改良的综合消肿疗法对手外伤后并发难治性CRPS的临床疗效观察

屈萌艰 伍 琦(通讯作者) 龙黎萍 廖 瑛 孙光华 廖 源 王亚琳 宁雅丹

(南华大学附属第一医院，湖南 衡阳 421001)

复杂性区域疼痛综合征(Complex Regional Pain Syndrome，CRPS)是指继发于局部损伤或全身性疾病之后出现的一种以严重顽固性、多变性疼痛，伴有肢体营养不良和功能障碍为特征的临床综合征[1]。在欧洲国家，CRPS每年患病率 20-26/10 万[2],创伤是最常见的病因，占总病因的46%以上[3]。手外伤后CRPS患病率高达26.2%[4]，腕关节骨折是最常见病因、占32.2%，其次是手部的外科手术如掌筋膜切除术、腕管手术和桡骨远端骨折[5]。外伤后继发的CRPS可引起损伤侧手血管舒缩障碍、炎症反应增强、血流动力学障碍，导致损伤早期局部肿胀、皮温增高、疼痛，未得到及时有效的治疗最终会导致损伤侧上肢关节僵硬、肌肉萎缩、手功能无法恢复[6-8]。CRPS目前没有确切有效治疗手段，康复治疗效果因人而异。约有25%[3]手外伤后并发CRPS患者因治疗效果欠佳有不同程度致残。CRPS 的致残率高且治愈率低，寻找安全、有效的治疗方法是当前CRPS的迫切需要[1]。综合消肿疗法(Comprehensive Decongestive Therapy，CDT)治疗包括徒手淋巴引流(Manual Lymphatic Drainage,MLD)、弹力绷带压迫、患肢功能锻炼及个性化皮肤护理等4步，已被推荐为治疗淋巴水肿的标准疗法[9]。研究发现淋巴引流手法治疗能通过改善微循环达到消肿止痛的作用[10]。但目前CDT或MLD多推荐用于癌症术后淋巴水肿治疗，与治疗手外伤后并发CRPS相关的证据极少，Safaz I[11]和Duman I[12]先后发现MLD治疗可以改善CRPS继发的肢体肿胀。考虑到MLD在消除肿胀的同时可以带走致痛因子、炎症因子，并能改善肌肉血供，但是MLD或CDT能否改善CRPS继发的疼痛、关节活动受限、手功能障碍尚不明确。故本文以此为切入点，观察并分析CDT对手外伤术后并发难治性CRPS患者的临床疗效。报告如下。

临床资料

1 一般资料：2018年1月-2019年5月在南华大学附属第一医院康复医学科治疗的手外伤后并发难治性CRPS 患者，纳入标准：(1)符合2013年国际疼痛学会(IASP)对CRPS临床诊断标准进行最新修订的布达佩斯标准[13]。临床表现为患侧上肢尤其是腕手的持续性疼痛,包括自发性疼痛、异常性疼痛、痛觉过敏等，阵发性加重，伴有患肢局部肿胀、运动功能、植物神经功能障碍及营养改变等症状；(2)符合II期CRPS患者特征，诊断分期参考Bonica标准[14]，II期(营养不良期)特点是疼痛/感觉功能障碍更加明显，持续存在血管收缩功能障碍，并伴有明显的运动/营养改变，疼痛可累及整个肢体，甚至有局部骨质疏松。(3)经过包括非甾体类消炎药、运动治疗、作业治疗、物理因子治疗等系统治疗20天无效者，无效标准为VAS评分下降<25%；(4)VAS评分>6分；(5)所有受试者均签署知情同意书。排除标准：(1)损伤局部合并有急性感染、急性炎症及皮肤溃烂者；(2)合并上肢静脉血栓者；(3)合并心、肺、肝、肾等重要脏器严重功能不全；(4)合并受伤侧上肢肢体残缺者；(5)不愿接受或不能配合该项治疗的患者。最终共10例患者入选，男4例，女6例；年龄35-63岁，平均(52.5±11.2)岁，病程为28-90天，中位数61天。CDT介入时患肢均有不同程度疼痛、肿胀、功能受限。

