侧卧位直接前方入路(daa)与髋关节后外侧入路全髋关节置换术治疗股骨颈骨折对比研究

乔之军 曹光华

(溧阳市人民医院骨科，江苏 溧阳 213300)

全髋关节置换术是临床中对于股骨颈骨折患者治疗的有效外科手段，通过行该手术方案可有效缓解患者的关节疼痛情况并促进骨折康复，对于提升患者生活质量具有积极的促进作用。目前全髋关节置换术的手术入路方案较多，例如后外侧入路、直接前路以及前外侧入路等。其中后外侧入路是临床中常用的手术入路方案，而直接前方入路(daa)则是通过患者肌肉间隙作为入路并运用阔筋膜张肌和缝匠肌与股直肌间形成的间隙来显露患者髋关节，能够在不切断患者肌肉的情况下，确保髋关节后侧软组织维持完整性，该手术方案也更符合现代微创及快速康复的临床理念，因而近年来许多关节外科医生在手术中都选择采取直接前方入路实施全髋关节置换术[1]。然而现阶段的临床文献报道关于直接前方入路多属于仰卧位，而对于侧卧位下直接前方入路行全髋关节置换术的报道较少。本文旨在分析在股骨颈骨折患者治疗中行侧卧位直接前方入路和髋关节后外侧入路行全髋关节置换术的临床效果。报告如下。

临床资料

1 一般资料：抽取院内自2017年1月-2019年1月拟行全髋关节置换术的56例股骨颈骨折患者，以数字法随机分组。观察组28例，男女性别比为13/15，年龄区间处于42-75岁，均值(62.3±1.4)岁，骨折原因：交通事故13例，高空跌落4例，行走跌倒9例，其他外伤2例。对照组28例，男女性别比为15/13，年龄区间处于40-76岁，均值(61.9±1.6)岁，骨折原因：交通事故14例，高空跌落3例，行走跌倒8例，其他外伤3例。2组线性资料比较，P均>0.05。

2 方法：2组患者均接受全髋关节置换术治疗，术中麻醉成功后维持侧卧位，需要对术区皮肤严格清洁并消毒。观察组患者采取侧卧位daa手术入路，具体操作方式如下：分别于髂前上棘下侧与髂前上棘外侧约2cm位置处做10cm手术切口，依次对皮肤、皮下组织和阔筋膜进行逐层切开，操作时注意对股外侧皮神经进行有效保护。自中间对阔筋膜进行切开，之后和肌纤维进行分离，经由向外牵引充分显露Smith -Peterson，针对患者旋股外侧血管升支予以切断，或采取结扎处理，对股直肌以及阔张肌筋膜进行切开，确保股外侧肌能够充分显露。关节囊上侧脂肪垫进行切除，确保能够将关节囊充分显露并实施切开。在对对侧股骨颈进行分离时通过应用电刀进行内侧分离，待股骨颈得以全部显露之后采取45°角截骨，可利用股骨头取出器进行股骨头取出操作，并对股骨圆韧带以及周边碎骨等进行彻底清除。可利用拉钩确保髋臼得以充分显露并进行打磨，当出现松质骨面渗血情况后需要进行冲洗，并将其前倾角及外展角进行合理调整，之后进行臼杯安装，依据稳定度确定是否应用螺钉进行固定，之后需安装好高交联聚乙烯内衬。患肢常规外旋及后伸，以1枚直骨撬插入股骨近端，并应用髓腔挫实施逐级扩髓，直至大小合适为宜。术区应用生理盐水进行脉冲，并于患者随腔内置入股骨柄假体，完成股骨头假体的安装。待髋关节完成复位后需检查稳定度和屈伸活动度，效果满意后方可对术区冲洗并清点纱布和手术器械等，常规留置负压引流管，待关节腔关闭之后由引流管向关节腔内注射10%氨甲环酸20ml，最后还需对患者阔筋膜及皮肤等予以逐层缝合。对照组患者术中行后外侧入路，操作方式如下：在髋关节的后外侧做一长度10cm的手术切口，在切口上段顺臀中和阔筋膜张肌间隙进行分离，之后向下将患者将髂胫束直至大粗隆下端进行切开，还需对其大粗隆上侧滑膜组织钝性分离，针对臂大肌以及髂筋束进行牵开，完成后对其下肢常规屈曲和内旋，确保外旋肌群得以充分显露后进行切断。对患者髋关节囊予以钝性分离并切除，之后需保留约1.5cm左右的股骨矩。在进行股骨颈截骨操作时利用摆动锯取出股骨头，检查完整性满意后进行其他操作，均同观察组。

