儿童重症监护室多重耐药菌主动筛查分布分析*

李敏敏, 邝舒敏, 黄冬平, 彭淑梅

广东省妇幼保健院儿科(广东广州 510010)

抗生素的不合理应用及院内感染等因素使严重感染性疾病和新型耐药菌频繁发生，多重耐药菌的感染延长了患者的住院时间、增加其医疗费用和增加了患者死亡的危险性。对多药耐药菌感染的干预和控制为国内外研究者一直关注的难题[1-2]。世界卫生组织指南指出，手卫生、主动筛查、 接触隔离等措施可以阻断多重耐药病原菌的传播[3-5]。指南中的循证证据研究大多来自高收入的发达国家[6-7]，而发展中国家的资料相对匮乏，尤其是针对ICU多重耐药相关流行病学数据并不完善[8-9]。识别和隔离多重耐药菌定植患者是降低传播风险的标准感控措施[10-11],通过主动筛查能确定携带多重耐药菌并可作为传播媒介的患者。本研究分析儿童重症监护病房多重耐药菌定植情况，为感染的防控提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾2012年10月至2013年11月广东省妇幼保健院分别来自新生儿科、儿科、儿外科重症监护病房的2 049例患儿，年龄范围从初生婴儿到13岁，其中男1 345例，女704例。

1.2 方法 在患儿入院48 h内采取患儿的肛拭子、鼻咽拭子标本,运用ESBLs、MRSA显色培养基快速筛查[12]产超广谱B-内酰胺酶(ESBL)的肠杆菌和甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌。汇总筛查患儿的检验结果及其性别、年龄、入院时间、科室、入院诊断等病历信息。快速显色培养基由法国生物梅里埃公司提供。

1.3 统计学方法 使用SPSS 23.0统计软件，率的比较运用R×C2检验(Chi-square test)，同一患儿2次检测结果的配对资料比较运用McNemar检验，两种检测方式的一致性评价运用Kappa检验，阳性率与年龄的线性趋势使用linear by linear association分析。以P<0.05为差异有统计学意义，其中n组间两两比较的显著性差异判断标准为P/n(0.05/n)。

2 结果

2.1 不同性别、年龄的差异 进行ESBL及MRSA主动筛查例数及阳性率分别为2 049例、48.5%和1 923例、8.8%，两者阳性率差异有统计学意义(P=0.000)，一致性差(Kappa=0.210，P=0.000)；男女患儿间ESBL及MRSA阳性率差异无统计学意义(P>0.05)。围产期新生儿(≤7 d)、非围产期新生儿(>7～28 d)、低月龄婴儿(>28～3个月)、较大月龄婴儿(>3个月～<1岁)、幼儿期(1～<3岁)、学龄前期(3～<7岁)、学龄期(≥7岁)。各年龄段患儿ESBL及MRSA筛查阳性检出率间的总差异均有统计学意义(P=0.000、0.000)。组间两两比较结果提示，围产期新生儿ESBL筛查阳性率为21%，显著低于非围产期新生儿、低月龄婴儿、较大月龄婴儿、幼儿、学龄前期患儿(P=0.000)；非围产期新生儿ESBL筛查阳性率为52.4%，显著低于低月龄婴儿、较大月龄婴儿、幼儿(P=0.000)。见表1。围产期新生儿MRSA筛查阳性率显著低于非围产期新生儿、低月龄婴儿、较大月龄婴儿(P=0.000)，两种筛查阳性率与患儿的年龄间均有线性趋势(P=0.000，P=0.019),见图1。