2 方法：采用改良的CDT治疗。包括：MLD治疗、绷带包扎、上肢及手功能锻炼和个性化皮肤护理。具体方法如下：(1)徒手淋巴引流(MLD)。首先是MLD治疗，治疗时长约30分钟。MLD操作参照Foeldi等[15]的方法。患者平卧位，患肢略高于心脏，治疗师在患侧肢体从远心端向近心端沿浅表淋巴管走行用环状推进、旋转推进、勺状推进的手法进行抚摩。顺序为：①先躯干后肢体；②先健侧后患侧；③先按压区域淋巴结(锁骨上、腋窝)，然后按其引流区域的淋巴管走向进行按摩。需注意有术后瘢痕粘连的患者需先进行疤痕松解，随后避开疤痕，沿两侧往向心端推送淋巴液。手法需要轻柔、舒缓，以不造成局部皮肤发红为宜。通过上述治疗促进周围淋巴液向中央淋巴系统回流，达到减轻和消除患病肢体组织水肿的作用。(2)弹力绷带包扎[16]。MLD结束后立即采用低弹性的绷带(Lohmann &Rauscher,LR)对患肢进行梯度压力包扎。包扎时长一般不<23小时[17]，每2-3小时观察手指末端皮肤有无发绀、麻木感或针刺感等缺血现象，如有明显不适感应立即拆下绷带并调整加压方案。如患者不能耐受长时间加压，可以采取间断包扎的方法，4-6小时拆除1次，每次休息30分钟再重新包扎。(3)上肢和手功能锻炼。绷带包扎完成后观察5-10分钟，无不适感可进行无负重的低至中等强度的上肢和手功能锻炼[16]，时长约30分钟。仰卧位或站立位训练均可，先进行无阻力或较小抗阻训练，后根据患者耐受可适当增加阻力，以不产生气促、疲劳感为宜。可选择弹力带、上肢功率车、上肢机器人等训练肩、肘大关节，选择握力器、腕关节训练器等训练腕关节和手部小关节。另外在传统的CDT治疗基础上增加强化运动治疗，每天在拆除弹力绷带休息20-30分钟后接受30-40分钟的手功能强化训练，包括上肢及手关节松动、牵伸训练、肌力训练及针对性的手部精细活动训练，目的是强化消肿、改善上肢和手关节活动范围、提高肌力和日常活动能力。(4)个性化皮肤护理[9,16]。包括保持皮肤清洁、防止皮肤破损、纤维化及感染等。嘱患者每天用清水清洗皮肤，动作轻柔，可用沐浴露保湿并彻底冲洗，之后可涂抹维E软膏、润肤霜等无刺激护肤用品保护皮肤完整性。对于绷带包扎所致局部皮肤红、肿等炎症反应可予氢化可的松软膏等相应抗生素治疗。整个CDT治疗时长为1.5-2小时，频率1次/d，每周5次，10次为1个疗程，总共治疗20次。

3 观察指标:(1)采用周径测量法记录治疗前后患肢周径：肢体周径的测量采用4点法，数据结果取4点测量值的平均数。测量时用卷尺分别在健侧和患侧上肢取4个点测量周径，包括掌横纹、腕横纹、肘横纹上10cm，肘横纹下10cm，周径测量是检测淋巴水肿最常用的方法，该方法易掌握，结果相对客观[10]。(2)采用视觉模拟疼痛评分(visual analogue scale ,VAS)评估疼痛变化、并计算疼痛缓解率[18]。基本的方法是使用1条长约10 cm的游动标尺，有可滑动的游标，一面标有10个刻度，两端分别为"0"分端和"10"分端,0分表示无痛,10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。疼痛缓解率=(治疗前VAS评分-治疗后VAS评分)/ 治疗前VAS评分×100%。特优:≥75%；优:≥50%且<75%；良:≥25%且<50%；不理想:<25%，其中疼痛缓解率≥50%表示疼痛治疗有效。(3)中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[19]评估患者手功能。嘱患者完成10项手功能相关的日常生活活动：①捡针(指甲捏)；②捡分币(指腹捏)；③写字(3指捏) ；④提(提箱柄,壶柄等重物) ；⑤拿大茶缸(握) ；⑥锤钉子(强力握持) ；⑦上螺丝(中央握持) ；⑧结鞋带(综合细动作) ；⑨扣钮扣(综合细动作) ；⑩开广口瓶(综合强力握持和精细握持)。每项评分：完成良好计2分；可以完成，动作不太好计1 分；不能完成，计0分。手功能评分满分为20分。

