间断鼻空肠管泵饲对重症胰腺炎患者胃肠功能恢复及并发症的影响

郑亚惠

急性胰腺炎是腹部外科中较为常见的一种消化系统疾病，由多种病因造成胰腺内的胰酶被激活，而导致胰腺自身及周围组织出血、水肿或坏死的炎性疾病。其发病机制较为复杂，常发于中青年人群，若存在高血脂等原发疾病且生活习惯不良，如饮酒、抽烟等，可造成胰腺炎反复发作[1]。目前在全球范围内，急性胰腺炎的发病率呈不断上升趋势。该病具有发病凶险、病程长、预后差等特点，临床主要表现为血胰酶提升、腹痛、呕吐等症状，病变的程度有差异，轻者表现为胰腺水肿，重者可能发生胰腺出血坏死，继发出血性休克、感染等，随病情发展可使胃肠道、肝脏、肺等器官受累[2]。经数据统计显示，目前急性胰腺炎患者中，进展为急性重症胰腺炎概率高达25%，病死率高达35%，约有20%患者会导致器官功能衰竭及感染等一系列并发症[3-4]。其中最易受到疾病影响引发感染的脏器是胃肠道，肠道长时间缺乏食物刺激会使肠黏膜萎缩，肠动力下降，通透性增加等，最终导致胃肠道的化学损伤、机械损伤、免疫调节功能失衡，使微生物进入循环系统而引发多器官功能障碍综合征和菌血症等[5-6]。因此，肠内营养已成为合理控制肠源性感染的有效途径，对重症胰腺炎的转归有着重要意义。本研究旨在分析间断鼻空肠管泵饲对重症胰腺炎患者胃肠功能恢复及并发症的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年6月至2019年12月我院消化科收治的重症胰腺炎患者76例，按随机数字表分为两组，各38例。其中对照组男20例，女18例；年龄25～60岁，平均年龄(45.21±10.33)岁；体质量50～80 kg，平均体质量(68.39±5.84)kg；发病原因：高血脂症性8例，酒精性5例，胆源性20例，其他性质5例。观察组男19例，女19例；年龄27～60岁，平均年龄(46.32±9.87)岁；体质量52～79 kg，平均体质量(67.94±5.29)kg；发病原因：高血脂症性9例，酒精性4例，胆源性21例，其他性质4例。观察组上述基础资料相比较对照组均衡性良好(P＞0.05)，可对比。研究已获院内医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准 纳入标准：均符合《中国急性胰腺炎诊治指南》[7]中相关诊断标准，脂肪酶或胰腺淀粉酶高于正常值3倍，腹痛，影像检查符合胰腺炎表现，上述3条中满足2条即可确诊为急性胰腺炎；18岁以上者；APACHE评分[8]≥8分；患者愿意参与并签署同意书。排除标准：有过胰腺炎病发史；恶性肿瘤患者；心肝肾功能不全；妊娠或哺乳期女性；精神认知异常。

1.3 方法 两组患者均给予吸氧、胃肠减压、液体复苏、抑制胃酸和胰酶分泌、抗感染、平衡电解质及酸碱平衡等对症治疗，并密切监护心电图，检测各项生化指标、脏器功能及中心静脉压。在病情稳定后，采用营养液输注泵行鼻空肠管进行肠内营养泵入。

1.3.1 对照组 给予持续性鼻空肠管泵饲，持续泵入时间：20～22 h，起初速度为20～25 mL/h，之后每小时增加20～50 mL，最大速度为125 mL/h，平均输注速度控制在80～100 mL/h，剂量与速度需根据患者耐受情况调整。如患者出现腹胀腹泻、恶心呕吐等情况需降低速度或停止营养泵入。营养剂：肠内营养混悬液[国药准字H20010285，纽迪希亚制药(无锡)有限公司，规格：500 mL]，如患者耐受良好，可根据需要增加米汤、豆浆、牛奶、蔬菜汤等营养流食。

