对银屑病“冬重夏轻”的思考＊

林文霞，余倩颖，秦悦思，肖建华，陈明岭＊＊

（1. 成都中医药大学附属医院 成都 610072；2. 成都中医药大学临床医学院成都 610072；3. 成都银康银屑病医院 成都 610031）

银屑病是一种常见的慢性炎症性疾病，以皮肤和关节受累为主，全球范围内影响约2%的人口[1]。中医称银屑病为“白疕”，临床以红色丘疹或斑块覆盖有多层银白色鳞屑的皮损为特征[2]。《外科证治全书》云：“白疕，一名疕风，皮肤燥痒，起如疹疥而色白，搔之屑起，渐至肢体枯燥坼裂，血出痛楚，十指间皮厚而莫能瘙痒”。银屑病的发病与遗传、环境、免疫等因素相关，但其病因尚未完全清楚，大多数银屑病患者的病情呈现出“冬重夏轻”的特点[3]。本文将从以下几个方面阐述银屑病“冬重夏轻”的发病特点。

1 银屑病病情变化具有季节性

我国1984年银屑病流行调查报告[4]显示，影响银屑病发病的自然因素中，季节气候与银屑病发病的关系最为密切，冬季病情加重的病例数最多，占总数的40.31%，夏季最少，占12.26%；而病情缓解者以夏季为多，占总数的58%，冬季最少，占14.91%。上海市银屑病防治研究协作组曾对3500 例银屑病进行分析[5]，显示银屑病的初发与加重季节均以冬季为重，夏季为轻。在一项对12000多例银屑病患者的临床特征的全国性调查[6]中可见，银屑病复发或加重的最常见诱发因素为季节变化，其中冬季复发或加重者占48.8%，春季占23.1%，秋季占17.1%，夏季占8.4%。周素荣等[7]将寻常性银屑病患者根据就诊时间分为夏秋组和冬春组，通过银屑病面积和严重程度指数（Psoriasis area and severity index，PASI）评分判定患者病情情况，发现不同季节就诊患者人次无明显区别，但冬春组患者病情明显重于夏秋组（P＜0.01）。何欢等[8]对明确发病或加重季节的216 例银屑病患者的临床分析发现，冬季加重者176 例（81.48%），夏季加重者6 例（2.78%），无明显季节性者34例（15.74%）。

在国外的报道中，Pascoe 等[9]统计了5468 例银屑病患者，其中冬季就诊者占31%，夏季占16%，春季占28%，秋季占25%；病情缓解者，夏季占20.4%，冬季占15.3%，春季占18.8%，秋季占19.2%，具有显著统计学差异（P＜0.01）。Balato 等[10]针对300 名银屑病门诊患者进行了关于气候、季节与室外环境的问卷调查，发现大多数患者病情在夏季好转，冬季加重，考虑可能为不同程度的日光照射所致。希腊一项银屑病的流行病学研究[11]发现，银屑病加重次数为平均每年2.6次，多见于体表受累面积（Body surface area，BSA）在10%以上的患者，病情加重季节通常是冬季。从国内外的报道中可见，银屑病普遍存在冬季病情加重，夏季病情减轻的季节性特征。

2 公众对银屑病的关注度具有季节性

互联网已经成为普遍受公众欢迎的信息获取渠道，并已逐渐成为监测公共卫生信息的主要途径，同时也是临床医生、公共卫生从业人员以及非专业人士寻求健康信息的重要媒介[12]。有研究使用谷歌趋势数据集评估公众通过互联网对银屑病的搜索是否存在季节性趋势，研究分别对2004年1月-2018年12月期间，美国、英国、加拿大、爱尔兰、澳大利亚和新西兰的谷歌趋势进行了调查，结果显示，公众通过互联网搜索获取银屑病信息的趋势呈现出季节性分布特征，冬末春初的搜索趋势最为显著[13]。这些研究证明了公众通过网络渠道获取健康信息的普遍性，也从侧面证明了网络数据对统计银屑病的季节性检索结果具有一定的作用，但尚需开展网络检索银屑病的季节分布特征与银屑病季节性发病情况的相关性研究，使得网络数据可以被用来指导对银屑病的管理。

