不同营养评定(诊断)方法在胃癌围术期患者中的相关性研究

李菊芳， 徐皓， 何中原， 陈丽

目前胃癌的治疗方法仍以外科手术为主，预期的胃切除、应激、消化道重建及禁食都会使患者的营养状况恶化，营养不良发生率为41.6%～86.1%，在所有类型肿瘤中居首位[1]。营养不良会对胃癌围手术期患者的生理储备及临床结局产生多种不良影响[2-3]，早期肠内外营养支持可改善胃癌患者术后营养不良[4-5]。营养评定是营养管理中的关键环节，用于明确患者的营养状况[6]。目前，营养不良的评定(诊断)标准尚存在争议，主要有2015年欧洲临床营养和代谢学会制定的营养不良诊断标准(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)[7],美国肠外肠内营养学会(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN)所推荐的患者主观整体评估(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)[8]。为解决营养不良评定标准较为混乱的现状，2018年营养不良评定标准全球领导人共识(Global Leader Initiative on Malnutrition，GLIM)颁布[9]。此外，目前临床仍多用实验室检查和人体测量指标进行营养评定，且多以血液生化学指标下降作为判断患者是否存在营养不良的依据，随着技术的不断发展，2016年美国胃肠病学会(American College of Gastroenterology，ACG)[10]推荐将人体组成测量用于营养评定，了解人体组成成分的变化能有效提高营养评定的客观性和准确性[11]。目前，GLIM标准尚未在胃癌患者中进行有效性验证，其与其他营养不良评定方法间的相关性也尚不明确。因此，本研究采用3种不同的营养不良(诊断)评定标准(GLIM、ESPEN、PG-SGA)对胃癌围手术期患者进行营养评估，分析GLIM标准与人体组成评定等方法之间的相关性，为胃癌患者围手术期的营养评定提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法选取2019年6月至12月南京医科大学第一附属医院普外科胃病区收治的胃癌围手术期患者123例，其中术前25例，术后早期52例，术后1周46例。男82例(66.7%)，女41例(33.3%)；年龄26～80(59.7±11.9)岁；文化水平：小学及以下46例(37.4%)，初中37例(30.1%)，高中及大专31例(25.2%)，本科及以上9例(7.3%)；行开腹手术37例(30.1%)，腹腔镜手术86例(69.9%)。纳入标准：①年龄≥18岁；②经胃镜及病理组织学检查诊断为胃癌；③营养风险筛查2002(Nutrition Risk Screening 2002, NRS 2002)评分≥3分；④自愿参加本研究。排除标准：①合并其他部位恶性肿瘤；②术前行新辅助化疗；③合并消化道梗阻；④行姑息性手术；⑤行剖腹探查术。

1.2 资料收集

1.2.1 一般资料 通过查阅病历获取患者的一般资料如年龄、性别、文化程度及既往史等。

1.2.2 人体组成评定指标 由营养科医师严格按照操作说明书的步骤采用生物电阻抗技术测量如下指标：脂肪组织(fat mass,FM)、脂肪组织百分比(FM%)、去脂体重(free fat mass,FFM)、去脂体质指数(free fat mass index,FFMI)、肌肉含量、骨骼肌(skeletal muscle,SM)、骨质含量、总体水量(total body water,TBW)、细胞外液(extracellular body water,EBW)、细胞内液(intracellular body water,IBW)。

1.2.3 血液生化检查指标 包括血红蛋白(hemoglobin,Hb)、清蛋白(albumin,Alb)、总蛋白(total protein,TP)、视黄醇结合蛋白，以患者行人体组成评定后的最新检查结果为准。

1.2.4 手握力 患者取站立位，使用握力器测量非优势手的手握力，共测量3次，取其平均值为最终的手握力值。

1.2.5 营养评定(诊断) 采用自填式问卷调查，由经过培训后的医务人员采用GLIM诊断标准、ESPEN诊断标准及PG-SGA对患者进行统一评分。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 营养评定结果

本组123例胃癌围手术期患者按照3种营养评定(诊断)标准进行营养评估的结果如下。①GLIM标准：营养正常66例(53.7%)，营养不良57例(46.3%)。②ESPEN标准：营养正常92例(74.8%)，营养不良31例(25.2%)。③PG-SGA：营养正常25例(20.3%)，营养不良98例(79.7%)。将3种评定方法的结果进行一致性检验，结果显示，GLIM与ESPEN标准的评定结果存在一致性(Kappa=0.267，P=0.010)。

