识别临床证据本质对临床专业型研究生临床决策能力的影响
——以急诊科实习的临床专业型研究生为例
2021-01-08高玉广黄德庆何乾超张元侃邓海霞刘永辉廖昭海熊世磊
高玉广,黄德庆,何乾超,张元侃,邓海霞,刘永辉,廖昭海,熊世磊,赵 旋
(广西中医药大学第一附属医院,广西 南宁 530023)
在医疗决策中,把医生的个人经验、患者的意愿、临床证据紧密结合在一起,是循证医学核心思想。随着医学模式的不断发展,医生学历和知识水平的不断提高,更多的医生在进行临床决策时更愿意参考临床证据、临床指南等。2018 年国际知名的Lancet期刊[1]指出:在欧洲,为了合理使用医疗仪器,医护人员必须根据个别患者对仪器的安全性和临床效能进行客观评估,选择推荐给他们的仪器,而医护人员所使用的医疗仪器,必须要有充分临床证据支持,由此可见欧洲对医疗器械临床证据透明度的需求非常高。2019年J Prosthodont杂志指出[2]:临床证据应推广应用于临床实践中。近年来,要求减轻在院临床医生的科研压力的呼声日渐增高,另一方面,目前医学界对临床专业学位研究生(专硕)的培养也只注重专业知识的传授和临床能力的培养,缺少对专硕的科研能力培养及循证医学思维应用训练,进而导致临床决策能力下降,尤其是识别临床证据能力不足,使专硕教育出现“本科化”趋势[3-4]。本课题的前期研究[5]培养了一批具备识别临床证据本质实践教学能力的临床教师,本课题通过相关资质的教师培养临床专业学位研究生识别临床证据的本质,提高了研究生的临床决策能力,具体报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2019 年11 月至2020 年3 月进入急诊科轮转实习的临床专业型研究生100 人,均为二年级,其中,男66 人,女34 人,根据SPSS 18.0 产生的随机数列,分为两组。对照组50人,男33人,女17 人;中医内科学专业30 人,中医骨伤专业12 人,中医针灸专业6 人,中医妇科专业1 人,中医外科专业1 人;年龄(24.86±3.11)岁。观察组50 人,男32人,女18 人;中医内科学专业33 人,中医骨伤专业10 人,中医针灸专业6 人,中医妇科专业0 人,中医外科专业1 人;年龄(25.01±2.98)岁。两组研究生既往学习能力均为中等水平,对照组的学生专业课平均成绩为(76.23±7.24)分,观察的学生专业课平均成绩为(75.64±8.01)分。两组的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2入组标准 ①广西中医药大学二年级临床专业型研究生,男女不限。②年龄18 岁以上,40 岁以下。③签署知情同意书。④所有学生在入组前均未接触或者系统学习过识别临床证据的内容。
1.3研究方法
1.3.1对照组 采用传统模式培养临床专业型研究生的临床决策能力:①单一导师培养,研究生导师负责对研究生进行临床能力的培养;②研究生负责相应的管床病例,至少每个研究生负责3 个管床病例,通过查房、病例讨论,上级医师的带教,自我学习,培养自己的临床思维能力;③学生自主学习或者自己查询临床实际工作所需病例诊治资料(书籍、文献、视频);④科室备存相关的诊治资料(包括指南、书籍、视频等)放于示教室书柜,供研究生自行阅读;⑤每周定期模拟急诊危急重症病例(如心跳呼吸骤停、急性脑出血、急性左心衰等)的诊治,在研究生教学活动中开展病例分析、治疗方案讨论等等。
