温阳利水汤加减联合酒石酸美托洛尔对慢性心衰患者的临床疗效

闫 华,刘 琪,杨 戈,王淑丽

(1.中国中医科学院广安门医院老年病科,北京 100053;2.中国中医科学院广安门医院,综合科,北京 100053)

慢性心衰主要由心律失常或泵衰竭引起,是指心排血量在有适量静脉回流情况下相对或绝对减少,使得机体组织代谢出现异常的病理状态[1],全球患者以每年200 万的速度在迅速增长,我国患病率高达1%,死亡率与恶性肿瘤相当,五年死亡率高达50%,对人类生命健康造成极大威胁[2]。目前,西医治疗慢性心衰以强心利尿、扩血管为主,疗效较好,能在一定程度上控制患者致死率,但容易产生多种不良反应,如电解质紊乱、头晕等[3]。随着中医药事业不断发展,中药治疗慢性心衰的研究日益增多,并已取得较好成就,在改善临床症状的同时有助于减少不良反应。

温阳利水汤以温阳利水为法,在主方真武汤的基础上加减附子、肉桂、黄芪等,对肾阳虚衰、心气虚损等有较好的调节作用[4]。机体组织受损时,C 反应蛋白(CRP)会升高,近年来它与心衰标志物氨基末端B 型利钠肽前体(NT-proBNP) 在慢性心衰的临床诊断中具有重要价值[5]。本研究探讨温阳利水汤加减联合酒石酸美托洛尔对慢性心衰患者心功能及CRP、NT-proBNP 水平的影响,以期为相关临床治疗提供参考依据,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016 年6 月至2018 年10 月收治于中国中医科学院广安门医院96 例阳虚水泛型慢性心衰患者,根据不同治疗方法设计分为对照组和观察组,每组48 例。其中,对照组男性31 例,女性17 例；平均年龄(56.6±2.5)岁；病程2～8 年,平均病程(4.76±1.49) 年；原发病因高血压性心脏病16 例,冠心病32 例；NYHA 分级Ⅱ级15例,Ⅲ级26 例,Ⅳ级7 例,而观察组男性29 例,女性19例；平均年龄(56.5±2.6) 岁；病程2～8 年,平均病程(4.56±1.83) 年；原发病因高血压性心脏病12 例,冠心病36 例；NYHA 分级Ⅱ级13 例,Ⅲ级29 例,Ⅳ级6 例,2组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。研究经中国中医科学院广安门医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入标准 ①西医符合《2010 年NICE 慢性心力衰竭诊治指南更新的解读》[6]中对慢性心衰的诊断标准；②中医符合《中药新药临床研究指导原则》[7]中对阳虚水泛型慢性心衰的诊断标准；③美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；④年龄40～75 岁；⑤对本研究内容了解,并签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①合并心脏瓣膜性疾病、扩张型心肌病、肺心病；②合并由肝肾功能异常导致的心力衰竭；③合并恶性肿瘤或其他脏腑器官器质性病变；④合并严重精神障碍。

1.4 治疗手段 2 组患者入院后,均给予强心苷、利尿剂、β-受体阻滞剂、血管扩张剂等常规基础治疗。同时,对照组口服酒石酸美托洛尔片(阿斯利康制药有限公司,国药准字H32025390),每天2 次,每次12.5 mg,视病情增加剂量,但每天不得超过100 mg；观察组在对照组基础上加用温阳利水汤,组方药材黄芪30 g、炒白术12 g、丹参30 g、桂枝10 g、党参15 g、猪苓10 g、附子6 g、白芍15 g、炙甘草10 g,随诊加减(下肢水肿者,加防己、泽泻各12 g,黄芪加至60 g；呼吸道感染者,加冬瓜子10 g、芦根30 g、杏仁10 g；便秘者,加火麻仁15 g、莱菔子20 g；喘息者,加地龙10 g、全瓜蒌20 g；睡眠不实者,加柏子仁10 g、炒枣仁30 g),水煎300 mL,每天1 剂,早晚2 次服用。2 组均连续治疗3 个月。

1.5 疗效评价 参考文献[8]报道。包括(1) 显效,NYHA 分级改善二级以上,心衰基本控制；(2) 好转,NYHA 分级改善一级但不及二级,主要症状、体征有所改善；(3) 无效,NYHA 分级改善不足一级,主要症状、体征均未改善甚至加重。总有效率=[(显效例数+好转例数)/总例数]×100%。

1.6 指标检测

1.6.1 中医证候评分 参考文献[7]报道。将心悸、气喘咳嗽、胸闷、气短、尿少、腹胀、疲倦、自汗、口干、咳痰、浮肿、畏寒肢冷分为4 个等级,即正常、轻微、中度、重度,分别计0、2、4、6 分,总分0～72 分,分值越高,病情越严重。

