PBL 教学模式在临床试验解读中的运用

2021-01-08高莉韩东风通信作者

世界最新医学信息文摘 2021年8期

高莉，韩东风通信作者)

（1.徐州医科大学附属医院内分泌科，江苏徐州 221000；2.徐州市中心医院神经外科，江苏徐州 221000；3.徐州医科大学附属徐州临床学院神经外科，江苏徐州 221000）

0 引言

随着循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）学科的发展，21 世纪医学模式已由传统的经验医学（experiencebased medicine）向新型的循证医学模式转变。EBM 要求慎重、准确和明确地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，并且完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案。EBM 的最佳研究证据的主要来源是设计合理和方法严谨的大样本的随机对照试验（Randomized Controlled Trial，RCT）及对这些研究所进行的Meta 分析。RCT 通常是评估干预效果的最佳研究设计，但随着医学文献的大量涌现，低质量的临床试验解读可能会错误地估计疗效。正确解读和评价临床试验结果主要与以下几个方面有关[1]：第一，要掌握相关的临床医学专业知识；第二，要熟悉临床试验的理论和实践；第三，方法学的严谨性是评价临床试验结果的准确性和可靠性的基础。除此之外，运用正确有效的方法来解读临床试验也是极其重要的。

PBL 即基于问题的学习（problem-based learning），亦称问题式学习，于1969 年由美国的神经病学教授Barrows 在加拿大的麦克马斯特大学首创，目前已成为国际上较为流行的一种教学模式[2]。它打破了传统的以学科为基础、以教师为中心和以课堂讲授为主的教学模式，将医学理论知识和临床实践紧密结合起来，它强调把学习设置到复杂有意义的问题情境中，通过学习者的合作来解决真正的问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。

1 PBL 实施方法

PBL 在实施过程中所包含的基本环节有：组织小组，提出新问题，后续行动，活动汇报，问题后的反思等。问题、问题表征、问题解决，这些都是信息加工心理学或认知心理学研究的重要课题。基于问题的学习以信息加工心理学和认知心理学为基础，属于构建主义学习理论的范畴，是构建主义教学改革设想当中“一条被广泛采用的核心思路”。

2 PBL 教学法特点

强调以学生的主动学习为主，同时学生必须要有对学习任务的强烈责任感；教师要为学生设计具有真实性的任务和问题，其必须是结构不优的、能够自主探索的，且在现实世界中有一定价值的；鼓励自主探究，在自主学习中学生所学习到的知识必须能够用来分析和解决实际问题；激发和支持学习者的高水平思维，鼓励争论以及让学生对学习内容和过程进行反思等。从以上论述可见，PBL 是一种以学生为主体、教师为引导的教学方式；是基于真实情景的问题；是以“问题”为核心的高水平学习。

3 PBL 教学法的优点[3]及应用现状

3.1 顺应时代发展

随着医学的发展和医教模式的转变，传统的医学临床教学面临诸多挑战，“填鸭式”的传统教学已经无法适应信息社会要求，临床医学改革迫在眉睫。PBL 教学法对培养和造就符合时代发展要求，具有较高素质的医学人才具有重要意义。

3.2 提高学生综合素质通过PBL 学习，可培养学习者的自主学习能力，还可以锻炼学生多方面的能力，如文献查阅能力、捕捉归纳总结有价值信息的能力、逻辑推理能力及临床思维能力等，这些都将对今后开展临床工作打下良好的基础。

3.3 PBL 诞生后，先后在多所医科学校中推广和修正，也从当初的医学教育领域走向其他学科教育领域。在我国，多所医学院校进行了以PBL 为基础的教学改革，并且取得了一定的成果[4,5]。尽管我国在PBL 实施过程中存在问题和难度[6]，如师资培训不足、病案设计难度大、学习者学习深度不够、网络应用不足、评价体系不完善等。但是随着不断深化和改进，PBL 必将成为一种高效率的教学模式。

4 PBL 教学模式与临床试验解读

PBL 教学法作为一种新型有效的教学模式运用到临床试验解读中，通过层层解析，不仅可以全面调动学习积极性，培养自学和创新能力，而且使我们在具备扎实的临床医学专业知识和临床试验理论的基础上，更加直观、清晰及深刻地从各个方面理解临床试验并做出正确的解读和评估。