表1 不同年龄段患儿主动筛查阳性率分布情况

图1 不同年龄段患儿ESBL及MRSA主动筛查阳性率

2.2 不同季节的差异 将标本采集时间按采集时间分为春(2、3、4月)夏(5、6、7月)秋(8、9、10月)冬(11、12、1月)四季，各季节ESBL及MRSA筛查阳性例数分别为：春147例、34例；夏374例、61例；秋364例、45例；冬159例、39例。ESBL及MRSA筛查阴性例数分别为：春213例、322例；夏362例、665例；秋409例、659例；冬139例、233例。两种筛查的阳性率在春夏秋冬四季的差异均有统计学意义(P=0.006，P=0.000)，两两比较后ESBL筛查阳性率在夏季及冬季较春季高(P=0.004，P=0.003)；MRSA筛查阳性率在冬季较春季、夏季、秋季高(P=0.017，P=0.004，P=0.000)。见图2。

图2 不同季节主动筛查阳性率分布情况

2.3 不同病种间的差异 儿内科、新生儿科、小儿外科患儿ESBL及MRSA阳性率差异有统计学意义(P=0.000)，儿科阳性率较高；将患儿第一诊断根据感染与否分为感染性与非感染疾病，感染性疾病患儿较非感染性疾病患儿ESBL及MRSA筛查阳性率均显著升高(P=0.000，P=0.000)，其中呼吸道感染较肠道感染患儿ESBL筛查阳性率高(P=0.001)；MRSA阳性率在各感染部位的差异无统计学意义(P>0.05)。分类为非感染性疾病的新生儿中根据第一诊断分类为8类：高危儿、先天性心脏病、早产儿相关疾病、消化道畸形、其他先天畸形、新生儿窒息、新生儿高胆红素血症、胎粪吸入综合征，其ESBL及MRSA筛查阳性率分布为：高危儿24.62%、3.30%,先天性心脏病23.75%、0.02%,早产儿相关疾病14.11%、2.31%,消化道畸形32.84%、2.98%,其他先天畸形29.24%、5.58%,新生儿窒息32.25%、2.47%,新生儿高胆红素血症42.52%、12.72%,胎粪吸入综合征27.41%、4.01%。ESBL筛查阳性率在不同类型的非感染性疾病间的差异有统计学意义(P=0.000)，其中高胆红素血症患儿较高；MRSA筛查阳性率在非感染性新生儿病种中因部分病种样本量太小，T<5，数量>33%期望值，合并个案分组调整为高危儿、高胆红素血症、早产儿呼吸窘迫综合征、其他非感染性疾病(包括先天畸形、窒息、胎粪吸入)等4组，2检验分析结果提示总体差异有统计学意义(P=0.000)，两两比较后提示第一诊断为新生儿高胆红素血症患儿筛查阳性率较早产儿呼吸窘迫综合征及其他非感染性疾病显著升高(P=0.000，P=0.001)。见表2，图3。

表2 不同诊断患儿主动筛查分布情况

图3 新生儿非感染性疾病患儿病种筛查阳性率分布情况

3 讨论

主动筛查作为感控的策略之一，其有效性却存在争议[13]。筛查和隔离虽然某些情况下有效，但广泛实施需占用巨大的医疗资源，且对于哪些人群需要进行主动筛查仍然存在争议[14]。普遍认为，入住多重耐药菌检出率高的ICU、有广谱抗生素药物暴露史、病因未明、长期住院、或来自多重耐药菌检出率高的医院的人群为高危宿主[15]。尽量缩短多重耐药检测结果所需的时间是研究人员亟待解决的难题，快速检测作为主动筛查手段，其有效性及其影响尚存在争议[12,16]。

ESBL是由细菌对头孢菌素，如头孢呋辛、头孢噻肟和头孢他啶等耐药产生的酶。这些酶是由大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌这两个常见的细菌产生的。它们也可以在细菌如沙门菌、变形杆菌、摩根、肠杆菌属、柠檬酸杆菌属、沙雷菌属和假单胞菌属发现。在大多数患者，身体击退产ESBL的细菌。然而，危重病患者，儿童和老年人免疫系统较弱有较高感染风险。ESBL可以通过患者接触的医务人员或患者自己的手传播到患者[17]。医院和患者的家特别容易爆发。本研究7 d内及小婴儿阳性率较低，其原因可能与外界接触少等原因有关。本研究夏季及冬季，呼吸道感染患儿ESBL筛查阳性率高，可能与上述均菌种的流行季节及常见感染部位为肺部有关。

