邱志楠治疗哮喘经验

2021-01-09刘嘉燕夏鑫华龙国豪

实用中医药杂志 2021年5期

刘嘉燕，夏鑫华，龙国豪

（1.广州医科大学2018级硕士研究生，广东广州 510180；2.广州医科大学附属第一医院中医科，广东广州 510120）

邱志楠教授为广东省名中医，“邱志楠全国名老中医传承工作室”名老中医专家，长期在广州医科大学附属第一医院从事中医、中西医结合呼吸疾病临床及科研工作。从医近60载，成功总结出“岭南平治肺病”学术特色思想，创立了以天龙组方为主的一系列辨证疗法，特别是在顽咳、哮喘等肺病方面取得了卓越的效果，独到之处，享誉岭南。现将邱教授治疗哮症临床经验介绍如下。

哮喘又名支气管哮喘，是临床常见慢性病之一。支气管哮喘是由多种细胞与细胞组分参与的慢性气道炎症，此类炎症时常引起气道反应性增高，从而导致反复发作的气促、喘息、胸闷和（或）咳嗽等症状，目前，有家族过敏史和特应体质的易感人群患病率明显增加［1］。

哮喘病患者长期抗炎治疗是基础治疗，对于重症患者，常予大量激素治疗。但存在不可克服的缺陷，如长期反复发作、激素副作用等。中医将哮喘称为“哮病”，在众多古籍中便有相关记载，大抵属于“咳嗽”、“哮鸣”、“胸闷”等范畴。东汉张仲景《金匮要略》记载“上气”，并有“咳而上气，喉中水鸡声”，明代虞抟《医学正传》中则提及“喘以气息言，哮以声响名”。认为呼吸急促，张口抬肩为喘证，而喘气出入，喉间有声为哮证，哮必兼喘，喘不必兼哮。中医诊疗以其独特的整体观和辨证论治为优势，在提高患者治愈率、延长发作周期、提高生活质量等方面获得患者的认可。另外，在独特的整体观和辨证论治的基础上，为缓解期支气管哮喘患者建立具有中医特色临床疗效评价系统提供新的思路和方法——中医四诊信息［2］。

1 发病机制

哮病常突然发作，以气促、喘息伴有喉间哮鸣为临床特征。因哮必兼喘，所以哮病又称哮喘。属中医内科常见病证之一，因其症反复，难以根治，民间有“外科不治癣，内科不治喘”之说。中医理论认为哮证是由宿痰内伏引起，临床辨证多分为急性发作期和缓解期，发作期治疗须辨明寒热，以止咳平喘为主，缓解期治疗以补益肺脾肾为主。

邱师常言哮病初发多由外邪袭肺，肺失宣降、气道不利所致，若未能及时解表散表，则病邪易蕴于肺，致肺气壅塞，气不布津，聚液生痰。病情若继续发展，可由实转虚，寒痰伤及脾肾之阳，痰热灼伤肺肾之阴。肺脾肾三脏俱损，宿痰内伏于肺，虚实互为因果，因虚生痰，因痰发病，愈发愈虚，因此久哮难愈，反复发作。顽哮以肺虚为基础，以伏邪为病根，伏邪又以痰为多，或兼风或夹瘀，邪实常致肺虚，肺虚又反致邪盛，故而肺虚夹邪遂渐成为顽哮反复发作的病理基础。传统观念认为，哮病伏邪多为痰饮之邪，然邱师以为，哮喘之伏邪不仅有伏痰，亦常有伏风或夹杂风邪作崇。现代医学研究发现，支气管哮喘患者的气道非炎症细胞即正常气道组织细胞（相当于中医肺中精气）亦可释放哮喘因子，在气候突变、饮食不当、情志失调及劳累等诱因下，常可引发哮喘病变［3］。

