中医论治不寐研究进展

陈玥澔，唐成林

（1.重庆医科大学中医药学院2018级硕士研究生，重庆 400016；2.重庆医科大学中医药学院，重庆 400016）

不寐是指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响白天的社会功能的一种主观体验［1］，可通过失眠的主观感受（入睡困难、睡眠维持困难、早醒）、失眠所致的日间不良后果（疲倦、记忆力下降、注意力缺乏等）及客观检测（多导睡眠脑电图等）三方面综合来描述［2］，严重者可出现生理功能下降，出现认知、学习、记忆等障碍。

研究发现，睡眠可分为非快速眼动相睡眠（NREM）和快速眼动相睡眠（REM），周期性睡眠过程中，NREM与REM交替出现，形成睡眠-觉醒生物节律。睡眠与觉醒生物节律是中枢神经系统主要活动的结果，通过生物钟周期性开启通向睡眠诱导区（中缝核、孤束核）和觉醒诱导区（如蓝斑头部），并通过上行抑制或激励系统，利用特殊的神经递质对大脑皮层产生抑制或易化，从而产生睡眠或觉醒，若神经生理功能的抑制作用减弱或易化作用增强则会导致睡眠障碍［3］。病理学机制包含了下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能失调、褪黑素系统功能下降、炎性反应因子的影响、中枢神经递质的紊乱等［4］。

中医早在《黄帝内经》中就对睡眠-觉醒机制有了深入阐述。《灵枢·口问》中提到“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣”。阐述了人体阴阳之气与寤寐的关系。《灵枢·邪客》说到“厥气客于五脏六腑，则卫气独行于外，行于阳不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚则目不瞑”。《素问·生气通天论》也指出“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”。由此可知，阴阳失衡、营卫失和、脏腑失调乃是不寐的主要病机，病因包含感受外邪、七情内伤、饮食不节、禀赋不足、年老体虚等，病位在心，涉及肝脾肾。

近年来中医论治不寐的方法也更加广泛，主要涉及经络论治、阴阳论治、脏腑论治、气血论治、营卫论治、从痰论治、择时论治、脑神论治等论治方法［5］，治疗手段包括针刺、推拿、中药汤剂等。

1 针 刺

针刺治疗不寐包含头针、腹针、体针、皮内针等，主要采取循经取穴、分部取穴、辨证取穴、特定穴取穴、经外奇穴等取穴原则［6］，多穴配合，辨证论治。

陆永辉等［7］取神庭、本神、四神聪、神道、神门即"五神穴"治疗失眠，获得了睡眠质量显著改善、入睡时间缩短、实际睡眠时间延长、催眠药用量减少的良好效果。奚晗清等［8］采用"通督调神"针法电针百会、神庭、印堂及双侧神门、三阴交治疗慢性失眠症，治疗后匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）总分及各下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴相关因子评分均显著下降（P＜0.01），证实"通督调神"针法可明显改善慢性失眠症患者睡眠状况，具有良好临床疗效，其作用机制或与降低HPA轴相关激素水平有关。薛亚静等［9］认为机体正常的寤寐状态与三焦所化生精气的充盛及其通路的畅达密切相关，三焦的正常运转是神魂魄发挥其调摄作用的重要保障，故临床辨治选取膻中、中皖、气海、外关、内关、百会、人中及间使等穴位采用“三焦调神”针刺法论治不寐症，通利三焦、安神定志。

针刺调节神机，促进脏腑气血调和、阴平阳秘以达到治疗失眠的目的。现代研究表明，针刺是通过调节参与睡眠环节的即刻早期基因、神经递质、细胞因子、免疫调节物质等影响睡眠-觉醒周期［10-12］，从而达到治疗失眠的目的，在改善夜间睡眠质量和日间觉醒状态方面具有双向调节作用［13］。

2 推 拿

推拿治疗可加速血液循环、促进血管扩张、增加脑血流量以改善脑组织血氧供应，以调和气血、阴阳［14］。研究表明，推拿还可以通过调节自主神经系统，刺激大脑皮质，抑制大脑异常放电，使大脑皮层和皮下各级生命中枢处于最佳的协调状态以产生镇静作用［15］。

唐宏亮等［16］将80例失眠患者随机分为枢经推拿组及药物组各40例，枢经推拿组选取头部颞侧足少阳胆经循行路线行扫散法，配合按揉阳白、本神、正营、天冲、风池等穴位，药物组睡前半小时口服艾司唑仑1mg，治疗1个月后，发现枢经推拿组在睡眠质量、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍、总评分的评分均低于药物组（P＜0.05），总有效率高于药物组。杨润等［17］治疗失眠用推拿六部法（开关通经法、安抚脏腑法、导阳入阴法、补肾填精法、振腹调气法及护脑安神法），总有效率为97.9%。有学者发现，作用于腹部的推拿手法，能刺激肠神经系统，通过脑-肠互动途径调节血清、下丘脑、小肠中P物质（Substance P，SP）、甘丙肽（Galanin，GAL）、β-内啡肽（Beta endorphin，β-EP）的含量［18］，或通过神经-内分泌网络等构建紧密的脑-肠互动途径治疗原发性失眠［19］。此外，还有颈部推拿［20］、足部推拿［21］等治疗失眠的相关报道。