1.3.2观察组 以识别临床证据本质训练方式培养临床专业型研究生临床决策能力,培养方式及路径:①进行临床证据概念、意义、应用等理论学习,使临床专业型研究生能够说出临床证据学习的意义。②双导师制模式培养,培训的导师具备识别临床证据本质能力以及教学能力,两位导师根据研究生负责的管床病例引导研究生结合相应的临床指南进行分析学习,每位导师需结合实际制定相应的指导方案,轮流给学生指导,每周2 次。③采用新媒体以及自媒体的形式,将临床证据配合视频、课件进行讲解,一对一辅导,并每周组织研究生进行自主小讲课,导师辅助指导,并制定相应的学习计划,使研究生能熟练掌握临床证据的等级、种类等内容,同时可对难以理解或需重视的内容做出详细的介绍与解读。④每周定期对指南(如心肺复苏指南、中国脑出血诊治指南、中国心力衰竭诊治指南等)进行学习和探讨,特别是指南涵盖临床决策中的内容,并强调对指南全文以及引文即作为推荐意见依据的研究文献进行深入的研究。⑤将识别证据质量的本质和推荐意见的内涵在临床决策中运用,每周定期模拟急诊危急重症病例(如心跳呼吸骤停、急性脑出血、急性左心衰等)的诊治,不断地培训研究生的临床决策实践能力。
上述两组培养时间均为2个月。
1.4临床专业型研究生决策能力评价 根据临床决策能力评分标准[6-7],分别在培养前和培养2 个月后,模拟2 个急诊危重症病例,考察研究生对病例的临床决策能力,每位考生考察病例题目一样,考试时间为60 min,采取闭卷的方式,主要考查研究生对临床病例的诊断、分析、拟定治疗方案的能力,题型包含有选择题(15分)、判断题(15分)、简答题(70分),总分值为100分。
选择题和判断题主要围绕病例的相关基础知识设题,除选择题、判断题等客观题目外,简答题(70分)围绕案例的辅助检查判读、诊断、治疗原则和治疗方案、相关的知识及进展设置问题,简答题的具体评分细则如表1。
表1 简答题评分细则
1.5统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行分析,计量资料采用t检验,以均数±标准差(x±s)表示。计数资料采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
培训前,两组的临床决策能力评分相比,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。经过培训后,两组研究生的临床决策能力评分均较前有所提高,而观察组研究生的临床决策能力评分高于对照组(P<0.05)。见表2。
表2 两组临床决策能力评分比较 (分,x±s)
3 讨 论
随着循证医学的不断发展,临床决策实践中仍然以高质量的临床证据作为主要的决策点[8]。证据体系是指评价临床证据等级强弱所参考的依据和标准。目前存在许多的临床证据体系,循证医学产生以来,证据体系先后多次的改革和优化,不同国家或地区存在不统一的证据体,但目前这些证据体多以试验设计作为重点,在研究过程中对其质量监控及结果转化的需求重视不足,且大多只能通过文献报道来评价原始研究,进而产生诸多问题,如对于一些急危重症以及中医药的证据评价并不能够反应出证据真实的强度级别。因此,系统学习并识别临床证据尤为重要。
随着时代的不断进步,传统模式的培养方案过于陈旧,尤其是当下自媒体盛行,学生获取知识的媒介越来越多,教学模式需改革,结合网络、视频等教学才能更迎合学生的需求。此外,传统的讲学方式,学生集中注意度不高,而采用一对一辅导、自主小讲课,大大提升学生学习的注意力,通过积极参与,对临床证据的识别知识能够熟练掌握。本项目研究中,观察组的研究生通过识别临床证据本质培训,对临床证据的级别、推荐等级、临床应用有了深入了解,在平时的危急重症病例实践训练中,不断提升自己的决策能力,决策能力水平高于传统方式培养的研究生。
中医药临床证据体系缺少系统的随机对照试验,因辨证施治导致未能实施统一的干预措施,外治或者汤药之间也难以做到盲法,因此中医药只获得低级别证据质量,但这与实际临床运用不相符合。由于目前的证据评价体系还不完全适用于中医药的评价,这方面的影响远大于其有效性存在不确定性的影响。
所以,识别证据体系的构成本质,充分理解各证据体的条款和标准,深入认识证据质量评价的方式,对提高临床专业型研究生的临床决策能力有重要临床应用意义。