿帽状腱膜传至百会，达到增强针灸“得气”效果，长留针20 min候气。而内关、神门施以捻转泻法，开心气之郁结，使神志得舒。“调神理论”重在手法操作，对穴位的选择并无一定之规，孙教授常说“宁舍其穴，不离其经”，因此除本神外亦可选择眉冲，同理内关、神门也可选其他穴位代替，应遵循“治病必先本于神”原则，不拘泥穴位选择。孙教授强调，针刺精髓在于手法的实施，对患者施加“经颅重复刺激手法”是针灸获得疗效的保障，同时留针时间与施术次数也是针刺治疗中不可或缺的部分，一定要长留针，至少20 min，可有效积累针刺的刺激量，并在留针时适时捻转针柄，施以手法。此与石学敏院士提出的“针刺手法量化”概念不谋而合[8]。

2.2 中西合参，夹脊治标 RLS之本在夜不能寐，神志不宁，标在脏腑失调，筋脉失养。本着标本兼治的思路，采取“调神理论”治疗本病之本，而对于本病之标，孙教授将神经病学、神经解剖学与传统针灸学结合，总结出“理脊理论”，创造性提出针刺下肢相应节段的夹脊穴与下肢体针相结合，临床选取第2～5腰椎(L2～5)的夹脊穴并通以电子脉冲治疗仪，配足三里、阳陵泉、悬钟、三阴交、太冲，治疗下肢感觉异常。

《素问·刺疟》最早将夹脊穴定义为经外奇穴，分布在人体阳中之阳的背部。《承淡安中国针灸学》认为，夹脊穴位于背部督脉与膀胱经第一侧线之间[9]。近代医学研究夹脊穴归经时常将其归为督脉或足太阳膀胱经[10]。督脉总督一身阳气，足太阳膀胱经之脉为一身阳气之巨；督脉乃奇经八脉，五脏六腑之气有余则皆注于奇经八脉中，五脏六腑之气不足则奇经八脉之气反哺之。足太阳膀胱经通于五脏六腑，五脏六腑之背俞穴皆位于足太阳膀胱经之上。因此，刺激夹脊穴可沟通督脉与足太阳膀胱经，激发机体阳气，通调五脏六腑之气，调整全身气血运行[11-14]。根据肾-髓-脑轴理论，针刺夹脊穴可激发肾气，充足肾精，濡养脑神，脑神既安，则气血生化有源，故五脏六腑功能强健。肝肾两经精血同源，且经络相通，藏泻互用，阴阳相资，故益肾则利肝。吴鞠通在《温病条辨》云“八脉丽于肝肾,如树木之有本也；阴阳交媾，胎前产后，生生化化，全赖乎此”。可见，肝肾荣则八脉荣，肝肾强则机体健。针刺夹脊穴可增强肝肾功能，使气血两盛，筋脉得养，下肢异常感觉得以消除[15]。

现代医学神经系统研究认为，下肢运动感觉常由腰丛与骶丛支配，腰丛神经由第12胸神经前支的小部分、第1～3腰神经前支和第4腰神经前支的一部分纤维组成，腰丛发出的神经主要支配下肢大腿前部与小腿部的运动与感觉；骶丛神经主要有坐骨神经(腓总神经与胫神经)、臀上神经、臀下神经及阴部神经，支配大腿后部、肛周或鞍区的运动与感觉。孙教授选取L2～4作为施术部位，针刺L2～4夹脊穴可起到对下肢感觉运动异常的中枢调节作用[16]。下肢体针为常规针刺，选足阳明胃经原穴足三里，阳明经乃多气多血之经，原穴是脏腑原气停留部位，《针灸穴名解》认为足三里可治膈下、脐下、小腹、胯膝诸病。针刺足三里可调节脏腑平衡，治疗下肢诸疾，调和气血。选八会穴之筋会阳陵泉，《素问·脉要精微论》载“膝者筋之府”，阳陵泉为治筋病之会穴，舒筋活络；悬钟又名绝骨，八脉交会穴髓会也，益髓通络，《针灸大成》载悬钟“治疗膝痛，筋骨痛而足不收”，属足少阳胆经之穴，联络足少阳胆经、足阳明胃经及足太阳膀胱经，对肝、胆、胃、脾、脊柱、脑等多种疾病均有疗效；三阴交为足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经交会穴，凡属肝、脾、肾三经有病皆可用之，三阴交同为脾经大穴，刺之滋阴安神，调神定志；太冲为肝经原穴，主调血，下行主降，清泻肝火，疏泄下焦湿热。且从中医经络理论的标本、气街理论来看，太冲在四肢肘膝关节以下，是经脉本部即“胫气街”所在，它通过经气的运行与脏腑及头面、躯干发生密切联系。针刺太冲可达调理气血、疏肝理气作用。诸穴共用，益心安神，舒筋活络，益气活血。