下面以达格列净在2 型糖尿病患者中的心血管结局研究 (DECLARE-TIMI 58)[7]为例,运用PBL 教学模式引导学生对其解读。

4.1 DECLARE-TIMI 58 试验的目的是什么

众所周知，糖尿病患者发生因动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭和肾脏疾病导致的不良结局的风险很高。由于糖尿病与动脉粥样硬化性心血管疾病和心衰之间的交叉效应，故寻找在用药安全的同时还可以有效降低心血管事件发生风险的糖尿病治疗手段具有重要意义。达格列净是一种钠-葡萄糖协同转运蛋白2 (SGLT2)的选择性抑制剂,可阻断肾脏近端小管中的葡萄糖重吸收,增加尿糖排泄。达格列净在糖尿病患者的心血管安全性方面尚未明确。

达格列净在2 型糖尿病患者中的心血管结局研究 (DECLARE-TIMI 58)是一项国际多中心随机对照临床研究，旨在评估与安慰剂相比，具有动脉粥样硬化性心血管疾病风险的2 型糖尿病患者口服达格列净治疗的心血管以及肾脏安全性。

4.2 DECLARE-TIMI 58 试验是如何设计的

DECLARE-TIMI 58 是一项随机、双盲、多国家、安慰剂对照的III 期临床试验。本试验将患有动脉粥样硬化性心血管疾病或具有患病危险因素的2 型糖尿病患者随机分配接受达格列净或安慰剂治疗。主要安全性结局是主要不良心血管复合终点事件 (MACE)，定义为因心血管疾病导致的死亡、心肌梗塞或缺血性卒中。主要疗效终点是MACE，以及因心血管疾病导致的死亡或因心力衰竭住院。次要疗效终点为肾脏相关复合终点（估算的肾小球滤过率下降≥40%至＜60 mL/min/1.73 m2，新发终末期肾病,或因肾脏、心血管疾病引起的死亡）及全因死亡。

4.3 DECLARE-TIMI 58 试验的研究对象是什么

在该试验中，来自美洲、欧洲、亚洲的33 个国家的882 个中心纳入了17160 例患者，其中10186 例无动脉粥样硬化性心血管疾病，中位随访时间为4.2 年。受试者为40 岁或以上的2 型糖尿病患者。同时应具有动脉粥样硬化性心血管疾病的多个危险因素，或已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（定义为临床诊断为缺血性心脏病、缺血性脑血管疾病或外周动脉疾病），且满足基线糖化血红蛋白（HbA1c）水平大于等于6.5%但低于12.0%，肌酐清除率为每分钟60 mL 或更高。

4.4 DECLARE-TIMI 58 试验的研究结局如何

DECLARE-TIMI 58 结果显示：（1）在主要安全性终点的分析中, 达格列净对比安慰剂，在MACE 发生率的比较中达到了预先设定的非劣效性标准（非劣效：95% 置信区间[CI]上限＜1.3;P＜0.001）。（2）在两个主要疗效终点的结果分析中，达格列净组未观察到更低的MACE 发生率(达格列净组8.8%，安慰剂组9.4%,风险比:0.93,95%CI:0.84～1.03, P =0.17)，但因心血管疾病导致的死亡或因心力衰竭住院的发生率显著降低(达格列净组4.9%对比安慰剂组5.8%,风险比:0.83,95%CI:0.73～0.95,P =0.005)，这体现在因心力衰竭住院的发生率的降低( 风险比:0.73,95%CI:0.61～0.88);而因心血管疾病导致的死亡在两组间无显著性差异(风险比:0.98,95%CI:0.82～1.17)。（3）达格列净组的肾脏相关复合终点事件的发生率为4.3%, 安慰剂组为5.6%( 风险比: 0.76,95%CI:0.67～0.87)，两组的全因死亡率分别为6.2% 和6.6%(风险比:0.93, 95%CI:0.82～1.04)。与安慰剂组相比,酮症酸中毒在达格列净组更为常见（0.3%对比0.1%，P =0.02），同时因生殖器感染而导致停药或被判定为严重不良事件的发生率也较高（0.9%对比0.1%,P＜0.001）。

4.5 DECLARE-TIMI 58 试验对糖尿病的临床诊疗策略有何启示

2 型糖尿病是一种病因复杂的以高血糖为显著特征的代谢紊乱综合征，其主要健康威胁是心脑血管疾病和微血管病变为主的慢性并发症。DECLARE-TIMI 58 研究表明SGLT2抑制剂达格列净在主要安全性终点MACE 上非劣于安慰剂。达格列净未能显著降低MACE 的发生率，但在广泛的2 型糖尿病患者群体中，达格列净相比于安慰剂可显著降低因心血管疾病导致的死亡或因心力衰竭住院的发生率，同时可能具有较低的肾脏相关不良事件的发生率。