王义军教授分期辨治未分化关节炎经验※

魏心晶

(北京市朝阳区中医医院内科，北京 100020)

未分化关节炎(undifferentiated arthritis，UA)目前尚无公认的定义和诊断标准，多数学者认为是一类有明确关节炎症状，但不符合任何关节炎的诊断标准，实验室检查亦不支持诊断为某一具体的风湿病[1]。临床多以手、足、腕等关节肿胀、疼痛、僵硬为表现，可仅有关节肿痛症状，也可伴有关节外表现，如全身不适 、疲劳等。医生需掌握全面的疾病信息，结合详细的问诊、查体及相应检查手段才能确定UA诊断[2]。UA病程数天或数年不等，可进展为其他确定性疾病，如系统性红斑狼疮、反应性关节炎、类风湿关节炎(RA)、强直性脊柱炎、骨性关节炎等，部分患者随访数年仍不符合 RA 分类标准，也有部分患者长期随访依然不能明确分类[3]。

目前，现代医学治疗主要包括非甾体类抗炎药(NSAIDs)、糖皮质激素治疗及抗风湿药(DMARDs)治疗，但在应用NSAIDS时需评估患者胃肠道、肾脏及心血管风险[4]。而应用糖皮质激素需应对有可能随之而来的体质量增加、2型糖尿病、骨质疏松等问题，且长期小剂量应用糖皮质激素的安全性仍不清楚[5]。多位学者在对UA的中药治疗与免疫抑制剂治疗对比中发现，在治疗总有效率无明显差异情况下，中药不良反应发生率远低于免疫抑制剂组[6-7]，中药治疗在减少不良反应方面具有明显优势。

王义军，中国中医科学院望京医院教授，从事临床、科研及教学工作30余年，在治疗风湿病方面学验俱丰。王教授根据UA疾病特点，将其归为痹证范畴，提出风湿相博、脏腑亏虚[8]、气血瘀痹为病因关键，并根据疾病各个时期症状特点分期治疗，调理脏腑，分清主次，辨证施治。

1 审证求因，分阶段抓病机关键

1.1 风湿相搏 王教授认为，UA急性发作时的病理基础多以“风”与“湿”为主。风善行而数变，湿性黏滞、重着。患者或因久居湿地，或涉水冒雨，或睡卧当风等外因，致风邪入里，流窜关节，痹阻脉络而发疼痛。风邪入络，气血痹阻，脉络不通，气血耗伤，筋脉失养，亦可见关节痠胀，屈伸不利。湿邪侵入，阻碍气机，风湿相搏，留滞关节，出现关节胀痛，肢体沉重，困倦乏力，且病程迁延。湿邪困脾，脾胃运化失职，湿从中生，从而加重关节及脉络之湿滞，湿邪郁久化热，出现关节红肿胀痛。

1.2 脏腑亏虚 王教授认为，UA涉及四肢筋脉、皮肉、骨骼，与肝、脾、肾三脏关系密切。《素问·五脏生成》提及“肝之合筋也，其荣爪也，其主肺也。脾之合肉也，其荣唇也，其主肝也。肾之合骨也，其荣发也，其主脾也”，提示筋脉、爪甲、皮肉、骨骼与内合脏腑关系密切。因脾属中焦，乃全身气机之枢纽，脾失健运，以致气机不畅，津液运化失常，聚湿生痰，痰湿之邪流注肌肉筋骨，而发为肢体关节痠重，日久化热，湿热夹杂，亦可出现肢体关节红肿、胀痛等症[9]。肝藏血主筋，肾藏精主骨，肝肾同源，精血互化，当病邪深入，元阴受损，肾精暗耗，肝血失充，故肝肾阴虚，筋脉失养，则见关节屈伸不利。阴损及阳或久服寒凉之品伤及脾阳，后脾肾阳虚，阳损及阴，以致元阴、元阳受损，而形成阴阳两虚之证。王教授认为，无论痹证时间长短，均有内合脏腑同病为内在原因，若痹证时间长或病势重者则内合脏腑受累更重，所表现的相应脏病症状更重[10]，严重者可出现阴阳两虚之证。

1.3 气血瘀痹 中医学认为，“不通则痛”，《景岳全书·杂证谟·风痹》有云“盖痹者闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也”，强调了血脉通畅的重要性。“血为气之母，气为血之帅”，UA早期“风”“湿”邪气偏盛之时，正气受损，致气不得宣，血不得行，故凝滞于内，而发疼痛。邪客经络脏腑，病程日久，阴血耗伤，脉道艰涩，血液涩滞，而生瘀血，气机郁滞，进而影响血液运行[11]，周而往复，致病情迁延难愈。