邱师认为咳嗽、哮病、喘证、肺胀等肺系疾病，其病机不离一“气”字。肺主一身之气，人体之气的生成、运行皆受肺所主司影响。而气机的正常与否亦反过来影响肺脏的功能正常与否。如现代医学所谓的慢性阻塞性肺病之CO2潴留即是肺气不出，间质性肺炎的限制性肺通气功能障碍及弥散功能降低均属肺气不入。肺气的宣发肃降功能更是肺气升降的具体体现，肺脏的功能大多靠宣肃功能正常发挥来实现。临床大多医家强调肺的宣发，而忽视肃降方面，事实上肺的宣发与肃降，相反相成，相互依存，相互为用，宣发利于肃降，肃降促进宣发。

2 治疗原则

对于哮病的治疗，邱师提出根据哮病发病具体情况辨虚实、分清内外因，确立具体治则，再予以方药。邱师根据哮病的发生是内因和外因相互作用的结果，及其临床表现分为寒哮、热哮、寒包热哮、风痰哮、肺脾气虚型、肺肾两虚型。提出哮病治疗发作期以祛邪与扶正并举，缓解期以扶正为主，区分脏腑，辨其阴阳。

历代医家都有“急则治肺，缓则治肾”之说。但邱师强调即便急性发作期，亦应扶正固本。因咳喘长期不愈，正气虚损，攻伐太过，患者时常难以耐受；又因病邪内蕴，久伏不出，单纯补益，恐助邪气焰，故扶正与祛邪并举，邪去病缓，正气不衰，邪不可干，抗邪有力，复发次数减少［4］。

3 用药特点

邱师根据自己多年积累的临床和科研经验，明确地提出了“肺虚夹邪为顽哮的主因”。扶正祛邪，标本兼治是治疗哮病基本原则。邱师常言慢性肺病以祛痰饮为要，健脾化痰、燥湿化痰、温肺化饮、培土生金等均为邱老治痰常选方法。以三子养亲汤为基本方，陈皮、法夏理气燥湿；茯苓、白术、五爪龙健脾，肺受脾之益，化水下降；若痰质粘腻，可加苍术、厚朴以增燥湿化痰之效。邱老还认为伏风、伏痰是顽咳、顽喘重要病因，风痰互结，若治疗时仅祛风，则痰质粘滞而风气难驱，只祛痰而风气独居常为久咳，故加乌梢蛇、僵蚕、蜈蚣、地龙等虫类药驱散风邪。同时邱师在临床上还常选用三子养亲汤加入葶苈子、车前子二味，名之为“五子汤”，化痰消食更增利水平喘之功。

邱师认为哮病常见咳嗽上气、气促喘息之症，此为气机上逆，肺气不降之证，故治疗宜顺乎肺性，宣收相合，宣降相合。邱师习用麻黄、辛夷、苍耳子、桔梗等药开宣肺气；山茱萸、酸枣仁、五味子等收敛肺气。此外因肺的宣发和肃降功能不仅在生理上相辅相成，病理上亦互相影响，故邱师在治疗慢性肺病时常宣肺和降肺同时并举。宣肺时亦加用苏子、杏仁、半夏等药以降肺气。证用降肺方时，亦常加麻黄、白芥子、细辛等药助肺宣发，从而使肺气宣降有度、气机调畅。人一身之气，气之出入在肺，又以胃为枢机，因此邱师认为调理气机需肺之气机与中上焦之气机调理并举。

邱师临床特别推崇张景岳“治痰者，必当温脾强肾，以治痰之本，使根本渐充，则痰将不治而自去”的看法，提出“治痰以清肺为要，强脾温肾为本”。清肺，肃痰之器，复其宣发肃降，温脾肾以固本，临证时常选用干姜、神曲、淫羊藿、附子等药调理脾肾治痰。

