不同节段颈椎病颈前路手术研究进展

曹 金，郎雪梅，熊 山，王 景，季文军，张 怡，王 信

(1.遵义医科大学附属医院骨科，贵州 遵义 563003；2.重庆市急救中心院前急救部，重庆 400010；3.遵义医科大学公共卫生学院，贵州 遵义 563003)

颈椎病是一种以椎间盘、韧带、关节和邻近椎骨进行性退行性改变为特征的疾病，其中多节段颈椎病，特别是三四个节段颈椎病对脊柱外科医生来说是一个巨大挑战[1]。目前针对颈椎病的手术治疗有前路、后路及前后路联合手术等。颈椎前路手术创伤小，减压彻底，可有效重建颈椎稳定性和椎间高度，恢复颈椎生理曲度，术后预后好，患者生活质量改善明显[2-3]。现就不同节段颈椎病颈前路手术相关进展进行综述。

1 椎间植骨

骨移植物的选择有结构支撑自体骨(三面皮质骨髂骨)、非结构支撑自体骨(源自髂骨的松质骨及其他松质骨)和同种异体骨(冻干骨、鲜冻骨或预装的皮髓质骨)，但三面皮质骨植骨在临床上较为常用。当进行单节段或者两节段颈椎前路植骨融合时，可选用三面皮质骨，根据不同要求修剪为不同形状，常用于1～3个节段的颈椎前路手术。考虑到三面皮质骨植骨在多节段植骨中需要大量的手术时间，故对三节段以上颈椎病不予以考虑。在自体骨准备过程中，为更好地与融合面相匹配并获得更佳的应力分散，需要选用尽可能大的植骨块。将终板形态根据植骨块形状准备，用刮匙将终板刮至渗血即可，使得椎体终板与移植骨松质骨的血窦相互交通，促进骨融合。不要过多刮除皮质骨，以免导致植骨下沉或颈椎后凸畸形。如果一个植骨块不能填满椎间隙，有时可考虑填充两个或者更多植骨块。结构支撑自体植骨可获得很好的临床疗效，不仅排除了移植物与宿主的排异反应，还能够提高骨性融合[4]。非结构支撑自体骨在植骨过程中由于缺乏结构支撑性，故需要借助椎间融合器提供支撑，也可以获得较好的愈合[5]。Majd等[6]将非结构支撑自体骨填充的融合器应用于34例患者，随访32个月，影像学结果显示术后6个月即达到97%融合率。对于同种异体骨的移植，由于移植物对于宿主来说是异物，可能会在植骨后发生排异反应及植骨融合失败。An等[7]就这一问题进行了研究，并得出异体髂骨塌陷和假关节形成率高于自体骨。前两种植骨块均是从患者自身取得，这可能导致取骨区的疼痛、感染症状。而后者在取材方面较为便利，有效避免了患者自身取骨的一系列问题。医生在临床工作中要根据患者实际情况采取不同措施，为患者谋取最大效益。

2 椎间融合器

随着颈椎前路术式进展，椎间融合固定系统也迅猛发展。椎间融合器植入可明显提高椎间融合率，但并不能保证稳定性而且容易发生脱落，目前临床上已不单用融合器进行椎间融合。钛板+融合器植入能提高融合率，可靠地恢复椎间高度并保持颈椎生理曲度，增强颈椎稳定性[8]。然而，颈椎前路植入钛板会增加相关并发症风险，如螺钉或钛板脱出、软组织损伤、食管穿孔、脊髓或神经损伤、吞咽困难等[9]。为减少植入钛板引起的并发症，近年来零切迹椎间融合器应运而生，使得钛板植入引起的并发症有效减少[10]。目前颈椎零切迹椎间融合器的材料通常为聚醚-醚酮[11-12]。高分子聚醚-醚酮是一种人工合成的高性能多聚体材料，其弹性模量接近正常椎骨，介于皮质骨与松质骨之间，生物力学性能突出，能有效减少应力遮挡及融合器下沉，避免椎体间隙变小，并可透过射线，也可行CT、MRI等检查[12]，且具有良好的抗腐蚀性以及生物相容性[13]。

3 颈椎前路手术术式

颈椎前路手术可追溯到20世纪50年代，目前已经成为许多颈椎病疾患的标准治疗方案之一。具体手术操作如下：气管麻醉，患者取仰卧位，颈部中立，头后仰，沿颈部合适皮肤横纹切3～4 cm手术切口，在左侧颈前胸锁乳突肌内侧，沿内脏鞘和血管鞘之间钝性进入，在操作过程中切记要通过触摸颈动脉搏动作为手术显露的参考点，并通过C臂机X线下透视确定椎间隙。切除病变间隙前纵韧带和前方纤维环，刮除椎间盘组织及上下软骨板达终板、后方纤维环，用撑开器撑开椎间隙，用刮匙彻底清除上述组织，至终板微渗血，直视后纵韧带。用尖刀小心将后纵韧带予以切除，如有椎体后缘骨质增生，应用椎板咬骨钳予以完整咬除，至硬膜囊清晰可见，搏动佳，达到彻底减压的目的[14]。根据患者及医生的手术方案进行相应的植骨、融合及内固定等操作。