3 中药汤剂

中药汤剂在临床应用中充分适应辨证施治的中医特色，具有疗效快，易吸收，副作用小等几大特点，其作用机制或与其调节激素水平、神经递质相关［22］。

姚鹏宇等［23］发现刘献琳以“清上实下”为治法，设立乌菟汤加减化裁，方中乌药、菟丝子、桑葚、五味子四药合用为君，寒温兼顾，平补肝肾之气，合龙骨、牡蛎实下；桑叶、菊花二药为臣，清肝平木，泻火清上；佐以酸枣仁、远志以治疗阴虚火动（风动）、气虚不纳和阳虚水泛为代表的“上实下虚”型不寐，临床疗效显著。黄湲等［24］总结分析温胆汤组方、配伍及功效主治相关的古代及现代文献，发现其通过调理脾胃气机升降出入，理气化痰、清胆和胃安神，最终达到阴平阳秘之效，治疗痰热内扰之失眠疗效良好。有学者研究表明，酸枣仁汤可降低促肾上腺皮质激素（ACTH）、促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）、促甲状腺激素释放激素（TRH）、促性腺激素释放激素（GnRH）水平，改善患者认知功能，通过调节患者神经内分泌从而改善睡眠［25］。

4 功法锻炼

包括五禽戏、六字诀、八段锦、太极拳、易筋经在内的功法锻炼，是在中医基础理论指导下产生的一种身心锻炼导引功法，将自身形体活动、呼吸吐纳、心理调节相结合，体现了中医未病先防、既病防变的思想。

吴炜炜等［26］Meta分析发现太极与气功等中国传统功法锻炼强调运动过程中的意念集中和气息调节，在改善老年睡眠障碍患者的主观睡眠质量、睡眠效率，缩短入睡时间，减轻睡眠障碍和催眠药物使用及改善焦虑水平疗效显著。李莉等［27］在常规控制血糖基础治疗上，加予八段锦功法治疗，观察2型糖尿病失眠患者匹兹堡睡眠质量指数评定量表（PSQI）及血清褪黑素浓度治疗前后变化，结果治疗后患者PSQI总分和各因子较治疗前有明显下降（P＜0.01），且血清褪黑素浓度相较于治疗前显著提高（P＜0.01）。

五禽戏、八段锦、太极拳等中医传统功法，动作刚柔相济，意动形随、神形兼备，促进脏腑气血调和、经络疏通，以治疗失眠。研究表明，功法锻炼也可通过抑制参与调解生理性睡眠的促炎性细胞因子基因表达，以降低细胞的炎症反应而达到治疗失眠的目的［28］。

5 综合疗法

赵宗刚等［29］在基础治疗上运用针刺配合疏肝汤，疏肝解郁、清热化火、平衡阴阳，治疗肝郁化火型不寐，患者睡眠质量明显改善，入寐困难、醒后不寐、烦躁易怒、胸闷肋痛、头痛面红等主要中医症状积分及PSQI评分均显著下降（P＜0.01）。张莺等［30］采用角调音乐疗法结合柴胡加龙骨牡蛎汤加减口服，疏肝解郁、安神定志，治疗气郁质失眠，结果显示治疗后患者判定自测表CCMQ和匹兹堡睡眠质量指数PSQI评分明显降低，患者气郁状态和睡眠质量明显改善。也有学者将皮内针与艾灸相结合治疗心脾两虚型失眠患者，结果发现皮内针结合艾灸能有效改善失眠患者的中医证候及整体睡眠质量［31］。此外，还有音乐疗法联合推拿［32］、功法锻炼结合耳穴埋豆［33］等治疗方法。

6 小 结

中医认为，人的生命被看作形、气、神的统一体，“形”为生命的载体，“气”为脏腑组织器官功能的表现，“神”为有别于其他任何生命体人的精神与能力的表现，是生命功能状态的最高概括，形、气、神任一方面致病都将影响个体的生命活动异常，导致不寐。

归纳总结不寐的临床治疗手段，以推拿、功法锻炼为代表的治疗方法，作用于形体，使得脏腑气血调和、经络疏通，主要通过调“形”以治疗不寐；中药汤剂通过疏肝利胆、理气化痰、交通心肾等调节气机的升、降、开、合，主要通过调“气”以治疗失眠；针刺等干预手法主要通过调“神”，引阴入阳，促进精明之府机能协调、阴平阳秘，使睡眠恢复正常。

中医治疗失眠，治疗手段繁杂，但临床研究多是从“调形”、“调气”或“调神”中的某一方面入手，论治角度局限，或是多种干预手段的普通叠加和临床经验的总结。基于此，如何形成一个整体治法，通过对“形、气、神”三者的整体调摄，即结构、功能、信息的综合调节，达到优势互补而非普通叠加的作用，调节人体的脏腑阴阳，使营卫气血运行正常，恢复寤寐生理规律，进一步发挥中医治疗慢病的优势，切实地提高中医临床疗效，还有待进一步的研究。