MRSA感染可进一步归类为社区相关MRSA (CA-MRSA)或医疗保健相关MRSA (HA-MRSA)，其中CA-MRSA标准如下[2]：在门诊或入院后48 h内MRSA阳性;无MRSA感染或定植病史;在过去的一年中没有住院、透析、外科手术等病史：没有穿过皮肤进入没有永久留置导管或医疗设备。本研究入院时(48 h内)患儿的肛拭子、鼻咽拭子标本,且儿童与成人ICU相比，病史相对短而简单，故大多可认为属于社区相关MRSA，但仍未能除外一部分短期内有上述病史的可能性，CA-MRSA与许多严重的皮肤，软组织，重度肺部感染有关，其侵染率也因地域而不同，MRSA定植率不仅因国而异，但即使在美国不同地区内也不同，90年代至今其定植率逐渐升高。Aschbacher等[18]对1 300例儿童的皮肤和软组织感染(SSTIs)进行长达12个月的研究，前期研究测量的金黄色葡萄球菌鼻腔定植发现的708例(8.1%)受访者，其中56例在6个月的时间间隔内出现SSTI 。其中26例子MRSA阳性患儿有6例发生SSTI。研究表明，家庭成员在从事医疗保健方面工作，抗生素使用率，上年度住院或手术，6个月中急诊或紧急护理等进行情况行由单因素分析，结果有显著差异[19]。但在<5岁的参加日托的患儿定植发生可能性小。没有发现定植率升高显著的因素包括运动的参与，儿童或家庭成员既往皮肤感染，家庭成员患有湿疹和慢性健康问题等。Walther等[20]发现只有家人在医院工作是一个危险因素MRSA定植。因此，患儿的生活及医疗环境与年龄，与其定植率均有一定联系，本研究1～3个月患儿MRSA阳性率升高，可能与小婴儿的生活护理及新生儿期基础疾病有关系。定植率在冬季初春的升高可能与该时段病菌繁殖增加患病率有关[21]。MRSA筛查在肺部、肠道、其他部位感染(包括皮肤感染、神经系统感染及脓毒血症等)的差异无显著性，与上述皮肤感染研究相符。新生儿科及儿外科相比儿科病种较单一，儿科患儿多有重复住院病史，受抗生素使用史、住院史的因素影响[22]。本研究儿科ICU较新生儿及儿外科ICU病种患儿的ESBL及MRSA阳性率升高与之符合。

新生儿高胆红素血症的病因中有一部分是感染引起，本研究在新生儿非感染性疾病主动筛查的分析中发现新生儿高胆红素血症患儿两种筛查显著升高，提示该疾病与感染的关系密切，或目前筛查技术在新生儿高胆红素血症患儿中出现假阳性可能，可作进一步定植菌群的培养以明确。

关于减少儿童MRSA定植有关的研究很少，也没有明确的证据表明减少定植能降低葡萄球菌感染或传播的风险。研究表明[23]，一些治疗如局部应用抗生素等能降低定植的风险，延迟了感染但不能降低感染率。感染的防控须从感染源头，传播途径，易感人群等多方面控制，本研究希望通过分析患儿特征为多重耐药的流行病学防控提供本底资料。

本研究中，各儿童重症监护室的多重筛查耐药阳性率围产期新生儿最低，3月内小婴儿较新生儿高，夏季及冬季、感染性疾病、呼吸道感染、高胆红素血症等因素的患儿筛查阳性率较高，对筛查阳性患儿因素的分析可为探索多重耐药机制及早期发现,筛选高危宿主并制定相应对策提供依据。