5 结果

5.1 治疗后和治疗前肢体肿胀比较分析：治疗后10例患者的腕横纹、掌横纹、肘横纹上10cm、肘横纹下10cm周径均较治疗前明显下降，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 10例患者治疗前后各周径评定比较

5.2 治疗后和治疗前疼痛的比较：10位患者治疗后VAS评分由之前的(7.10±1.37)分下降至(2.90±0.73)(P<0.01)，差异有统计学意义；所有受试者治疗后较治疗前疼痛缓解率均≥50%，10位患者均治疗有效。见表2、表3。

表2 10例患者治疗前后VAS评分改变

5.3 治疗后和治疗前患侧手功能评分比较：治疗前及治疗后对比发现，治疗后10例患者的手功能评分由0.9分提升至10.7分，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3、表4。

表3 治疗后和治疗前患侧手功能评分改变

表4 患者治疗前VAS评分和患侧手功能评分比较

讨 论

CDT治疗是治疗乳腺癌术后淋巴水肿的标准疗法，近年来，亦有研究发现CDT治疗对偏瘫、创伤等引起的肢体肿胀有较好的疗效[20-21]。而我们创新性将改良的CDT应用于手外伤后并发难治性CRPS患者，发现10例难治性CRPS患者CDT治疗后的肘部、肘下、腕部、掌部的肿胀均得到明显缓解(P<0.01)；VAS疼痛评分由之前的(7.10±1.37)分下降至(2.90±0.73)分(P<0.01)，所有受试者治疗后较治疗前疼痛缓解率均≥50%；手功能评分也由(0.9±1.60)分提升至(10.7±5.74)分 (P=0.00)。改良的CDT治疗可以有效改善难治性CRPS的肿胀、疼痛及手功能。