3 评估标准：(1)对比2组的围术期指标，包括手术操作时间、术中出血量、术中切口长度、引流量、离床活动时间及住院天数等；(2)利用VAS疼痛评估法分别对2组患者术后1天、3天、7天的疼痛度予以评估，0-10分，分值与患者疼痛度成正比；(3)2组术后均随访3-5个月，并利用Harris髋关节功能量表对其关节功能恢复效果予以评估，优：≥90分，良：80-89分，可：70-79分，差：<70分。

5 结果

5.1 2组围术期指标对比：2组手术操作用时对比无显著差异(P>0.05)，观察组的术中出血量、术中切口长度、引流量、离床活动时间、住院天数均短于或少于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组围术期指标对比

5.2 2组术后VAS疼痛评分对比：观察组患者术后1天、3天、7天的VAS疼痛评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组术后VAS疼痛评分对比

5.3 2组术后髋关节功能恢复优良率对比：观察组术后髋关节功能恢复优良率为94.87%，对照组为87.18%(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后髋关节功能恢复优良率对比(n，%)

讨 论

股骨颈骨折为临床中比较常见的骨折类型，是指患者股骨头直至股骨颈基底部发生的骨折情况，同时伴随不同程度的臀部及屁股沟疼痛。股骨颈骨折好发于老年人群体，并且术后骨折不愈合率及坏死率相对较高，治疗难度相对较大。目前对于股骨颈骨折患者多通过采取全髋关节置换术予以治疗，并且该手术方案的疗效较为理想，然而关于人工髋关节置换术中的手术入路应用效果仍存在争议。直接前方入路是通过应用阔筋膜张肌和缝匠肌两者肌间隙作为入路，并未对外展肌群进行分离及损伤，能够确保患者髋臼后侧软组织的良好完整性，近年来DAA手术入路在临床中开始得以广泛应用。

假体脱位是人工髋关节置换术后患者比较常见的严重性并发症，将对其术后髋关节恢复及预后产生不利影响，同时也增加了患者再次手术风险。有研究中发现[2-4]，人工髋关节脱位的发生有来自于患者自身因素，也有来自于医源性的因素，其中患者自身因素包括年龄、髋部疾病、髋部手术史以及肥胖等。而医源性因素则包括软组织张力、假体安装位置、手术入路和股骨头假体直径等。通常人工髋关节置换术后发生的脱位多属于后脱位，多是由于髋关节屈曲内收以及外旋时而出现的脱位情况，因而髋关节后方结构发生破坏，将进一步增加术后脱位风险。而采取后外侧入路需要对梨状肌以及短外旋肌群等进行切除，这也导致后方软组织较为薄弱，因而更容易发生术后髋关节脱位。有研究中指出[5-7]，手术中患者髋关节后方结构实施修复和加强，有助于改善术后脱位发生风险。而从本次的研究结果来看，观察组相关围术期指标优于对照组，同时术后疼痛评分低于对照组，而术后髋关节功能恢复优良率则高于对照组。这也进一步证实，在股骨颈骨折患者治疗中行髋关节置换术中采取daa的手术入路的应用价值更高。

综上所述，股骨颈骨折患者行髋关节置换术中采取daa手术入路，可优化患者围术期指标，并且改善术后疼痛度，有利于促进患者术后髋关节功能的良好恢复。