经尿道膀胱肿瘤整块切除术治疗初发非肌层浸润性膀胱癌的安全性及疗效分析

许生, 吴挺明, 吴淑龄, 陈化磊, 胡鑫明, 徐磊, 古军, 车宪平

目前治疗初发非肌层浸润性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer, NMIBC)的标准手术方式是经尿道膀胱肿瘤切除术(transurethral resection of bladder tumor, TURBT),但该术式存在一定的缺陷,比如术后标本中肌层组织的缺失率高[1],且逐层切割的方式与肿瘤切除的原则不相符,而经尿道膀胱肿瘤整块切除术(en bloc resection of bladder tumor, ERBT)可以很好地克服TURBT的这些缺点。本研究对分别采用ERBT或TURBT治疗的67例初发NMIBC患者的临床资料进行回顾性分析,比较两种术式的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月至2018年12月在海南医学院第二附属医院行手术治疗的67例初发NMIBC患者,年龄38～80岁,其中男55例,女12例;单发肿瘤34例,多发肿瘤33例;Ta期肿瘤43例,T1期肿瘤24例。纳入标准:① 经病理诊断为NMIBC的初发患者;② 患者的病历资料和随访资料完整。排除标准:① 合并原位癌的NMIBC患者;② 合并上尿路肿瘤的患者;③ 肿瘤直径大于4 cm的患者;④ 未按医嘱行正规治疗的患者。67例初发NMIBC患者按手术方式不同分为两组:31例行ERBT(ERBT组),36例行传统TURBT(TURBT组),两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(表1)。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 ERBT组 采用Revolix 2微米铥激光系统,常规设定频率为20 Hz,能量为1.5 J,功率为30 W。患者麻醉成功后,取截石位,经尿道直视下置入镜鞘,发现膀胱肿瘤后,在距离肿瘤边缘0.5 cm膀胱黏膜处用激光作一环形标志。然后自膀胱黏膜向肌层方向进行垂直切割,当膀胱肌层暴露后,切割方向由垂直变成水平。在水平方向切割时,采用镜鞘钝性剥离与激光锐性切割相结合的方式进行。完整切除肿瘤后用Elik冲洗器将其冲出。若肿瘤体积较大,预估不能从镜鞘冲出时,可在完全离断肿瘤与肌层前，沿肿瘤长径将其切割成数块后冲出,常规留置F20三腔导尿管。

1.2.2 TURBT组 采用等离子电切镜,患者麻醉成功后,取截石位,经尿道置入电切镜,发现肿瘤后,从肿瘤表面向基底部逐层切除肿瘤组织至膀胱肌层,切除范围包括肿瘤基底部周边0.5 cm处的膀胱黏膜。然后用Elik冲洗器将其冲出,常规留置F20三腔导尿管。

1.3 术后治疗

两组患者术后24 h内均给予膀胱内灌注化疗。随后根据风险分层不同给予不同的处理措施：低危患者不再给予膀胱灌注；中危及高危患者术后8周内每周灌注1次,随后每月灌注1次,灌注10个月。灌注药物均为30 mg吡柔比星+5%葡萄糖50 ml。

1.4 安全性及有效性评估

通过对比两组患者的手术时间、住院时间、留置导尿管时间、标本中是否含有膀胱肌层、术中是否发生膀胱穿孔以及闭孔神经反射情况来评估手术安全性。通过对比两组患者的无复发生存率来评估手术有效性。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者围手术期指标比较

ERBT组的手术时间长于TURBT组,住院时间及导尿管留置时间均少于TURBT组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者的围手术期指标比较

2.2 两组患者术中并发症及术后标本含有肌层情况比较

ERBT组患者术中发生1例膀胱穿孔,TURBT组术中发生4例膀胱穿孔,差异无统计学意义(P=0.363)。ERBT组术中无1例发生闭孔神经反射,TURBT组术中6例发生闭孔神经反射,差异有统计学意义(P=0.027)。ERBT组术后病理标本中有1例不含有膀胱肌层组织,TURBT组术后病理标本中有8例不含有膀胱肌层组织,差异有统计学意义(P=0.031)。

2.3 两组术后复发率比较

ERBT组与TURBT组的平均随访时间分别为21.8个月和20.4个月。ERBT组有4例复发,TURBT组有9例复发,ERBT组的术后1年无复发生存率为88.7%,TURBT组为82.5%,差异无统计学意义(P=0.397),见图1。