王教授认为，上述3个病机可在同一时期出现，然因机体邪正盛衰不同，在不同阶段各有侧重。急性期以“风”“湿”证重者多见，病程迁延多以肝、脾、肾亏虚所致病症多见，但气血瘀痹贯穿整个病程。此三者又互为因果，邪气方盛，外邪深入，内损脏腑，致脏腑功能失调，正气不足，气血运化失职，而生瘀痹。肝主筋，肾主骨，脾主肉，气血瘀痹，脉道失养，致肝血不足，肾精虚损，脾失健运，故而骨骼筋脉失养，终致关节屈伸困难，肌肉痠痛。肝、脾、肾三脏功能失调，正气虚损，可致病邪传内，气血凝滞，正虚邪恋，使病症迁延难愈，治疗更为复杂[12]。

2 辨证施治，分期论治分主次

2.1 疾病早期—祛风除湿，防入里 UA疾病早期，病势迅猛，症状多有近端指间关节红肿胀痛，伴或不伴有四肢关节疼痛，受累关节常伴晨僵，大多可见局部皮温升高，口干、口苦，小便黄，大便黏滞。舌红，舌底脉络瘀紫，苔黄腻，脉滑数。王教授自拟清湿汤，药物组成：桑枝15 g，青风藤12 g，海风藤15 g，土茯苓15 g，土贝母10 g，穿山龙15 g，野菊花15 g，肿节风15 g，秦艽10 g，大血藤15 g，当归10 g，炒白术10 g，山药30 g，薏苡仁30 g，茯苓15 g。方中桑枝、青风藤、海风藤、土茯苓、土贝母、穿山龙祛风除湿，野菊花、肿节风、秦艽、大血藤清热，当归活血经络，炒白术、山药、薏苡仁、茯苓健脾渗湿，充养肌肉、腠理，避免病邪深入。若关节肿胀，加莪术、穿山甲破血行气软坚；皮温偏高者加牡丹皮、茜草凉血散瘀；关节热重者加蒲公英、金银藤清热解毒；肩背痛明显者加羌活、葛根，葛根用量以30～50 g为宜，在解肌祛风、宣通经脉同时，有生津液、缓解筋脉拘挛之功；下肢疼痛、屈伸困难者加独活祛风除湿解表。《素问·阴阳应象大论》指出“邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也”。王教授强调，邪气方盛之时若用药得当，则能力挽狂澜，阻遏邪气，避免入里。疾病早期，因邪盛而致郁而化热者多见，此时应重用清热解毒药物，以求在清热解毒、缓解热痛同时增强人体免疫力[13]，如忍冬藤、蒲公英、大血藤、野菊花等用量均可至30 g，热则清之。同时强调应根据患者年龄、症状、舌脉及发病季节，综合判断病邪强弱、病势进退，攻邪之时不忘扶正，扶正之时不忘活血，以期达到气血调畅，避免病情迁延。

2.2 病程迁延—祛邪扶正，调脏腑 UA病程日久，病邪深入，症状除近端指间关节疼痛，伴或不伴有四肢关节疼痛及晨僵外，多有乏力、腹胀、纳差、耳鸣、腰痠、面色不荣、畏寒、怕冷等全身症状，舌质黯，苔薄白，脉弦细。王教授认为，此时需着重关注关节外症状表现，以推断相应脏腑功能强弱。在病程迁延阶段，多以肝、脾、肾三脏同病多见，自拟补肾活血汤为基础方加减。药物组成：秦艽10 g，伸筋草15 g，葛根30 g，鸡血藤15 g，威灵仙10 g，杜仲10 g，川牛膝10 g，桑寄生10 g，狗脊10 g，菟丝子10 g，独活10 g，续断10 g，炒薏苡仁30 g，炒白术10 g，焦三仙(焦麦芽、焦山楂、焦神曲)各10 g。方中秦艽、伸筋草、葛根、鸡血藤、威灵仙祛风湿，通经络，杜仲、川牛膝、桑寄生、狗脊、菟丝子、独活、续断补益肝肾，炒白术、炒薏苡仁、焦三仙健运脾气，顾护中焦。气短、乏力重者，依据“有形之血不能速生，无形之气所当急固”，加黄芪30～60 g为宜；畏寒重者加桂枝、白芍调和营卫，温通经脉，柔筋缓急；纳呆重者加陈皮、木香、砂仁醒脾化湿，避免补益药物滋腻碍胃；晨僵重、隐痛明显者加延胡索、川芎、路路通活血化瘀通经。王教授认为，UA整个迁延期过程，当以祛邪扶正为基本法则，祛邪基础上通过关节外表现而知各脏腑功能盛衰情况，“补不足，损有余”，治肝不忘健脾，调肾兼顾补肝，及早干预，预防脏腑传变。