2.2 不同营养状况患者的血液生化指标、手握力及人体组成评定指标比较

以GLIM标准将123例患者分为营养良好组和营养不良组，营养不良组患者的Hb、Alb、FM、FM%及FFMI均低于营养良好组，差异有统计学意义，见表1。

表1 营养良好组与营养不良组患者血液生化指标、手握力及人体组成评定指标比较

2.3 GLIM标准与其他营养评定方法的相关性

纳入对象的GLIM标准评定结果与Hb、Alb、TP、FM、FM%、FFMI呈负相关，与ESPEN标准评定结果呈正相关(均P<0.05)，见表2。

表2 GLIM标准与其他营养评定方法间的相关性

3 讨论

3.1 营养评定标准的选择

GLIM评定营养不良的依据：患者须至少符合以下一项表现型指标和一项病因型指标。表现型指标包括：①BMI<18.5 kg/m2(<70岁)或BMI<20 kg/m2(≥70岁)；②无意识的体质量减轻：6个月内体质量下降>5%，或6个月以上体质量下降>10%；③通过有效的人体成分检测技术确定的肌肉量降低(FFMI、握力等)。病因型指标包括：①能量摄入量降低≤50%(>1周)，或任何比例的能量摄入降低(>2周)，或导致患者吸收不足或吸收障碍的慢性胃肠道症状。②急性疾病、损伤或慢性疾病相关的炎症。ESPEN评定营养不良的依据：个体的BMI<18.5 kg/m2；非自主性体质量下降在任意时间内>10%或近3个月内>5%，且符合以下2项标准之一：BMI<20 kg/m2(<70岁)或<22 kg/m2(≥70岁)；FFMI<15 kg/m2(女)或<17 kg/m2(男)。PG-SGA评定营养不良的依据：包括详细的病史及身体评估参数，每个部分的分值为0～4分，最后算出总得分。主要有四方面：①体质量丢失的评分；②疾病及年龄的评分；③代谢应激状态的评分；④体格检查的评分。总得分：0～3分为无营养风险(A级)；4～8分为存在轻度或可疑营养风险(B级)；≥9分为重度营养不良(C级)。一般将PG-SGA评分为B级或C级的患者认定为存在营养风险或营养不良。

本研究选取NRS 2002≥3分的123例胃癌围手术期患者，使用GLIM标准进行营养评定，营养不良的发生率为46.3%；使用ESPEN标准评定，营养不良的发生率为25.2%；使用PG-SGA评定，营养不良的发生率为79.7%，高于GLIM和ESPEN标准。由此可见，使用不同的营养评定(诊断)方法，营养不良的检出率会存在较大的差异。原因主要是PG-SGA量表包括患者自评部分，需要填写患者体质量、膳食摄入、症状及活动的变化，此部分主观性较强，临床使用时难度较大，因此评估结果存在较大的误差。ESPEN诊断标准自颁布以来，因缺乏对饮食摄入、炎症状况的评价，这可能是导致其与GLIM标准评估结果的一致性水平较低的原因。目前GLIM标准的评定内容相对更全面，但仍需进行大样本、多中心的临床研究验证其有效性并探讨其与临床结局的关联等，此外还需进一步明确如何根据GLIM标准划分营养不良的严重程度。

3.2 人体组成评定指标的重要性

本研究按GLIM标准将胃癌围手术期患者分为营养良好组及营养不良组，结果显示，营养不良组患者的Hb、Alb、FM、FM%、FFMI值显著低于营养良好组，且这些指标与GLIM标准的评定结果呈负相关。研究提示，在很多情况下血液生化检查指标Hb、Alb、TP并不适宜作为评估营养状况的独立指标，而人体组成评定可以深入了解个体体内的成分如肌肉、脂肪组织的变化，能提高营养评定的准确性。目前，人体组成评定已用于个体的营养评估、营养干预方案制定及营养干预效果评价等研究中，ESPEN和GLIM标准中也涉及到人体组成评定的相关指标。本研究结果提示，营养不良的胃癌患者围手术期体内成分脂肪、肌肉含量会显著减少，这与其长期存在营养不良、肌肉及脂肪组织慢性消耗有关。国外研究提示，患者体内的脂肪和肌肉含量越高，死亡率越低[12-13]。因此，对脂肪、肌肉组织含量低的患者，临床应给予高脂肪和高蛋白的营养干预，以改善其营养状况。此外，本研究还提示人体组成分析指标与GLIM标准之间具有较好的相关性，人体组成评定中的FM、FM%、FFMI指标能较好地对胃癌围手术期患者进行营养评定，且随着人体成分分析技术的不断发展，通过生物电阻抗分析等仪器可快速、便捷地获得相关数据，具备简单快速、客观准确等不可替代的优点。

综上所述，临床应综合运用GLIM诊断标准、血液生化指标及人体组成评定指标FM、FM%及FFMI等，以更全面、准确地对胃癌围手术期患者进行营养评定。此外，对GLIM标准，还需进一步验证其临床有效性，探讨其与临床结局间的关联，以及如何进一步划分营养不良的严重程度，从而推动营养评定(诊断)标准的统一。