舒适性护理对减少嗜铬细胞瘤患者围术期主要心血管不良事件的效果*

谭叶, 常后婵, 别逢桂, 李亚楠, 郭莉, 张勇

广东省人民医院(广东省医学科学院) 1手术室, 2广东省心血管病研究所心外科(广东广州 510100)

嗜铬细胞是泌尿系统较常见的内分泌肿瘤，外科手术治疗具有确切的疗效，嗜铬细胞瘤的患者长期处于较高的血压状态，血压波动非常大，有统计嗜铬细胞瘤患者围术期恶性高血压的发生率高达26%～32%，围术期各种主要不良心血管事件的发生比例多达16%～32%[1-4]。采取合理可靠的护理措施让患者成功渡过围术期是业界一直以来努力的方向。接受嗜铬细胞瘤的患者由于长期受疾病折磨的影响，普遍存在焦虑问题，有学者使用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)对嗜铬细胞瘤患者进行护理评估，结果显示此类患者普遍存在较为明显的焦虑状态和抑郁状态[5]。如何采取适当的护理措施减轻患者的不良心理状态以使患者平稳躲过围术期，国内外同行开展了广泛的探讨，已有多种护理措施应用于临床，取得了一定的经验。舒适性护理作为以患者为中心的护理模式在临床上已经广泛开展，其应用效果得到护理界的广泛认可，我中心自2017年8月开展舒适性护理措施在嗜铬细胞瘤患者的围术期护理取得了一定的临床经验，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年7月至2018年12月我院共完成56例腹腔镜入路嗜铬细胞瘤切除手术。研究对象入选标准：自愿加入本研究，术前意识清楚可以清楚表达意愿，沟通自如，围术期全部资料均有完整书面记录。排除标准：未完整完成围术期护理，患者不能配合舒适性护理措施的实行，患者及家属拒绝纳入本研究。56例患者中4例患者因术前高血压危象在心脏监护室(CCU)监护治疗，无法完整执行舒适性护理措施予以排除，2例患者不同意纳入本研究予以排除，余50例患者均签署知情同意书，采用随机数表法进行分组，其中观察组25例，对照组25例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 观察组采用舒适性护理措施，对照组采用一般优质护理措施。分别在入院首日、术前1 d使用焦虑症筛查量表(GAD-7)评估两组患者的心理状况，在出院前当天使用自制的护理满意度测评量表进行护理满意度的调查，记录观察期间各组发生主要心血管不良事件的例数，以评价舒适性护理措施在减少嗜铬细胞瘤患者围术期不良心血管事件中的作用。

1.2.1 舒适性护理措施 舒适性护理组在传统优质护理的同时更强调以患者为中心，需求为导向，切实解决问题为导向的护理方法，让患者和家属全程参与到护理管理当中来。针对嗜铬细胞瘤这一特殊病种制定嗜铬细胞瘤的专科护理路径。入院宣教时除一般的护理宣教外，重点跟患者讲授嗜铬细胞瘤的疾病特点，告知患者自我观察病情的方法，一旦出现不适即刻告知护士以便通知医生采取对应的医疗措施。讲授患者自我血压监测的要点，出现不适症状时能及时观察记录监测的血压数值，讲授患者自我情绪的管理能力，缓解患者的焦虑紧张情绪，让患者明白嗜铬细胞瘤是一个良性行为疾病，瘤体切除后自身调节适应即可达到健康的状态。对患者家属进行适当的疾病知识宣教以使患者获得更多的家庭支持和社会支持。重视患者围术期的睡眠质量，对于焦虑明显的患者配合医生使用适当的抗焦虑药物。术前访视注重对患者进行嗜铬细胞瘤手术流程的预演，避免患者对手术的恐惧。入室后采取舒适的护理体位，避免在麻醉诱导前过多的进行有创的操作，避免各种不良刺激对患者情绪的影响。术中做好对患者体温的保护，嗜铬细胞瘤患者体型多较肥胖，术中注意受压部位的保护，避免压力性损伤的发生。术后复苏阶段注意维护患者气道通畅，及时吸除痰液和各种分泌物，拔管后注意各种管道的护理，患者意识清醒，肠鸣音恢复后鼓励患者尽早进食，尽早拔除留置的尿管。返病房后注重疼痛护理，必要时协助医生选用针对性的术后止痛方法让患者平稳渡过围术期。

1.2.2 传统优质护理措施 采用一般的以患者为中心的优质护理措施。其内容包括：规范化的术前宣教，适当的心理疏导，及时了解患者及家属的需求并做出及时的响应等。针对嗜铬细胞瘤的疾病特点制定具有专科特色和疾病特点的标准流程(SOP)护理措施，针对嗜铬细胞瘤围术期的疾病特点确定7个方面的护理重点，分别是：针对术后疼痛的专科护理；术后出血的密切观察；感染的预防控制；术后深静脉血栓的早期预防；大体重患者坠积性肺炎的早期预警；术后体液丢失导致的组织灌注不足的警惕；疾病知识缺乏导致的患者焦虑的护理干预。

1.2.3 GAD-7 用于测量受访者的焦虑状况，结构式问卷，包括7个条目，采用Like 4评分法，完全没有(0分)、有几天(1分)、一半以上时间(2分)、几乎每天(3分)。总分范围0～21分。分数越高代表研究对象焦虑程度越严重。量表重测信度是0.91，Cronbach′α为0.81[6-7]。

