郑新治疗IgA肾病经验

张鹏程，程婉红，康仁洪，熊维建

（1.湖南中医药大学2018级硕士研究生，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学2019级硕士研究生，湖南长沙 410208；3.湖南中医药大学2020级硕士研究生，湖南 长沙 410208；4.重庆市中医院，重庆 400021）

IgA肾病（IgAN）是一类肾小球系膜区以IgA弥漫性沉积为特征的系膜增生性肾小球肾炎，是最为常见的一类肾小球疾病，其在中国的肾活检中所占的比率达30%～40%［1］，约占原发性肾小球肾炎的45.26%［2］，是导致终末期肾脏疾病的主要病因之一。目前IgA肾病的病因和发病机制尚未完全明确，因而其治疗存在争议。西医对IgA肾病的治疗主要以RAS阻断剂、激素和免疫抑制剂治疗为主，但对少量蛋白尿（＜1g/d）效果不尽如意。据文献报道［3-4］近年来中医治疗IgA肾病效果良好，中西医结合治疗可显著提高有效率，且减少了单用西药的不良反应。国医大师郑新用中药治疗IgA肾病蛋白尿效果显著，总结如下。

1 蛋白尿形成的病因病机

IgA肾病以蛋白尿、血尿、血压升高、腰痛、肾功能损伤为主要表现［5］，属中医“膏淋”、“尿血”、“血淋”、“虚劳”等范畴［6-7］。郑老认为IgA肾病的发生，与饮食不节、劳倦过度、外感六淫和瘀血阻滞相关，其初期多为脾肾气虚，随着病情发展逐渐出现脾肾阳虚，肝肾阴虚、阴阳两虚，以及血瘀、痰凝、浊毒等蓄积，最终发展成“肾衰”。蛋白属于水谷精微［8］，蛋白尿的形成主要责之脾肾机能失调［9-10］。中医认为脾主升清，为五脏六腑输布津液，脾气亏虚，精微物质不能上承而下陷；肾主封藏，肾气不足，封藏失守，精微物质失于固摄而下泄，故形成蛋白尿，临床表现为尿浊、泡沫尿等症状。加之饮食不节，嗜食肥甘厚腻之品，蕴生湿热，熏蒸下焦；或劳倦过度，耗气伤津，脾肾气虚进一步加重；或外感六淫，侵袭咽喉，循经相传；或久病及络，荣卫行涩，瘀血阻滞，气机不畅，肾失濡养，进而导致肾脏封藏进一步失守，蛋白外泄加重。

2 治则治法

2.1 病症结合，平补为要

郑老临症主张“病证结合”，与传统中医重辨证，轻辨病所不同的是“先辨病、后辨证”，中西结合，四诊合参［11］。先以肾活检的病理、免疫结果确诊疾病，在此基础上四诊合参，随证施药。郑老认为脾肾亏虚是IgA肾病形成蛋白尿的基础病机［12］，故当补益脾肾，方以参芪地黄汤加减。药用党参30g，黄芪30～60g，生地15g，山茱萸15g，山药15～30g，茯苓15～30g，泽泻15g，丹皮15g。IgA肾病所致的脏器亏虚益当平补，不可峻药猛投，方中党参、黄芪补益脾气。黄芪用量最大，味甘，气微温，气薄而味浓，可升可降，乃补气之圣药。党参味甘，性平，有补中益气、止渴、健脾益肺，养血生津之效。生地黄、山茱萸、山药补肝肾，益脾阴，又以泽泻、茯苓、丹皮利肾水、渗脾湿、泻肝火。三阴并补，以肾为主，补中寓泻，补而不滞。若为小孩或气阴两虚者，则党参改为太子参；若以肝肾阴虚为主者，则祛温燥之山茱萸，加女贞子、墨旱莲、枸杞、知母；若以阳虚为主，则需注意温阳不可过于温燥，慎用桂附，代之以生晒参、巴戟天、淫羊藿之属；湿气重者加炒苍术、炒白术、薏苡仁等健脾除湿之品；湿热重者加茵陈、黄连、虎杖、重楼、黄蜀葵花等清热燥湿利湿之品；若有腰胀、腰痛等肾精亏损的表现，使用桑寄生、杜仲、续断补肾强筋骨之品。

