急性缺血性脑卒中偏瘫患者的早期个体化综合康复方案临床观察

陈炽邦

(增城人民医院，广东 增城 511300)

流行病学资料显示[1]，中国脑卒中目前是世界发病率最高国家之一，脑卒中具有高发病率和高致残率的特点，每年经济负担高达400亿元，每年新发患者约200万人，其中急性缺血性脑卒中(Acute ischemic stroke，AIS)占60%-80%，约70%-80%AIS患者伴随残疾，不能独立生活。随着人口老龄化的增加，AIS患者早期康复治疗显得尤为重要，可最大程度提高患者的生活质量，回归社会，节约卫生经济成本。根据国家“九五”攻关课题研究结果[2]，AIS发病后2周内开始介入康复，可获得较好效果，安全性高。赵习明[3]研究指出，早期综合康复训练对脑梗死偏瘫患者的肢体运动功能及日常生活活动能力恢复具有显著效果。李翠平等[4]研究也认为，综合康复训练治疗脑卒中肢体偏瘫，能有效减轻患者肢体功能障碍，提高生活自理能力，缓解焦虑、抑郁情绪，改善生存质量，达到康复治疗的目的。然而，关于“早期”的确切时间段仍没有统一认识，不同研究纳入受试者基础病情、康复方案也千差万别，患者的康复依从性和家庭支持度对康复效果也有较大影响。基于此，该研究通过分析AIS偏瘫患者的早期个体化综合康复方案，为规范临床康复流程提供参考依据。现报告如下。

临床资料

1 一般资料：连续选择2016年1月-2017年1月入我院诊断AIS偏瘫患者共100例，纳入标准：(1)年龄60-85岁，发病时间≤7天；(2)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》中脑卒中诊断标准[5]，美国国立卫生研究院脑卒中量表(神经功能缺损评分NIHSS)减少≥3 分；(3)单侧肢体活动障碍，符合Brunnstrom分期Ⅲ-Ⅴ期；(4)简易智能状态检查量表(MMSE)评分≥17分；(5)有较好的康复认知和家庭支持度；(6)能根据分组要求完成规定疗程的康复，临床资料完善，取得知情同意权和我院伦理委员会通过。排除标准：(1)既往颅脑病史、合并听力或言语功能障碍、意识障碍；(2)合并严重焦虑或抑郁情绪障碍；(3)合并严重心、肝、肺、肾等脏器功能障碍；(4)治疗依从性差，同时参与其他研究，失随访，不能获得有效、可分析的量表评分等。采用随机数字法将其分为对照组和观察组各50例，2组患者的基线资料具有可比性(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2 研究方法：对照组采用常规药物和康复治疗，主要包括抗血小板、改善脑循环、降脂、控制血压和血糖、清除自由基、改善脑细胞代谢等，由经过培训的医护人员进行康复，如早期床上患肢被动或主动训练，部分或完全负重下关节功能训练，每次20-30分钟，每天2次，每周5天，疗程为2周。观察组采用个体化综合康复方案，主要包括Bobath疗法、强制性运动疗法、偏瘫肢体综合训练、生物电反馈治疗以及心理疏导。首先全面评估患者病情和患肢功能状态，制定针对性康复方案，并争取患者和家属的积极配合。其次，根据康复时间分为早期、中期和晚期3个阶段，早期以Bobath疗法、生物电反馈治疗和心理疏导为主，其中Bobath疗法以神经发育规律理论为指导，控制痉挛、诱发正常的运动模式为目的。如Bobath握手法采用患侧拇指外展，前臂向内旋转控制，4指不交叉并排被健侧4指握住。Bobath步行训练法将健侧腿置于床上，侧坐于床，保持直立后将重心向患侧倾斜并保持于患侧坐骨结节；治疗师扶患者患侧上肢，引导后仰至与床面成 45°；当患侧腹部力量提高后，进行主动式后仰旋转训练；动态足底感觉统合，患者坐位，治疗师左手抓住患侧脚趾，右手抓住患侧脚后跟，以自身大腿为轴引导患足做踝关节背伸时趾屈和踝关节跖屈时趾伸的连续动作；接着用手诱导患足进行持续性背伸的动作；最后在毛巾上进行正常步态的踝关节摆动期和支撑期诱导训练。生物电反馈治疗采用 CVFT_MG201脑电仿生电刺激仪，上肢电极置于患侧肱二头肌起止点，下肢电极置于患侧股四头肌起止点，生物电频率20-60Hz，强度0-120V。心理疏导：治疗师与患者建立良好关系，充分发现患者的康复优点加以鼓励，了解焦虑或抑郁负面情绪，及时进行疏导；争取患者和家属的康复积极性，记录每1次康复成绩；对配合力度欠佳患者寻找问题并力图解决，合理调整康复强度；开展生动形象的康复讲座，讲解科学的康复知识等。中期以强制性运动疗法为主，强调限制健侧肢体活动和患肢塑形训练，将日常生活动作分解，重复训练，动作难度超过患者运动能力，如持杯、用筷、握球、捡弹珠、插孔板、写字、起坐、单腿负重、平衡训练、步行训练等。后期以偏瘫肢体综合训练为主，根据患肢功能恢复情况进行缺失强化训练，按摩肌肉增加力量，针灸穴位刺激增加神经电活动，肢体良位摆放，上肢做肩外展、肘伸展、伸指等，下肢做伸髋、屈膝等，力度和幅度适中；床上活动如向患侧或健侧翻身，桥式运动，4点跪位以及健手带动患肢运动；指导站立如双手握住自行起立，蹲下再站立，提放物品等；在床和椅子之间转移、步行、上下楼、穿脱衣服等。每次20-30分钟，每天2次，每周5天，疗程为2周。