3.1 经口入路颈椎前路手术 经口C1-3椎体前缘提供一个直接的手术通道，尽管必须切开黏膜、筋膜和椎前肌中间缝，手术切口要求相对较小，且不能损伤周围血管。术后喉头会发生水肿，气管插管可能会保留24 h，尽管局部应用类固醇药膏能减少术后肿胀。留置鼻胃管持续引流胃内容物，防止切口裂开或出血；持续引流5～7 d后可以恢复流质饮食，约在第14天恢复正常饮食。为防止伤口感染，通常术后3 d持续使用抗生素。术后伤口破裂或感染是需要密切关注的，常规行手术切口检查。通常复位不良时会导致创面早期破裂，晚期形成咽后壁脓肿，需要常规切开引流。经口手术的另一个主要并发症是脑脊液漏，如怀疑有硬脑膜撕裂，可检查是否有脑脊液渗漏。当硬脊膜撕裂时，可以用筋膜移植物重新修复，同时进行引流并常规使用抗生素。鉴于上颈椎特殊的生理结构和手术难度大，目前经口入路对于上颈椎前路(C1-3)的病变仍是一种非常有用的术式[15]。

3.2 颈椎前路椎间盘切除融合术(ACDF) 自1950年Smith和Robinson首次ACDF以来，其在治疗颈椎间盘退变性疾病方面取得了良好的治疗效果，已被公认为治疗颈椎病的金标准术式[15]。尽管伴随着如吞咽困难、气道受损、声带麻痹、瘫痪和血管损伤等相关并发症，但它却比后路有着诸多优势，如对脊髓和神经根的彻底减压和融合节段的稳定性，这是手术取得成功的必要因素。为了提高植骨术后椎间稳定性，引入了前路钢板系统在颈椎前路手术中的应用[16]。但是，使用钢板内固定会增加术后吞咽困难发生率。虽然吞咽困难的确切病理生理机制尚不清楚，研究表明前路锁定钢板的设计和厚度与术后吞咽困难相关[17]。同时，前路钢板植入是一个复杂、耗时的过程，可能会损害颈椎前部的重要结构，如气管、颈动脉和食道[18]。随着颈椎零切迹椎间融合器的诞生，术后吞咽困难的发生率得到有效减少[19]。

3.3 颈椎前路椎体次全切除术(ACCF) 近年来，后纵韧带骨化(OPLL)被认为是我国严重颈椎病的常见病因之一[20]。由于OPLL所致颈椎病病情较为严重且复杂，目前保守治疗并不能取得良好的治疗效果，因此大多颈椎病伴OPLL手术治疗是必要的。前路椎体次全切除术减压术指征[21]：①局部或节段型OPLL延伸小于3个椎体；②无先天性椎管狭窄；③C2以下、T1以上病变。OPLL所致脊髓型颈椎病的手术方式可分为前路和后路两种。因前路较后路减压更加彻底，目前OPLL所致脊髓型颈椎病通常选择ACCF作为手术方案[22]。椎管狭窄超过50%的严重型后纵韧带骨化(OPLL)常合并硬脊膜骨化(DO)，手术中脑脊液漏和医源性神经损伤的风险和并发症会显著增加[23-26]。Chen等[27]证实了前路减压融合治疗重度OPLL的优点，包括充分的减压和恢复颈椎生理曲度，当OPLL占椎管直径50%以上时，仍建议谨慎前路减压，亦可获得良好的疗效。前路手术的难点不仅在于OPLL的切除，同时在于椎体切除后骨缺损的修复。两节段椎体切除可植入自体髂骨移植，三节段或三节段以上椎体切除采用骨移植技术[28]。然而，有很多研究报道传统自体植骨有很高的供区并发症发生率，包括皮下血肿、伤口感染和慢性伤口疼痛[29]。患者还需要长时间使用颈椎矫形器固定颈部。为解决这些问题，融合器诞生并与颈椎前路钢板一起使用，具有良好的即刻稳定性合融合率，避免了自体植骨供体部位并发症的发生[30]。然而，当涉及3个或更多节段椎体切除时，使用钛笼融合器和钛板固定修复有明显的下沉或脱位风险[5,31]。因此，局部或节段型OPLL累及小于3个椎体的患者选择进行ACCF。当OPLL与硬脑膜紧密粘连或合并硬脑膜骨化术中导致脑脊液漏时，尽管OPLL超过椎管直径一半，亦首选前路椎体次全切减压融合术[27]。