随着交通和工业不断发展，手外伤的发生率逐渐升高，占到急诊外科总数的21.44%[5]，手外伤术后CRPS患病率高达26.2%[4]，其中约有25%[3]患者有不同程度致残。CRPS是目前临床上难以解决的神经性疼痛综合征之一，严重影响生活质量。但CRPS病理生理学机制尚不明确，也无明确有效的治疗方法，通常采用综合治疗方案，主要包括非甾体类药物治疗、康复宣教、运动治疗、镜像疗法、物理因子治疗、重复经颅磁刺激、介入治疗(包括交感神经阻滞术、脊髓电刺激)、手术治疗(交感神经切除术)等[1,7,22-23]。但是没有一种治疗方法是对所有外伤后CRPS患者均有效，许多患者在I期和II期经多种治疗方法后仍改善不佳，最终发展至III期导致不可逆性的肌肉挛缩、骨质疏松、关节变形而致残。本研究入选患者病程为28-90天、中位数61天，所有入选患者均有不同程度的手功能障碍，并且所有受试者在进行CDT干预之前已进行20天的系统性治疗，但治疗效果欠佳。在接受20次改良的CDT治疗后，所有受试者的肿胀、疼痛、手功能均有明显改善，改良的CDT治疗可以有效改善手外伤后并发的难治性CRPS。CRPS的发病机制目前尚未明确[1,7,24-27]，CRPS急性期表现出的疼痛、肿胀、皮肤发红、皮温增高、功能障碍5大临床表现被认为是机体对创伤的过度神经炎症反应。创伤后局部促炎因子(TNF-a、IL-1)以及P物质、降钙素基因相关肽 (Calcitonin gene-related peptide,CGRP) 等释放增加，导致血管扩张以及血管通透性增加、水肿加重，从而造成疼痛、骨骼肌肉缺血及功能障碍。此外创伤后局部自主神经功能失调，进一步导致血管舒缩功能障碍，激活巨噬细胞进一步促进炎性递质释放，加重神经炎性反应，并最终导致伤害感受器的激活及敏化，导致神经性疼痛持续以及骨骼肌肉功能障碍。因此消除局部炎症反应、减轻水肿、缓解疼痛、改善局部骨骼肌肉血供以及改善骨骼肌肉功能障碍是CRPS的一个治疗方向。CDT治疗中的MLD可将水肿组织中多余的液体通过“泵”的作用排出，加速淋巴回流，排空组织，从而减轻肿胀[16,28]；并且MLD在促进淋巴回流过程同时带走了大量促炎因子、P物质、CGRP和神经激肽A等物质，从而减轻炎症反应、减轻疼痛[29]；淋巴液回流后导致毛细血管渗透压下降，局部组织供血增加，骨骼肌肉血供改善，骨骼肌功能改善。此外MLD手法对皮肤提供的特殊压力可以有效刺激副交感神经系统，激活迷走神经[30]，抑制交感神经，从而改善血管舒缩障碍，改善骨骼肌血供及营养支持，改善骨骼肌功能。但是，由于手法淋巴引流治疗时间有限，且淋巴水肿造成皮肤弹力纤维受损，在MLD结束后会立即使用低弹力材料加压治疗，提供持续的静态压力和动态压力，从而减轻水肿。此外为了保证加压效果，包扎时长一般不<23小时，虽然最佳压力尚无定论，但需考虑患者肢体周长、组织稠度以及可动性，依据个人情况调整到尽量舒适的压力，维持所需加压时长[17]。需注意的是本试验的CRPS的患者大多有局部的感觉障碍，定期的皮肤观察很重要；此外患者因痛觉过敏大多不能耐受长时间包扎，因此采取间断包扎的方法维持加压更合适。传统的CDT治疗主要是针对乳腺癌术后淋巴水肿的患者，而这类患者通常运动功能没有明显受限。而我们查阅文献发现Safaz I[11]和Duman I[12]等采用MLD可以减轻CRPS继发的肿胀，但并不能改善肢体功能。考虑到CRPS患者除肿胀和疼痛之外还有明显的运动功能障碍，包括关节活动受限、肌力下降及日常生活活动能力受限。因此我们对传统CDT治疗的功能锻炼部分进行了改良，在第1天包扎后进行30分钟低强度训练的基础上，嘱患者在第2天拆除加压并休息20-30分钟后接受30-40分钟的手功能强化训练，包括关节松动训练、牵伸训练及针对性的作业治疗。此时患者在经过前一天的MLD和绷带加压包扎后患肢疼痛、肿胀得到一定改善，并且去除了绷带对关节的限制，因此有更好地耐受性和灵活度完成功能锻炼，而我们使用中华医学会手外科学会上肢部分功能评定适用标准评估发现患者手功能评分的确较治疗前明显提高 (P<0.01)，证明了改良的CDT对患者手功能改善的有效性。同时为了避免长时间包扎导致皮肤问题，需注意对皮肤的护理。

总结：本研究针对难治性CRPS患者采用改良的CDT治疗，将MLD与压力治疗、功能锻炼、皮肤护理等有效结合，从而达到缓解疼痛、改善肿胀及提高手功能的目的。在治疗手外伤后并发难治性CRPS患者时，若常规治疗方法仍无法改善反复出现的疼痛和肿胀症状时，改良的CDT治疗可作为一个新的治疗思路来参考，但仍需更多样本来证明其确切疗效及机制。不足之处：本研究未设立对照组，未将CDT组与常规治疗组进行对比，这将有待于后续进一步研究。