2.3 疾病全程—活血化瘀，贯始终 王教授认为，UA全程治疗多以自拟清湿汤为急性期用药，以补肾活血汤为病程迁延期之主方，但治疗中不应拘泥于依据病程长短来判断选方用药，而需根据患者症状、舌脉判断病势及脏腑功能盛衰，分清主次，祛邪基础上调理脏腑功能，活血化瘀通脉。

王教授认为，活血化瘀应贯穿UA疾病整个治疗过程，如疾病早期因外邪侵袭，营卫失调，气血凝滞，脉道不通，或风湿热邪偏重，湿阻气机等因实致瘀者，多用大血藤、穿山龙、赤芍、牡丹皮清热凉血兼以活血之品；如病程迁延，邪恋关节，伴有肝肾亏虚，脾气不足而致气滞血瘀、虚实夹杂者，以延胡索、鸡血藤、刘寄奴活血化瘀，通经活络；如久病气虚证明显，关节隐痛，气虚血瘀者，多选用黄芪、当归、香附益气活血、理气通经之品。

3 典型病例

例1 赵某，女，79岁。2019-09-21初诊。主诉：双手掌指关节及指间关节肿胀2周余。现病史：2周前患者冒雨后出现双手第2、3掌指关节及指间关节红肿、疼痛，晨僵15 min缓解，局部皮温偏高，双肩、双膝关节阵发疼痛，潮湿阴雨天加重，活动受限，关节怕风怕冷，晨起时症状明显，腹胀，纳差，便溏，眠差，舌淡红，舌底脉络瘀紫，苔黄腻，右侧脉弦滑，左侧寸关脉弦，尺脉弱。2019-09-13血常规示：白细胞计数(WBC)12×109/L，中性粒细胞百分比 87%，红细胞计数(RBC)4.35×1012/L，血红蛋白(Hgb) 108 g /L，血小板计数(PLT) 235×109/L。红细胞沉降率(ESR)50 mm/h，C反应蛋白(CRP)12.05 mg/L，类风湿因子(RF)10 U/mL，抗环胍氨酸肽抗体(CCP)阴性，抗核抗体谱阴性。双腕关节超声示：腕关节及指间关节滑膜炎。西医诊断:UA。中医诊断：痹证。证属风湿侵淫，瘀血痹阻。治宜祛风除湿，化瘀通经。予清湿汤加减。药物组成：土茯苓15 g，土贝母10 g，莪术9 g，大血藤15 g，威灵仙10 g，秦艽10 g，肿节风12 g，炒白术10 g，延胡索10 g，野菊花15 g，桑枝15 g，青风藤12 g，穿山龙15 g，葛根30 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。28剂。2019-10-19二诊，患者肌肉痠痛明显减轻，双手掌指屈伸不利，肿胀较前减轻，但仍有胀感，大便稀溏，初诊方基础上去莪术、野菊花，加伸筋草10 g、山药30 g。28剂。2019-11-16三诊，患者肌肉痠痛及关节怕冷症状较前明显改善，眠差，舌黯淡，边有齿痕，苔白微腻，二诊方去桑枝，加姜黄10 g、莲子10 g。28剂。6个月后随访，患者诸症皆减，已停服药物。

按：本例患者初诊时，病程短，病势重，处于急性加重期，急当治标，方予自拟清湿汤清热解毒，祛风湿，通经活络；患者存在关节肿胀疼痛，土茯苓、土贝母祛风胜湿，解毒消肿散结；莪术破血行气软坚；野菊花、肿节风、秦艽、大血藤清热解毒，威灵仙、穿山龙、葛根、大血藤、延胡索活血通经止痛；因病邪入里，损伤脾阳，疾病早期即出现腹胀、纳差、便溏，加炒白术健脾除湿，扶助正气。二诊时，患者痠痛症状减轻，初诊方去莪术以防破气伤阴，耗伤正气；因患者仍便溏，去野菊花以防清热太过，损伤脾阳，加山药健运脾气以祛湿；手指关节痠胀，加伸筋草舒筋通络。三诊时，患者痠痛症状明显缓解，舌质黯淡，边有齿痕，苔白，内热渐去，脾阳不足，初诊方去桑枝避免苦寒伤脾，加辛温之品姜黄活血行气；加莲子养心安神。整个急性期治疗中，因外邪攻势迅猛，攻邪之时仍需依据症状来判断脏腑功能强弱，随症加减用药，扶正祛邪，预防传变。