图1 ERBT组与TURBT组的生存曲线

3 讨论

TURBT是治疗NMIBC的经典术式,再联合术后的膀胱内灌注化疗药物,其治疗效果满意。有研究报道TURBT联合膀胱内灌注化疗治疗NMIBC患者的3年无复发生存率可达52.8%[2]。由于其手术入路为经自然腔道,创伤小且可反复进行,使得TURBT在NMIBC患者中的接受度很高,甚至少部分肌层浸润性膀胱癌患者仅行TURBT而未行根治性膀胱切除术[3]。Audenet等[4]报道了TURBT联合化疗治疗肌层浸润性膀胱癌的2年生存率为52.6%。尽管TURBT存在许多优势,但也存在着很多让泌尿外科医生困扰的问题：第一,分段化切除不符合肿瘤的切除原则；第二,不完全切除率较高,Gendy等[5]报道TURBT治疗NMIBC患者的术后肿瘤残留率高达75%；第三,切除的标本中膀胱肌层组织缺失率高,从而不能明确区分病理分期是T1期还是T2期。

ERBT的原理类似于内镜下黏膜下剥离术(ESD)。ESD是治疗浅表胃肠道肿瘤的金标准[6]。Ukai等[7]于20年前首先在NMIBC中提出了ERBT的概念,并报道了其在组织学诊断中的优势。近年来许多学者也尝试将其应用于临床治疗NMIBC患者。目前关于ERBT的报道越来越多,其相对于传统TURBT的优势也越来越明显[8]。在TURBT手术中,肿瘤和基底层被分片切除,而“切割和分散”技术可使肿瘤细胞植入膀胱肿瘤基底部甚至膀胱黏膜[9],增加了复发的可能性。由于电灼术的烧焦效应,外科医生无法正确区分肿瘤的基底部与其下方的正常组织。此外,由于出血较多而导致的能见度较低,可能会使这种情况更加严重。据报道,有33%～55%的肿瘤切除不完全[10-11]。TURBT的另一个缺点是标本中逼尿肌的破坏或丢失。Mariappan等[1]报道通过TURBT获得的标本中有32.3%不含逼尿肌,这使得病理医师很难区分肿瘤的病理分期是T1期还是T2期。理论上,ERBT可完整切除肿瘤及肿瘤基底部的肌层组织,可获得大切片的术后病理结果,从而达到R0切除并获得更精准的病理分期。研究显示,逼尿肌在ERBT标本中的出现率为97%～100%[9,12-14]。本研究ERBT组,术后96.8%的标本中含有逼尿肌。由于术中闭孔神经反射和由此导致的膀胱穿孔的发生率较低,ERBT的安全性已得到证实[15]。本研究发现ERBT组的术后尿管留置时间、膀胱穿孔发生率与TURBT组相似,ERBT组的住院时间、闭孔神经反射发生率均少于TURBT组,但ERBT组所需要的手术时间较TURBT长,笔者认为可能是以下两方面的原因:一是术中寻找、辨认膀胱肌层所需时间长;二是因为术中始终保持肿瘤的完整性,在切除肿瘤的后期,由于带蒂肿瘤的飘浮而影响手术视野,特别是对于大体积肿瘤这一现象较明显。

相对于TURBT,ERBT能否改善患者的无复发生存率,目前报道的结果仍不一致[12,16]。本研究表明ERBT治疗的初发NMIBC患者的1年无复发生存率为88.7%,稍高于TURBT组的82.5%,但差异无统计学意义。由于本次随访时间较短,ERBT能否改善NMIBC患者的长期无复发生存率仍有待观察。相对于TURBT,ERBT的围术期安全性更高,且可获得更加准确的肿瘤病理分期及更低的术后复发率,Kramer等[12]预测ERBT可能是未来治疗NIMBC的金标准术式。

综上所述,对于初发NMIBC患者,ERBT能显著减少患者的住院时间及术中闭孔神经反射发生率,显著增加术后标本膀胱肌层的存在率,使病理分期更准确,从而为预测患者的预后及下一步的治疗方案提供更合理的依据。因此,可考虑将ERBT作为治疗初发NIMBC的首选术式。