3 典型病例

王某，女，53岁。2020-08-12初诊。主诉：双侧下肢不适感6个月，加重1周。现病史：患者6个月前感觉下肢出现难以名状的不适感，导致下肢不停活动，安静状态和夜间睡觉时加重，甚至不能入睡或从睡中惊醒，活动或敲打后不适感减弱。在外院诊断为RLS，服用安眠镇静类药与多巴胺激动剂(具体药物不详)，症状虽改善，但仍时有发生。1周前因与他人争吵，当晚入睡困难情况加重，腿部不适感增强。刻诊：双下肢严重不适感，神疲，纳可，伴口干口苦，寐差，焦虑面容，小便可，大便2 d一行，脉弦细，舌淡,苔黄。其他检查：匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评分：13分；汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分：20分；国际RLS评定量表(IRLS)评分：18分。西医诊断：RLS。中医诊断：不寐。证属肝火扰心。治宜调神宁志，疏肝益肾。处方：选用华佗牌悦臻系列0.35 mm×40 mm一次性无菌针灸针，针具及穴位局部皮肤常规消毒。①嘱患者仰卧位，取百会、神庭、本神(双)。操作：百会进针方向同常规进针，平刺，神庭、本神沿经脉上下各刺1针，以上3穴均刺入约30 mm至帽状腱膜下，并施以小幅度快速捻转，最少达每分钟200转，每10 min捻针1次，每次捻针不少于2 min，留针20 min。选内关、神门直刺进针，捻转泻法，每10 min捻针1次，留针20 min。②取足三里、阳陵泉、悬钟、三阴交、太冲，均直刺进针，进针深度15～25 mm，平补平泻，以局部得气为度，留针20 min。每日1次，每周治疗5次。③嘱患者俯卧位，取L2～4夹脊穴。操作：直刺进针，进针深度55～65 mm，得气后接电子脉冲治疗仪，选用密波，强度以患者耐受为限，通电20 min，每日1次，治疗5次。首次治疗后，患者自觉下肢不适感减弱。2020-08-19二诊，患者自述睡眠较前好转，精神佳，夜间下肢不适感减弱，惊醒频率减少，二便调，仍口苦口干、焦虑，舌淡，苔黄，脉弦细。在初诊选穴基础上，加蠡沟，针尖向脚尖方向刺入，迎随补泻之泻法，其余治法同初诊，治疗5次。2020-08-27三诊，患者自述下肢不适感基本消失，夜间睡眠良好，无惊醒，口苦、焦虑改善，舌淡，苔白，脉弦。继续二诊方案治疗，治疗5次。2020-09-02四诊，患者下肢症状消除，二便可，饮食佳，睡眠正常，无焦虑状态，无口干口苦。舌淡，苔白，脉微弦。去蠡沟穴，其余治法同三诊。治疗1周后，患者自述无明显症状，双下肢不适感基本消除，睡眠佳，二便调，无焦虑状态，舌淡，苔白，脉象正常。PSQI评分：5分；HAMA评分：8分；IRLS评分：7分。2020-12-02电话随访，患者症状未复发。