2.2 祛邪与扶正并重

“外感邪气”是IgA肾病病情反复和加重的重要因素［13］。《灵枢·经脉》曰：“肾足少阴之脉……入肺中，循喉咙，挟舌本。”外感之邪，易犯肌表，侵袭咽喉，循经相传而影响肾脏，故郑老临症非常重视标本缓急，若为风热犯表，多以疏风解表、清热解毒之品，如：金银花、连翘、牛蒡子、桑叶、蔓荆子等；若为风寒袭表，则治以疏风散寒、辛温解表，如：荆芥、防风、羌活、辛夷等。若存在咽干、咽痒，局部红肿、充血，则治以清热解毒利咽，方以利咽汤加减，用板蓝根、玄参、蝉蜕、牛蒡子、鱼腥草等。

病情稳定时以扶助正气为主，除了补益脾肾，还需注意顾护卫表，脾为后天之本，肾为先天之本，脾肾气虚，则卫气不足，机体卫外能力下降，易感外邪，故对于病程较长或平素易于感冒的患者，郑老常以玉屏风散扶正固表，提高患者的抵抗力，药用黄芪、白术、防风。方中黄芪补益脾肺之气，白术健脾益气，取培土生金之意，佐以少量防风升阳祛风，从而达到益气固表之效。

2.3 活血化瘀贯穿始终

郑老认为肾病多瘀，益当活血化瘀。《素问·痹论》曰“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏。”［14］后世医家多认为凡邪气滞留脏腑经脉，日久必入于络，而致血行不畅，瘀血内生。IgA肾病患者多病程长久，故瘀血内生，或为脾肾气虚，推动无力；或为湿热伤及肾脏血络，血溢脉外形成瘀血。有形之瘀形成后阻滞气机，使气血津液不能濡养脏腑，导致肾气进一步亏损，固摄失司，蛋白外泄。对于顽固性蛋白尿，郑老从瘀论治，加重活血之品，往往能取得良好的疗效。若血瘀兼血虚者，用补血活血之当归、鸡血藤，若血瘀兼有气滞用活血行气之川芎，若血瘀兼水肿用活血利水之益母草，若血瘀气滞较甚用破血逐瘀之姜黄、三棱、莪术，若病程长久、痰瘀浊毒具甚用破血消癥之水蛭、息风止痉化痰散结之地龙、僵蚕等。

2.4 收敛固涩，减少排泄

蛋白为水谷精微，IgA肾病多病程长久，蛋白尿长期存在，为减少其精微物质泄出过多，郑老临证常以收敛固涩之品配伍，取到益肾固精之效，如山茱萸、桑螵蛸、益智仁、菟丝子、金樱子、芡实等。