1.3.2 观察组 给予间断性鼻空肠管泵饲，起初速度20～25 mL/h，之后每小时增加20～50 mL，最大速度为200～250 mL/h，营养泵入时间段与生理进食时间一致，间断2～3 h/次，次数为4次/d。如患者出现腹胀腹泻、恶心呕吐等情况需降低速度或停止营养泵入。营养剂：肠内营养混悬液[国药准字H20010285，纽迪希亚制药(无锡)有限公司，规格：500 mL]，如患者耐受良好，可根据需要增加米汤、豆浆、牛奶、蔬菜汤等营养流食。两组患者均持续治疗1周。

1.4 观察指标 ①胃肠功能：分别在治疗前和治疗后1周取患者空腹静脉血4 mL，离心取血清，借助安徽中科中佳科学仪器有限公司提供的gc-2010型放射免疫计数器，行放射免疫分析法检测胃动力素(MTL)值、胃泌素(GAS)值、生长抑素(SS)值，试剂盒均由武汉明德生物科技股份有限公司提供。②肠黏膜屏障功能：分别于治疗前、治疗后1周取患者空腹静脉血4 mL，借助紫外分光光度计检测患者外周二胺氧化酶(DAO)和血乳酸(D乳酸)水平；借助内毒素检测试剂盒采用动态浊度法测定内毒素脂多糖(LPS)水平。③血清因子：分别在治疗前和治疗后1周取患者空腹静脉血4 mL，离心取血清，借助沈阳万泰医疗设备有限责任公司提供的OTA-400全自动生化分析仪，行免疫散射比浊法测定血清C反应蛋白(CRP)水平、白蛋白水平，采用碘比色法检测血淀粉酶(AMS)水平。④并发症：记录两组患者治疗期间并发症发生情况，包括胰腺脓肿、胰腺囊肿、胰腺脑病、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、败血症、心力衰竭、肝肾功能衰竭、休克。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行数据处理，计量资料以(±s)表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后胃肠功能比较 治疗前，两组胃肠功能水平均衡，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，观察组血清MTL、SS高于对照组，GAS低于对照组，差异有高度统计学意义(P＜0.001)。见表1。

2.2 两组患者治疗前后肠黏膜屏障功能比较治疗前，两组肠黏膜屏障功能水平均衡，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，观察组DAO、D乳酸、LPS水平与对照组相比降低更显著，差异有高度统计学意义(P＜0.001)。见表2。

2.3 两组患者治疗前后血清因子比较 治疗前，两组血清因子水平差异均衡，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，观察组CRP、AMS水平均低于对照组，白蛋白水平高于对照组，差异有高度统计学意义(P＜0.001)。见表3。

2.4 两组患者并发症发生情况比较 观察组、对照组并发症发生率分别为5.26%、13.16%，观察组较低，但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表1 两组患者治疗前后胃肠功能比较(±s)

表1 两组患者治疗前后胃肠功能比较(±s)

注：与本组治疗前相比，aP＜0.05。

组别 例数 MTL/(ng·L-1) GAS/(ng·L-1) SS/(mg·L-1)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 38 75.34±7.62 203.74±41.42a 264.37±12.64 196.98±15.86a 48.87±7.31 62.41±8.42a观察组 38 76.46±7.79 265.03±62.91a 263.58±12.37 156.94±13.51a 49.46±7.18 72.47±9.21a t 0.634 5.016 0.275 11.847 0.355 4.970 P 0.528 ＜0.001 0.784 ＜0.001 0.724 ＜0.001

表2 两组患者治疗前后肠黏膜屏障功能比较(±s)

表2 两组患者治疗前后肠黏膜屏障功能比较(±s)

注：与本组治疗前相比，aP＜0.05。

组别 例数 DAO/(U·mL-1) D乳酸/(μg·mL-1) LPS/(Eu·mL-1)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 38 5.62±1.57 3.62±0.24a 11.46±3.21 8.71±1.32a 0.58±0.08 0.41±0.03a观察组 38 5.71±1.46 2.92±0.43a 11.32±3.54 7.20±1.16a 0.56±0.04 0.33±0.04a t 0.259 8.763 0.181 5.297 1.378 9.863 P 0.796 ＜0.001 0.857 ＜0.001 0.172 ＜0.001

表3 两组患者治疗前后血清因子比较(±s)

表3 两组患者治疗前后血清因子比较(±s)