天龙咳喘灵是邱师的经验方［5］，由青天葵、法半夏、熟附子、款冬花、五味子等组成。其中青天葵是天龙咳喘灵中的君药，是邱师在多年临床实践中对岭南名药的创新性运用，亦是邱师治疗肺系疾病的特色经验用药。《南宁市药物志》谓记载青天葵“性甘，凉，无毒，润肺止咳，解热清心”。《岭南采药录》言其“味甘，性和……治瘰疬，和肉煎汤服或炒食，理痰火咳血，消火疮，水煎服；浸酒治内伤”。青天葵用于治疗肺系疾病，既可泻肺中壅塞之气，而复宣发肃降之气机，又可化膈上胶固之痰，为兼治痰、瘀、热三证之品，具有消痰解毒化瘀而又不伤阴耗气的特性。邱教授在临床应用中发现青天葵平喘之力近乎麻黄，镇咳之效优于款冬花，祛痰之力强于贝母，又具有调理肺气之功。正因青天葵能清痰、瘀、热三证，又甘凉平和而具有祛邪而不伤正的优势，故尤其适用于“肺虚夹邪”的病证，因此邱师在多种呼吸系统疾病中广泛应用青天葵，并以其为君药创制了天龙咳喘灵胶囊、天龙茶袋泡茶等中成药制剂。另外方中熟附子可振奋肾中之元阳，复其气化卫外；款冬花温肺平喘，化痰止咳，擅治久咳久喘；法半夏祛痰降逆，燥湿以健运脾气，脾气健运则痰浊自消；五味子敛肺而滋肾，对于虚喘久咳，五味子能收敛游动之肺气，复肺肃降之权，《本草经疏》言：“五味子主益气者，肺主诸气，酸能收，正入肺补肺，故益气也。其主咳逆上气者，气虚则上壅而不归元，酸以收之，摄气归元，则咳逆上气自除矣。”

4 典型病例

龙某，女，55岁。因“反复咳嗽伴哮鸣3年，加重3天”于2012年9月10日来诊。3年前出现咳嗽，咳少许白痰，夜间呼吸不畅，伴有喉中哮鸣有声，无发热，无恶心呕吐，胃纳调，到多家医院就诊，经肺功能等检查，诊为“支气管哮喘”。间断服用吸入表面激素、口服茶碱缓释片、顺尔宁等药治疗，症状仍时有反复，间有急性加重。近3天来咳嗽增多，气促加重，痰多稀白，易咳，伴有夜间哮鸣有声，不能平卧，胃纳一般，无心悸，无胸闷，无肢体浮肿，二便调，舌质淡红苔白，脉细。年幼时有哮喘病史，否认特殊生活嗜好，否认吸烟史。否认药物及食物过敏史。查神志清晰，面色微黄，形体偏瘦，体态自如。头面五官无畸形，咽部充血，胸廓对称，心率90次/分，双肺呼吸音粗，可以闻及呼吸双相哮鸣音。腹平软，未扪及肿块，双下肢无浮肿。中医诊断为哮病（风痰内阻，肺肾两虚）。治以祛风化痰平喘，补益肺肾为法。药用炙麻黄10g，北杏仁15g，款冬花15g，紫菀20g，细辛9g，地龙5g，僵蚕10g，菟丝子15g，淫羊藿15g，石菖蒲5g，酸枣仁20g，陈皮10g，蒲公英15g，黄芩15g，甘草5g。西药予以对症治疗。3剂，水煎服。9月14日二诊，咳嗽明显减少，无觉哮鸣，仍觉少许气促，痰减少、色白，夜间可以平卧，胃纳可，无发热，无心悸，大小便调，舌淡红苔薄白，脉细滑。查体：咽部充血减轻，双肺呼吸音弱，未闻及干湿罗音。药已奏效，症状明显减轻，中药继续守上方去细辛，加山茱萸20g，以加强补肺益肾，纳气平喘之功。4剂，煎服法同上。9月21日三诊，无咳，无喘，气促轻微，胃纳可，睡眠差，大小便调，舌淡红苔薄白，脉细滑。查体示双肺呼吸音弱，未闻及干湿罗音。治以补益肺肾，安神平喘。药用炙麻黄10g，紫菀20g，黄芩15g，龙利叶15g，牡蛎30g，柏子仁20g，酸枣仁30g，僵蚕10g，淫羊藿15g，菟丝子20g，山茱萸20g，陈皮10g，甘草5g。中药3剂，煎服法同上。天龙咳喘灵胶囊5瓶，停服口服西药，吸入辅舒酮同前，用完辅舒酮后未再使用，坚持口服天龙咳喘灵胶囊，间中服用中药治疗，中药在上方基础上加减调治，随访至2015年10月哮喘未发作。