3 观察指标和评价方法：随访6个月，比较2组治疗前后以及随访1个月、3个月和6个月的NIHSS评分和日常生活能力(ADL评分)，治疗后和随访6个月的临床效果以及生活质量(SF-36评分)。其中NIHSS评分0-5分为轻度，5-20分为中度，20分以上为重度神经功能障碍；ADL评分满分为100分，>60分为基本完成，41-60分需要帮助，20-40分要较多帮助，<20分完全需要帮助。临床效果根据NIHSS和ADL评分减分率可分为显效、有效和无效3种，其中显效为NIHSS和ADL评分减分率≥70%，有效为NIHSS和ADL评分减分率30%-69%，无效为NIHSS和ADL评分减分率<30%或增加。SF-36评分包括生理健康、心理健康和社会关系3部分，总分100分，分值越高，生活质量越佳。

5 结果

5.1 2组NIHSS评分的比较：2组治疗后NIHSS评分较前降低，随访1个月、3个月和6个月可进一步降低，且观察组明显小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组NIHSS评分的比较

5.2 2组ADL评分的比较：2组治疗后ADL评分较前增加，随访1个月、3个月和6个月可进一步升高，且观察组明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组ADL评分的比较

5.3 2组临床效果的比较：观察组治疗后和随访6个月的临床效果均明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组临床效果的比较(n，%)

5.4 2组生活质量的比较：观察组治疗后和随访6个月的生活质量评分均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组生活质量的比较

讨 论

“超早期活动(very early mobilization，VEM)”是指卒中发生24小时内进行一定频率的离床活动。Cumming等[6]研究显示，卒中后24小时内康复可以促进患者行走功能恢复。West等[7]调查研究发现，急性脑卒中后14天内患者每天有65%时间处于不活动状态，第1次离床活动时间平均在入院后31小时和卒中后46.3小时，急性期医护人员更关注治疗和生理学监测。Bernhardt等[8]研究证实了超早期活动的有效性和安全性。

通过该研究得出：2组治疗后NIHSS评分较前降低，随访1个月、3个月和6个月可进一步降低，且观察组明显小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组治疗后ADL评分较前增加，随访1个月、3个月和6个月可进一步升高，且观察组明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组在卒中综合康复基础上，采用更加针对性、个性化康复流程，依据康复先后顺序，采取更加具体、强化的康复方案。王文威等[9]研究证实，基于Bobath理念的步行训练法可以更好的改善卒中患者的步行功能，疗效具有持续性。Bobath理念起始于脑瘫患儿康复，在成人偏瘫方面也有重要应用。Bobath遵循运动控制理沦，将运动感觉、认知、知觉和生物力学进行合理整合，明确功能障碍；利用神经可塑性理论，包括大脑皮质功能重组、轴突和突触再生、增强突触传递效率、提高脑内神经营养因子水平；增强体位控制，改善神经系统运动反应；分析多因素的肌肉无力状况，解决肌张力增高等[10]。董力群等[11]研究表明，生物电反馈与穴位刺激治疗中风后偏瘫疗效显著。王瑞平等[12]研究认为，赏识性心理干预结合综合康复训练对偏瘫患者肢体功能和日常生活活动能力的恢复有明显的促进作用。张伟明等[13]研究支持，改良强制性运动疗法对急性脑卒中患者偏瘫侧肢体的运动功能恢复具有积极作用，可改善日常生活活动能力、提高平衡能力，提高患者生活质量，疗效优于常规康复训练。

该研究进一步分析得出，观察组治疗后和随访6个月的临床效果均明显优于对照组，生活质量评分均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。刘春英等[14]研究共纳入6 个RCT结果显示，早期运动康复能够改善卒中患者的运动功能，促进日常生活活动能力的恢复。张万青等[15]研究也表明，脑卒中患者早期(病情稳定后 48小时)尽早进行偏瘫肢体综合训练可提高生存质量。综上所述，早期个体化综合康复方案可以明显改善AIS偏瘫患者的临床预后，有较好的应用价值。