注：与本组治疗前相比，aP＜0.05。

组别 例数 时间 CRP/(mg·L-1) 白蛋白/(g·L-1) AMS/(U·L-1)对照组 38 治疗前 12.78±3.59 28.74±4.34 2 423.78±70.64观察组 38 13.69±3.86 28.69±4.86 2 398.10±70.12 t 1.064 0.047 1.652 P 0.291 0.963 0.103对照组 38 治疗后 5.45±1.61a 39.45±7.61a 1 303.77±46.22a观察组 38 3.61±1.05a 45.61±7.05a 1 166.45±30.15a t 5.901 3.660 15.339 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表4 两组患者并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

重症胰腺炎具有病情重、发病急、病死率高等特点，其发病机制主要是因在胰腺炎急性发病早期，细胞会释放大量的炎性介质发生炎性反应，从而引起胃肠道运动迟缓、肠道出血和衰竭及麻痹性肠梗阻等症状[9]。当胃肠道蠕动障碍，内毒素排泄受到阻碍，这会造成肠道屏障功能进一步损伤，导致病情恶化，发展为重症急性胰腺炎，严重威胁患者的生命健康。

有研究表明，肠内营养对重症胰腺炎患者胃肠道功能的改善具有极大作用，可有效改善预后[10]。其不仅能为机体的胃肠道提供营养物质，刺激肠道蠕动，还能改善肠黏膜的正常血供，修复黏膜屏障，改善内脏循环，防止内毒素或其他细菌移位，降低炎症反应，减少肠源性感染等并发症的发生，提高机体免疫功能，促进疾病转归，已成为临床首选的营养方式[11]。且该营养支持方式对胰腺外分泌功能无明显刺激，相较于肠外营养有着明显的优势。肠内营养的给予方式分为三种，分别为持续泵入、分时给予、间歇重力滴注三种。大量研究表明，相较于传统的间歇滴注相比，分时给予的效果更好，但对于持续性泵饲与间断性泵饲的研究还较少[12-13]。

本研究结果显示，采用不同方式的鼻空肠管泵饲后，观察组胃肠功能与肠黏膜屏障功能均得到了有效改善，且改善程度优于对照组，这说明了间断性泵饲对于重症胰腺炎患者的胃肠道保护功能更好，可有效改善对症治疗对胃肠功能及肠黏膜屏障造成的损伤，促进胃肠道的修复。分析原因可能是因间断性泵饲的方式营养泵入时间段选择与生理进食时间一致，这更符合胃肠道运动的生理规律，胃肠道在消化胃内容物期间对发生移动性复合运动，通过肠道蠕动将胃肠道内容物残渣及肠道细菌、脱落的细胞等清除干净。而持续性泵饲的方式会使胃肠道持续接受食物的刺激，未给予胃肠道一个消化期，从而导致肠胃运动规律受到破坏，造成胃肠功能紊乱，最终造成便秘、腹泻、腹胀等一系列并发症。因此，间断鼻空肠管泵饲的营养提供方式通过模拟人体常规进食时间，迎合消化系统的生理规律，更利于肠道吸收营养物质，清理肠道，促进胃肠功能的恢复。不同方式的鼻空肠管泵饲后，患者的炎症因子水平也得到了改善，两组CRP、AMS水平均有所降低，白蛋白水平有所升高，且观察组相较于对照组水平得到了更好的控制。因炎性反应会使机体的肠道屏障功能障碍、肠功能紊乱，使肠道细菌移位进入人体循环进一步促进炎性介质的激活，从而诱发多重器官衰竭等严重并发症[14-15]。因此，合理的营养支持有利于维持肠内环境稳定，改善预后。故间断鼻空肠管泵饲后更符合肠内正常环境的运行，减轻炎性反应，控制炎症因子。此外，本研究结果显示，观察组的并发症发生率相较于对照组较低，但两组未见明显差异，这可能与本研究样本量较少有关，日后还需做进一步大规模、多中心、前瞻性的研究。

综上所述，间断鼻空肠管泵饲在重症胰腺炎患者中的应用效果较好，可有效减少炎性反应，改善胃肠功能，降低并发症发生率。