3.4 前路混合减压融合术(ACHDF) 这是由ACCF和ACDF相结合的一种替代术式，对于不适合连续三节段切除的三节段脊髓型颈椎病，可根据不同影像学特点采用两节段椎体切除或单节段椎体切除联合相邻节段椎间盘切除术。Singh等[32]在体外进行了一些力学测试，发现椎体在减压区域内被完整地保存下来，比两节段椎体切除更有利于增强颈椎的稳定性和椎体重建。Emery等[33]对16例接受ACHDF的患者进行了平均37个月的随访，56%患者在3个节段都实现了良好的骨性融合，采用颈椎前路椎间盘切除融合术的同时期融合率47%。Papadopoulos等[34]研究接受前路混合式减压融合术的46位患者，其中44例(96%)获得良好的骨性融合。Ashkenazi等[35]首次发表了在多节段脊髓型颈椎病患者中应用ACHDF的临床报告，以保留减压区域内完整的椎体，从而增强机械稳定性；统计了1999—2003年采用混合技术治疗的25例多节段脊髓型颈椎病患者的治疗结果，12例患者接受了单节段椎体切除和三节段椎间盘摘除术，13例患者接受了两节段椎体切除和相邻的四节段椎间盘切除，所有患者均接受融合术，在随访期结束时(平均29个月)，X线片显示24名患者骨性融合，1名患者无法确定融合状态，在这25名患者中，没有观察到任何迟发性内固定失败。因此，ACHDF是一种安全、高效的治疗多节段脊髓型颈椎病术式[36-39]。

3.5 颈椎间盘置换术 此术式作为颈椎前路非融合术在脊柱外科领备受关注。椎间盘置换术不仅解决了椎间盘突出引起的临床症状，还恢复了颈椎生理结构，从而维持颈椎活动度，减少相邻间隙退变。置换治疗与融合治疗相比能有效维持手术节段的活动度，避免融合带来的活动度降低，且对邻近节段的活动影响不大，有效地降低了退变发生率，同时也避免了术后吞咽困难的发生，显著提高患者术后恢复[40]。然而，颈椎间盘置换术也面临着诸多挑战，如关节假体下沉、松动、脱出及骨性融合等后期并发症以及假体使用寿命、假体返修等相关问题[41]。同时，昂贵的椎间盘置换费用使得诸多患者对椎间盘置换望而却步。人工椎间盘置换的进一步发展仍需广大医务人员的积极探索和研究，以寻求更多廉价、高效的材料。

3.6 颈椎前路微创手术 Hijikala[42]在十多年微创手术经验基础上，将经皮腰椎间盘髓核摘除改良，进行经皮穿刺颈椎间盘髓核切除术，并运用此手术方式治疗颈椎间盘突出症及其早期并发症。1997年Kessel等[43]首次报道了1例急性创伤性颈椎前方硬膜外血肿应用颈椎前路微创手术治疗的经验，术中应用可屈曲软质神经内窥镜辅助，切除椎体，放置钢板固定，获得良好预后。1999年Fontanella[44]也报道了应用内窥镜颈前方右侧入路切除椎间盘，术后没有报道较大事故或重大并发症；术后1个月成功率94.7%，3个月成功率95.9%，6个月后手术成功率达到96.4%，术后1年成功率达97%，在随访期间未发现复发病例。Rubino等[45]应用猪作为动物模型，研究内窥镜下颈椎前路手术的可行性，结果全部实验对象均获得良好减压效果及预后。研究也显示了颈椎前路微创手术的可行性，此术式创伤小、效果好、恢复快，尤其是在术后病程和恢复方面[46]。

4 结 语

ACDF对脊髓及神经减压效果显著，即刻稳定性强，尽可能多地保留了正常解剖结构，有效地减少了手术时间和出血量，改善了患者预后和生活质量，被视为治疗颈椎病的金标准术式。但是，由于个体差异及疾病复杂程度不同，如OPLL、高位颈椎病、多节段型颈椎病等，常规术式不能获得理想结果，使得一些特殊术式如ACCF、经口入路颈椎前路手术、ACHDF、颈椎间盘置换术等术式的存在具有合理性。随着健康意识的空前提升，人们更渴望低风险、高效益手术。微创手术满足了诸多颈椎病患者及临床医师的诉求，其操作简单、方便、实用，手术视野清晰，大大减少了手术盲区，避免了在狭小手术空间出现的协作问题，减少了术后并发症的发生，提高了患者疾病预后及生活质量。随着科学技术进步，越来越多的高科技应用于医疗领域。对于一个骨科临床医师来说，不仅要对各种手术及具体方案学习和掌握，还要与时俱进。目前，3D打印技术在医疗领域的应用，椎间融合器的不断发展，有效缓解或解决了患者疼痛症状，恢复颈椎生理弯曲度和正常椎间隙高度，保证手术节段术后融合效果和手术节段生物力学稳定性，降低术后吞咽困难、邻近节段退行性病变等术后并发症。