1.6.2 心功能指标 超声法检测左室舒张末内径(LVEDD)、左室收缩末内径(LVESD)、左心室射血分数(LVEF),迈瑞IPM7 监护仪检测心率。

1.6.3 血清CRP、NT-pro BNP 水平 治疗前后采集2 组患者空腹肘静脉血各5 mL,3 000 r/min 离心10 min 后分离血清,置于-60 ℃冰箱中保存,血浆放射免疫法检测血清CRP、NT-pro BNP 水平。

1.6.4 不良反应 包括头晕、胃脘不适、电解质紊乱等,并计算其发生率。

1.7 统计学分析 通过SPSS 22.0 软件进行处理,年龄、病程、中医证候评分等计量资料以() 表示,组内比较采用配对样本t 检验,组间比较采用独立样本t 检验；性别、临床疗效、不良反应等计数资料以百分率表示,组间比较采用卡方检验。 P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 观察组总有效率高于对照组(P＜0.05),见表1。

表1 2 组临床疗效比较［例（%），n=48］

2.2 中医证候评分 治疗后,2 组中医证候评分降低(P＜0.05),以观察组更明显(P＜0.05),见表2。

表2 2 组中医证候评分比较（分，，n=48）

表2 2 组中医证候评分比较（分，，n=48）

2.3 心功能指标 治疗后,2 组LVEDD、LVESD、心率降低(P＜0.05),LVEF 升高(P＜0.05),以观察组更明显(P＜0.05),见表3。

表3 2 组心功能指标比较（，n=48）

表3 2 组心功能指标比较（，n=48）

注:t1、P1 是观察组治疗前后相关统计量比较,t2、P2 是对照组治疗前后相关统计量比较,t3、P3 是2 组治疗后相关统计量比较。

2.4 血清CRP、NT-pro BNP 水平 治疗后,2 组血清CRP、NT-pro BNP 水平降低(P＜0.05),以观察组更明显(P＜0.05),见表4。

2.5 不良反应发生率 观察组不良反应发生率低于对照组(P＜0.05),见表5。

3 讨论

温阳利水汤以真武汤为主,方中黄芪为扶正之良剂,具有补气升阳、利水退肿之功效；附子温肾助阳暖脾抑阴,温运水湿,化气行水,具有强心、扩冠、保护心肌作用；丹参具有补血、活血、养血功能,能促进冠状动脉及外周血管扩张,改善心脏功能,抗血栓形成；党参具有扶正补虚、补气养血作用；桂枝可发汗解肌,通阳化气,化湿利尿,温经通脉；白芍养血柔肝,酸甘敛阴,具有增加冠脉血流的作用；炒白术有培补中气、健脾燥湿、益气利水的功效；猪苓入肾经、膀胱经,具有通淋消肿、除湿利尿的功效,诸药合用并随患者具体症状加减,可共奏温阳利水之功效[9-10]。

表4 2 组血清CRP、NT-pro BNP 水平比较（，n=48）

表4 2 组血清CRP、NT-pro BNP 水平比较（，n=48）

表5 2 组不良反应发生率比较［例（%）］

本研究发现,观察组总有效率显著高于对照组,而且中医证候评分显著更低,表明温阳利水汤加减能有效提高临床疗效,缓解心悸、气喘咳嗽、气短、尿少、胸闷、疲倦等临床症状；观察组LVEDD、LVESD、心率显著低于对照组,LVEF 显著更高,表明温阳利水汤加减可有效促进患者心功能恢复。研究表明,慢性心衰发展可能与神经内分泌系统重塑及细胞因子系统激活有关,NT-proBNP 可用于反映心肌功能及其损害程度,是临床更理想的心衰标志物[11]；心力衰竭时会激活肿瘤坏死因子、白细胞介素-2、白细胞介素-6 等分泌大量CRP,后者可通过炎症反应来损坏心肌细胞、血管内皮[12]。本研究发现治疗后2 组血清CRP、NT-pro BNP 水平降低,以观察组更明显,表明联合用药较用西药能有效地降低两者水平,从而促进患者心功能恢复,可能与方中丹参、附子、白芍等药材具有扩张心血管、改善心肌功能的作用有关。另外,观察组不良反应发生率显著低于对照组,提示联合用药安全性较高。

综上所述,温阳利水汤加减联合酒石酸美托洛尔能有效促进慢性心衰患者心功能恢复,改善血清CRP、NT-pro BNP 水平,而且安全性较高。但本研究未能做长远追踪调查,故该治疗方案的远期疗效还有待考察。