按：本例患者为53岁女性，《素问·上古天真论》载女子“七七，任脉虚，太冲脉衰少”，肾气衰竭，平素有不寐病史，加之与人争吵，肝火上炎，上扰清神，神动不安，神失所用，脏腑失调，不能濡养筋脉，故发为下肢异常感显著，入夜尤甚，不能入睡。诊断为RLS，治宜调神宁志，疏肝泻热。处方遵循理脊-调神理论，取百会、神庭、本神穴，施以特殊手法，安神定志；内关、神门开心气之郁结，养心血，调心神；足三里为足阳明胃经原穴，胃不和则臥不安，针刺足三里可调中和胃，促进睡眠。阳陵泉为治筋病之会穴，患者临床有下肢虫走、痉挛不适症状，遂取阳陵泉缓解下肢不适感。患者腿部不适部位为胆经循行，循经以悬钟为治。患者神疲乏力，证属脾气亏虚，针刺三阴交补益脾气。患者口苦口干，脉弦，针刺太冲疏肝理气，调腑定志。诸穴共用，既有调节脏腑功能之意，又存腧穴近治作用之功，诸症自减。L2～4夹脊穴调节脏腑功能，沟通督脉与膀胱经，激发机体阳气，使筋脉得养，下肢异常感觉得以消除。二诊患者虽症状减轻，但仍有口干口苦、焦虑等症状，可见肝经之火未去，遂加刺蠡沟泻肝经之火。蠡沟为足厥阴肝经别走足少阳胆经之络穴，能通调二经之经气，故见肝胆有病，可取蠡沟，泻之能清利肝胆湿热。针刺蠡沟时采用迎随泻法，针尖顺着经脉运行的方向刺为补，逆着经脉运行方向刺为泻。患者口苦口干，脉弦，为肝经火旺，故取泻法。三、四诊患者症状逐渐改善。治疗过程中始终坚持“调神理论”，将“调神”贯穿治疗始终，在“调神”同时应用“理脊”之法，重视夹脊穴应用，达理脊调腑之功，同时根据患者状况对针刺穴位进行调整，对证施治，患者痊愈。

4 结语

RLS是与下肢深部运动、感觉相关的神经系统疾病，临床表现为双侧下肢痠、麻、蚁走、虫钻、过电等异常感觉[17]。RLS发病机制至今尚未完全阐明，近年来研究表明与多巴胺传递不足、黑质部位神经元铁储备下降及脊髓功能异常有关，多数学者认为本病是由于局部组织血液循环障碍导致组织缺氧及代谢产物蓄积，使末梢神经感觉障碍或自主神经功能失调而成，如见于神经紧张、焦虑、抑郁患者。目前，临床及实验研究多提示黑质-纹状体中枢性多巴胺系统功能紊乱导致中枢神经系统正常兴奋抑制失调为其可能的病理机制，主要有血液循环障碍、内源性阿片释放、多巴胺能神经元损害、铁缺乏、遗传等几种假说[18-19]。现代医学尚无治疗RLS的特效疗法，常用多巴胺类药物及镇静催眠类药物对症治疗[20]，易产生耐药性，预后不良。

孙教授认为，RLS病因为神志不宁，神无从以安，致神失所用，脏腑功能紊乱，则肝肾功能不济，筋脉失其所养，发为本病。因此，本病神志不宁为本，脏腑失调为标。治宜标本兼治，以安神定志、通调脏腑为治疗大法。神安则脏腑功能得用，肝肾各守其职，筋脉得其濡养，症状自除，神安病减。孙教授临证治疗RLS谨守病本，中西合参，重在调神，夹脊治标，为治疗RLS提供了新思路。

(指导老师：孙远征)