例2 刘某，女，68岁。2019-06-13初诊。主诉：双手指及腕关节反复胀痛1年余。现病史：患者1年前无明显诱因突发双侧腕关节及第4、5近端指间关节疼痛，晨起僵硬，活动2 h后减轻，面色萎黄，头晕乏力，畏寒，自汗，心悸，口黏纳差，腹胀，腰痠耳鸣，下肢无力，多梦，小便可，大便溏软，舌黯淡，边有齿痕，苔薄白微腻，双寸关脉细滑，尺脉弱。血常规示：WBC 9.62×109/L，中性粒细胞百分比75%，RBC4.59×1012/L，Hgb105 g/L，PLT265×109/L。RF 45 U/mL，ESR 35 mm /h，CRP12 mg /L，CCP阴性，抗核抗体谱阴性。双腕关节超声示：腕关节间隙滑膜增厚，考虑滑膜炎。西医诊断：UA。中医诊断：痹证。证属肝肾亏虚，瘀血痹阻。予补肾活血汤加减。药物组成:生杜仲10 g，鸡血藤15 g，牛膝10 g，桑寄生10 g，秦艽10 g，当归10 g，狗脊10 g，山药15 g，炒白术10 g，威灵仙10 g，香附10 g，菟丝子10 g，川芎10 g，独活10 g，续断10 g，葛根30 g，黄芪15 g，炒薏苡仁30 g，桂枝10 g，焦三仙(焦麦芽、焦山楂、焦神曲)各10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。30剂。2019-07-13二诊，患者头晕、自汗症状明显减轻，仍觉乏力，劳累后加重，晨僵、活动30 min后缓解，关节胀痛减轻，周身皮肤发痒，失眠。初诊方加白鲜皮10 g、远志10 g、太子参30 g。30剂。2019-08-13三诊，患者手指关节胀痛偶有发作，晨僵、活动30 min减轻，乏力、心悸明显减轻，头晕较前好转，自汗减轻，纳一般，时有呃逆，偶腹胀，二便尚可。二诊方减白鲜皮，加紫苏梗15 g。30剂。6个月后随访，患者关节胀痛偶有发作，乏力、头晕等诸症皆愈。

按：本例患者UA病程迁延日久，病位在肝、脾、肾，以补肾活血汤为基础方加减，补益肝肾、健运脾气为主，祛风除湿、活血化瘀止痛为辅。因腰痛、下肢乏力等肾虚症状明显，故狗脊、续断、牛膝、独活、桑寄生等入肾经之品居多；有纳差、腹胀、便溏等脾虚之症，白术、薏苡仁、山药健脾化湿，焦三仙消积化滞，畅达中焦，使气机通上达下，以尽药力；当归、鸡血藤活血化瘀，使补而不滞；患者气虚证重加黄芪益气行血；畏寒肢冷，加桂枝温通经脉，血脉温煦，气血充盈。二诊时患者关节胀痛，仍有劳累后头晕、自汗诸症，正气不足，加太子参益气健脾，扶正祛邪；远志交通心肾以安神；血虚则生风，故见皮肤发痒，加白鲜皮祛风止痒，清热燥湿。三诊时患者诸症皆减，仍有腹胀、呃逆等中焦气滞之象，加紫苏梗理气宽中，调畅中焦气机。整个迁延期治疗，王教授关注脏腑功能强弱，虽以补药，但防滋腻，配健运脾胃之药，虽以祛风，但防气滞，配活血通经之品，主次兼顾，贯彻始终，疗效显著。

4 结语

UA既是一种独立性疾病，又是风湿病的早期表现，超过30%的患者可转归为某一具体关节炎[14]，欧洲抗风湿病联盟(EULAR)将UA归为临床前类风湿关节炎(pre-RA)未分化关节炎阶段[15]。临床不乏此类患者，若未引起足够重视，未及时治疗，致使疾病进展。王教授结合UA发病特点，将其归为痹证范畴，指出风湿相博、脏腑亏虚、气血瘀痹为病机关键，整个疾病治疗过程中需审时度势，辨明病机，权衡轻重。疾病早期，邪实之时，予清湿汤加减，疾病迁延，脏腑亏虚，当以补肾活血汤加减。同时根据患者症状、舌脉判断病势及脏腑功能盛衰，分清主次，祛邪实，补正虚，调理脏腑，随症加减，活血化瘀，贯彻始终。

(指导老师：王义军)