1.2.4 护理满意度测评 邀请5名临床护理专家，2名护理管理专家(所有人员均具有本科以上学历，副主任护师以上职称)根据医院现有条件制定护理满意度评测量表，量表包括了一般人口学资料，医疗费用支付方式、住院时长等。量表核心内容包括护患沟通能力(5个条目)，病房人居环境(4个条目)，健康宣教效果(5个条目)，护理临床技术(5个条目)，人文关怀(6个条目)5个维度和25个条目。采用Likert 5级评分法，很不满意、不满意、一般、满意、很满意分别计0～4分。总分0～100分，分数越高，表明患者对护理服务满意度越高。调查工具的表面效度良好，重测信度是0.9，Cronbach′α为0.88。具有良好的信效度。

1.2.5 主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的定义 MACE指围术期发生的高血压危象、主动脉夹层、有血流动力学改变的心律失常、不稳定形心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等[8-9]。

1.3 观察指标 患者入院当天和术前1 d的焦虑量表评分；围术期MACE的发生率；出院前1 d的护理满意度测评得分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差描述集中趋势；计数资料采用%表达构成比。计数资料采用2检验，计量资料采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般情况 所有入组患者均顺利完成外科手术，无围术期死亡病例。

2.2 两组患者焦虑状况评分和护理满意度评分比较 两组患者入院时普遍存在比较明显的焦虑症状，两组GAD-7评分差异无统计学意义(P>0.05)。

观察组术前1 d与入院时GAD-7评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，对照组差异无统计学意义(P>0.05)。两组术前1 d的GAD-7评分差异有统计学意义(P<0.05)，经过舒适性护理后患者焦虑情绪有比较明显的缓解。两组的患者护理满意度得分比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者焦虑状况评分和护理满意度评分分

2.3 两组患者MACE发生情况比较 观察组发生主要不良心血管事件2例(8%)，对照组发生主要心血管不良事件8例(32%)两组比较差异有统计学意义(2=10.1，P=0.01)。见表3。

表3 两组患者MACE发生情况 例(%)

3 讨论

3.1 嗜铬细胞瘤的专科护理要点 嗜铬细胞瘤的患者由于内源性肾上腺素大量分泌会表现出阵发性头痛、突发心悸、持续出汗、焦虑紧张的情绪、难以控制的高血糖、持续性或阵发性高血压等，外科手术是治疗嗜铬细胞瘤最有效的治疗方式[10-12]。由于此类患者多有病程时间较长，自觉症状较重，多合并焦虑紧张的心理状况。手术虽作为有效的治疗手段但同样也是一个不良的心理应激过程，有研究指出嗜铬细胞瘤患者普遍存在焦虑状态，其发生比率高达25%～78%[13-14]。本研究也发现这50例患者普遍存在中度及以上焦虑。内源性肾上腺素的过量释放会导致患者血压突发性异常升高，由此引发多种心血管不良事件，已有多名学者[15-16]总结报道了嗜铬细胞瘤合并不良心血管事件的案例。

3.2 舒适性护理在嗜铬细胞瘤专科护理中的应用价值 如何通过适当的护理措施以减少围术期心血管不良事件的发生我们做了有益的探索。早期我们多强调以患者为中心的优质护理，取得一定的成效，在此基础上我们总结出舒适性护理措施。舒适性护理作为优质护理的延申和补充，其基本的核心在于：有效的沟通、充足的预案、切实以患者为中心、需求为导向。国内外对舒适性护理的研究很多，其聚焦于护理学的各个领域。均在实际工作中表现出了很好的指导作用[17-19]。我们在接受嗜铬细胞瘤手术的患者中尝试使用舒适性护理进行围术期的护理。现阶段结果表明患者的焦虑抑郁情绪可以得到较为明显的缓解，统计数据表明围术期患者心血管不良事件的发生率有比较明显的减少。这充分说明了舒适性护理措施可以明显减少围术期患者的不良心理应激进而达到减少心血管不良事件发生的作用。

3.3 舒适性护理措施的核心要义及临床护理要点 我们采用舒适性护理的措施，其关键在于让患者参与到围术期相关的护理工作中来，力争做到通俗易懂的宣教，根据患者的文化层次和知识结构选择合理的沟通方式，采用网络平台，多媒体手段采取全方位多层次的宣教，让患者切实了解这个疾病，对可能的疾病变化具有合理的预期。经过有效的宣教后患者了解了疾病的一般规律，可以及时识别可能的预警事件进而为进一步的临床处理赢得宝贵的窗口期。我们在实践护理中强调尊重患者既往的生活习惯和作息规律，与医生配合适当使用一些抗焦虑药物和助睡眠药物来保证患者充足的睡眠时间。术前我们做到规范的术前访视和患者充分沟通手术护理细节缓解患者紧张焦虑的情绪。入室后注意控制手术室的温度避免低温对患者的不良刺激，注意保护患者的隐私，麻醉诱导后再进行导尿操作。体位摆放注意动作轻柔，留意生命体征，体位符合术者操作习惯。我们在实际中采用侧卧环抱法加用保温毯，术中输注液体注意加温，保证患者体温不丢失。麻醉复苏过程患者自主呼吸恢复后即拔除气管插管。术后做到充分的镇痛，及时与患者和家属沟通手术情况以及术后即刻的注意事项。术后继续做好患者的血压监测，避免血压大范围波动对患者带来的不良体验。

我们强调全流程的舒适性护理理念，目的是在每一个能把控的环节都给予患者良好的护理体验，对于陪同的患者家属应该纳入到我们舒适性护理的流程体系中，及时有效地解答患者家属的疑问可以给患者更多有效的社会支持，进而舒缓患者的紧张焦虑情绪以达到减少围术期不良心血管事件的预期。实践表明：舒适性护理措施可以明显减少嗜铬细胞瘤患者围术期不良心血管不良事件的发生，值得在临床进一步总结推广。