3 病案举例

胡某，男，49岁，2020年3月19日初诊。以“局灶增生性IgA肾病，血肌酐升高3年”就诊，2016年5月发现血肌酐升高，2019年9月11日在新桥医院行肾穿提示局灶增生性IgA肾病，Lee氏分级III级。现症见双侧腰部胀满不适，头晕、疲倦乏力，精神差，下肢沉重感，双下肢不肿，纳食一般，眠差，畏寒，夜尿每日2～3次，泡沫尿，大便正常。查体示舌质红边有齿痕、苔黄腻，脉弦。2020年3月19日辅助检查，肾功为尿素17.43mmol/L、肌酐214μmol/L、血尿酸577μmol/L、肾小球滤过率29.4mL/（min/1.73m2），电解质（-），血常规为白细胞13.29×109/L、血红蛋白115g/L，尿液分析为尿蛋白（++）、隐血（+-）。中医诊断为慢肾风（脾肾两虚证夹湿热），西医诊断为局灶增生性IgA肾病。西药用氯沙坦钾片100mg，口服，每日1次；阿魏酸哌嗪片200mg，口服，每日3次。中药用生地黄15g，甘草10g，山茱萸15g，牡丹皮15g，土茯苓30g，虎杖15g，太子参15g，黄芪30g，当归15g，丹参15g，牛膝15g，莪术10g，芡实30g，炒金樱子15g，威灵仙15g，玄参15g，蝉花6g，白芍15g，白茅根15g，石韦15g。共28剂，水煎服，每次用量150mL，每日1剂，每日2次。2020年4月16日二诊，症见腰部酸痛、胀痛，双下肢乏力较前减轻，精神较前有所好转，口干欲饮，纳眠可，泡沫尿、但较前减少，夜尿2～3次，时有尿急，无尿频、尿痛，大便正常。查体示舌质暗红边有齿痕、苔薄黄，脉弦滑数。辅助检查示尿液分析为尿蛋白（+）、隐血（+-），血常规为白细胞15.72×109/L、红细胞3.35×1012/L、血红蛋白116g/L、血小板261×109/L，肾功为尿素15.41mmol/L、肌酐168μmol/L、血尿酸331μmol/L、肾小球滤过率39.6mL/（min/1.73m2），甘油三酯2.8mmol/L、总胆固醇7.01mmol/L，肝功（-）。中医诊断为慢肾风（脾肾两虚证夹瘀），西医诊断为局灶增生性IgA肾病。氯沙坦钾片100mg，口服，每日1次；阿魏酸哌嗪片200mg，口服，每日3次。中药用生地黄15g，菟丝子15g，山茱萸15g，牡丹皮15g，土茯苓30g，车前子15g（包煎），太子参15g，黄芪40g，当归15g，酒川芎15g，莪术10g，地龙10g，芡实30g，炒金樱子15g，蝉花6g，盐杜仲15g，续断15g，乌药15g，醋延胡索15g，玄参30g。共28剂，水煎服，每次用量150mL，每日1剂，每日3次。此后每月复诊1次，2个月后复查肾功为尿素13.43mmol/L、肌酐126μmol/L、血尿酸为348μmol/L、肾小球滤过率56.5mL/（min/1.73m²），尿液分析为尿蛋白（-）、隐血（-），24小时尿蛋白254.3mg/24h、浓度187mg/L，血脂为甘油三酯2.54mmol/L、总胆固醇6.60mmol/L。予前方继续服用。半年后复查肾功为尿素10.26mmol/L、肌酐112μmol/L、血尿酸311μmol/L、肾小球滤过率65.1mL/（min/1.73m2），尿液分析为尿蛋白（-）、隐血（-），24小时尿蛋白86.7mg/24h、浓度51mg/L，血脂为甘油三酯2.53mmol/L、总胆固醇6.22mmol/L。

按：患者脾肾气虚，脾主升清，脾气亏虚，不能将水谷精微上输头面，故头晕；脾主运化，脾气亏虚，水谷精微不足，不能濡养脏腑机窍，故疲倦乏力、下肢沉重；腰为肾之府，肾气不足，故腰部胀满不适、夜尿增多。舌质红边有齿痕、苔黄腻，脉弦具为脾肾气虚夹湿热之佐证。处方以参芪地黄汤加减，补脾肾之气，加白茅根、石韦轻利湿热，当归、丹参、牛膝、莪术活血化瘀，芡实、金樱子益肾固精，减少蛋白尿。二诊湿热之象已去，腰部酸痛、胀痛明显，故去清热利湿之石韦、虎杖，加乌药、醋延胡索行气止痛，盐杜仲、续断增强补肾之效。2个月后复查肾功肌酐下降，肾小球滤过率上升，尿液分析提示蛋白转阴。半年后再次复查24h尿蛋白定量转阴，且肌酐进一步下降，肾小球滤过率恢复至65.1mL/（min/1.73m2），疗效显著。