超声引导下竖脊肌平面阻滞用于老年腰椎后路手术患者术后镇痛的效果

胡菲娅, 徐慧

昆山市中医医院麻醉科(江苏昆山 215300)

随着老龄化社会的到来，越来越多腰椎管狭窄突出老年患者接受腰椎后路手术。该类手术术中椎旁肌肉剥离、椎间盘切除造成局部区域结构破坏，术后疼痛较重，严重阻碍患者的快速康复[1]。由于此类患者老年人较多，生理功能储备较差，合并症较多，术后疼痛影响患者身体机能的恢复，并引发相应的并发症。因此，对于此类患者围术期镇痛是麻醉医师所关注的问题。随着超声引导下可视化穿刺技术在临床广泛应用，超声引导下神经阻滞更加精确化，大大提高神经阻滞术后镇痛的效果[2]。超声引导下竖脊肌平面(erector spinae plane，ESP)阻滞是躯干阻滞中较新的一种阻滞方法，Forero等[3]于2016年报道，主要用于治疗胸背部神经病理性疼痛，而用于老年患者腰椎后路手术术后镇痛的研究较少。本研究主要探讨超声引导下ESP阻滞应用于老年腰椎后路手术患者术后镇痛的效果，旨在为此类患者术后镇痛提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经本院伦理委员会同意，家属签署知情同意书。选择2018年9月至2019年9月腰椎后路手术老年患者64例，男30例，女34例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄66～75岁，根据随机数字表分为对照组和观察组，每组32例。排除标准：穿刺点感染、酗酒、长期服用镇痛药物、凝血功能异常、合并严重心肺疾病的患者。两组患者年龄、性别构成比、体质量指数、ASA分级差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般情况比较

1.2 麻醉方法 患者禁食8 h，禁饮4 h。入手术室后建立静脉通道，左桡动脉穿刺，监测患者的有创动脉血压(invasive arterial blood pressure，IABP)、心电图(ECG)和脉搏血氧饱和度(SpO2)。全麻诱导药物：咪达唑仑0.1 mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/kg、罗库溴铵0.9 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg，3 min后气管内插管，接麻醉机机械通气。麻醉维持：采用丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)持续泵注，维持BIS值40～60，肌松药根据手术情况间断进行推注。两组术后均采用静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，手术进行到缝皮时通过静脉给予负荷剂量舒芬太尼0.1 μg/kg。术后维持NRS评分≤3分，当按压镇痛泵后静息NRS评分仍≥4分时，采用肌肉注射地佐辛5 mg的方法进行补救。PCIA配方：舒芬太尼150 μg、托烷司琼8.96 mg加生理盐水稀释至300 mL，背景剂量6 mL/h，追加剂量4 mL，锁定时间15 min。观察组术后镇痛采用PCIA复合超声引导下ESP阻滞。

1.3 超声引导下ESP阻滞 观察组患者在全身麻醉诱导结束俯卧位后依据腰椎手术类型、手术切口范围，体表标记切口中部对应的腰椎节段，无菌保护套包裹探头后，采用高频线阵探头正中矢状位扫描定位椎体棘突，探头向外侧移动3 cm至对应椎体横突，竖脊肌位于椎体横突表面，采用平面内进针，触及横突骨质，在竖脊肌与横突之间注入0.375%罗哌卡因20 mL，对侧采用相同的方法阻滞。对照组不进行超声引导下ESP阻滞。

1.4 观察指标 记录手术后2、8、16、24、48 h静息和运动(翻身)疼痛强度(NRS)评分；记录手术后48 h内PCIA舒芬太尼总用量、有效按压次数(P)和实际按压次数 (P′)及追加地佐辛镇痛例数；记录手术后镇痛自评满意度评分(Likert 5分制度：不满意为1 分，较不满意为2分，一般为3分，较满意为4分；满意为5分)；记录手术后呼吸抑制、镇静过度(Ramsay≥5分)、恶心、呕吐不良反应发生情况。

2 结果

2.1 两组手术时间比较 对照组手术时间为(133.5±9.8)min，观察组为(137.7±9.1)min，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组患者手术后静息、运动NRS评分比较 手术后2、8、16、24、48 h静息和运动(翻身)NRS评分观察组低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者手术后静息、运动NRS评分比较 分

2.3 两组患者手术后舒芬太尼用量、镇痛泵按压次数及追加地佐辛例数比较 手术后舒芬太尼总用量、P和P′及追加地佐辛镇痛例数观察组少于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者手术后舒芬太尼用量、镇痛泵按压次数及追加地佐辛例数比较

2.4 两组患者手术后镇痛自评满意度比较 手术后镇痛满意度观察组高于对照组(P<0.05)，见表4。

2.5 两组患者手术后镇痛不良反应比较 两组患者均未出现呼吸抑制、镇静过度。观察组恶心发生率低于对照组(P<0.05)，见表5。

表4 两组患者手术后镇痛自评满意度比较 例

表5 两组患者手术后镇痛不良反应比较 例(%)

3 讨论

在腰椎后路手术中，由于背部肌肉和软组织广泛剥离，促使大量炎症介质的释放，一方面通过刺激手术区域的外周感受器产生外周疼痛；另一方面通过对大脑的痛觉中枢的刺激，使大脑中枢的痛觉降低，导致中枢性疼痛[4]。由于老年患者各器官功能的退化，术后疼痛影响患者的循环、呼吸、免疫系统等功能，导致相应并发症。疼痛可导致机体释放儿茶酚胺等一些内源性物质，从而引起血压升高、心率增快，加重患者心脏负担，引起心血管系统相应并发症；疼痛限制患者翻身、咳嗽等一些活动，容易导致肺部感染、肺不张；疼痛还可以引起凝血系统血小板聚集功能增强、纤维蛋白溶解功能下降，患者处于高凝状态，容易导致深静脉血栓[5]。因此，手术后给患者提供良好的镇痛，抑制由于疼痛导致的应激反应，可降低并发症的发生率，加速老年患者的快速康复[6]。

腰椎手术后目前临床上主要采用的镇痛方法为静脉注射阿片类药物，但对于老年患者大量阿片类药物使用会带来许多相关的不良反应，如镇静过度、抑制呼吸、恶心呕吐、尿潴留等[6]，这些不良反应会影响患者术后快速康复。而围术期多模式镇痛主要是针对疼痛不同环节采用不同机制的镇痛药物和镇痛方式，减少镇痛药物的不良反应、提高镇痛的效果，其中神经阻滞是多模式镇痛的主要方法之一[7]。随着超声引导下神经阻滞技术的广泛应用，目标定位精确化，穿刺路径和药物扩散可视化，有效提高了神经阻滞成功率[8]，效果更加确切。

本研究的结果显示，观察组手术后静息和运动NRS评分低于对照组；手术后 PCIA舒芬太尼使用总量、P和P′及追加地佐辛镇痛例数少于对照组；手术后48 h镇痛自评满意度评分高于对照组，主要可能原因是：(1)整个腰背部被竖脊肌覆盖，位于竖脊肌和横突间的胸腰筋膜从胸椎延续到腰椎，为局麻药向头尾两个方向的扩散提供了相应的解剖学基础。腰段脊神经穿过椎间孔后发出脊神经后支，进入竖脊肌后发出相应的分支支配腰部后方的皮肤肌肉等一些结构[9]。超声引导下ESP阻滞，局麻药注射于竖脊肌的深面，沿着胸腰筋膜向头尾两个方向扩散，阻滞相邻阶段的的脊神经后支。(2)由于ESP 阻滞位置靠近横突及椎间孔，因此局麻药可以浸润脊神经根的背侧支，从而为背部的感觉提供阻滞[10]。(3)当前免疫神经学的研究结果得出，免疫系统与伤害性感受神经元之间的联系，在疼痛产生中起重要作用，其中初级感觉纤维和淋巴结的交感去甲肾上腺素能神经支配分别负责神经肽和淋巴结回流，通过在淋巴结内应用辣椒素，可以使初级感觉神经纤维脱敏，从而产生镇痛作用。而超声引导下ESP阻滞，足够容积和浓度的局麻药可以回流至淋巴通路，使得与淋巴实质相连的感觉神经纤维脱敏，从而阻滞感觉神经，抑制疼痛的产生[11]。

两组患者手术后48 h内均未见呼吸抑制、镇静过度情况发生。对照组恶心的发生率高于观察组，原因是观察组复合超声引导下ESP阻滞，镇痛完全，阿片类镇痛药的使用总量及镇痛药追加例数较少，减少了不良反应的发生。

超声引导下ESP阻滞是躯干阻滞中较新的一种阻滞方法，其最大的优势是简单便捷，安全性高。与椎管内、椎旁阻滞相比，目标注药点表浅，离重要脏器和血管较远，产生气胸、神经损伤、血肿等并发症风险较低[12]；而且横突和肌肉的层次在超声图像上容易辨认，穿刺给药方便观察[13]。另外，不同于腹横肌、前锯肌等阻滞的平面相对固定[14]，竖脊肌阻滞可以根据手术要求选择不同的横突，来阻滞不同的范围。Chin等[15]在T7位置进行ESP阻滞，减轻了腹部手术后的疼痛，感觉阻滞平面可达到L2～3。Tulgar等[16]提出在腰椎体横突平面进行ESP阻滞，临床感觉阻滞平面范围在T12～L4，减轻腰椎手术后的疼痛，Melvin等[17]在6例腰骶部脊柱手术中进行了T10～12水平的双侧 ESP阻滞，与本研究结果相同，结果显示所有患者术后疼痛评分降低，术后阿片类药物使用量减少。但其局限性在于大样本的随机对照研究较少，关于局麻药最低有效剂量、使用浓度、单次阻滞和持续阻滞的方案都不相同，需要更深入的研究。

综上所述，老年腰椎后路手术患者术后采用超声引导下ESP阻滞，能够有效缓解手术后静息和运动时的疼痛，减少阿片药的用量，降低不良反应的发生率，提高患者满意度，是一种安全、有效的镇痛方式。