3 从中医学角度浅析银屑病的季节性特征

3.1 脏腑的季节性与银屑病的发病

元代《疮疡经验全书》云：“人以五脏六腑为根本，五脏不和，则九窍不通，六腑不和，则留结为痈”，明代《外科活人定本》曰：“夫杂病虽见于皮肤手足之间，而必本于五脏六腑”，《薛氏医案·外科心法》提到：“大抵疮疡之证，皆由脏腑不和，气血凝滞，喜怒不常，饮食不节，或腠理不密，邪气客于经络……精虚气竭所致”，均表示皮肤疾病的发生与脏腑功能密切相关。

春季肝主令，银屑病发病或加重，肝五行属木，春季肝气升发，如若人体能顺应春季升发之性，舒缓身心，调畅情志，养护阳气，顾护肝阴，使阴阳平衡，则病轻甚至不病；若生活起居失调、饮食失节，则会扰动肝胆、胃肠蓄积的内热，出现春燥，人们的情绪、心理、精神等不良情绪都会加重银屑病的病情，或造成银屑病的复发[14,15]。

夏季心主令，银屑病减轻，心主血脉，推动气血运行于全身，夏季阳气旺盛，不仅能滋养皮肤，还能气化温散凝滞，驱逐邪气，故病轻如愈；银屑病患者如果在夏季发病，大都当即发作，大多患者心情焦虑，烦躁易怒，七情过极皆可伤心，致使心神不安，火热主夏，内应于心，夏季怒气当令，烈日酷暑，腠理开泄，汗液外泄，汗为心之液，心气最易耗伤，所谓“壮火食气”，故而发病[14,16]。

秋季肺主令，银屑病或减轻，或发作，秋季阳气始降，其温养、气化，抗邪能力尚未完全减弱，故病减。肺与气血的运行密切相关，肺朝百脉，运行气血到全身各处，而皮毛受之最为敏感，若肺气盈满，宣发清肃功能正常，精气血津液能够充分滋润濡养肌肤，则不易发病；若肺气失宣，腠理郁闭，水液停聚，汗出不畅，气血津液难以外荣而致皮肤失养，皮损出现[14,17]。

冬季肾主令，银屑病发病或加重，冬季寒冷，阳气闭藏，卫表不足，更伤原阳，更易感邪；寒邪过盛，阳气凝滞，不能驱逐邪气，气血运行不畅，气血郁积而发病，或肾气不足，子盗母气，肺气亦虚，更无以布散精液[14,18]，《薛氏医案·外科心法》提到：“盖冬月乃因寒气收敛，皮肤致密，腠理汗不得出而设也”，故而银屑病在冬季更容易发病。

3.2 玄府的季节性与银屑病的发病

“玄府”一词最早见于《黄帝内经》，意为“汗孔”，又作“汗空”“气门”“鬼门”“腠理”。《素问·水热穴论》曰“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里……所谓玄府者，汗空也”，金代刘完素在《素问玄机原病式》中提到：“然皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也。一名气门，谓泄气之门也；一名腠理者，谓气液出行之腠道纹理也；一名鬼神门者，谓幽冥之门也；一名目面者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也”，表明玄府广泛分布于机体上下内外，若玄府开阖通利，则气机升降出入畅调，精血津液布散调达，机体的生理功能得以协调平衡；若玄府开阖不利，则气机升降失调，精血津液的输布和代谢受到影响，引起痰瘀互生、缠结脉络，从而进一步导致血瘀、血虚、血燥等病证的产生[19-21]。

高云逸等[20]认为“玄府闭郁”是寻常型银屑病的核心病机，“开通玄府、通络解毒”是贯穿于银屑病治疗的主要治法，并已在实践中取得较好的临床疗效。李玉柱[22-23]亦认为“玄府郁滞、开阖失司”是银屑病的基本病机，一方面，玄府郁闭，开阖失司，卫气不能顾护于外，从而使机体易于遭受外来病邪侵袭；另一方面，玄府开阖功能失常，通道功能发生障碍，气血运行受阻，进一步加重银屑病病情；提出“开通玄府、畅达气机”是银屑病基本治法的观点。

郭铭等[24]认为，冬季气温与人体温度相差太大，皮肤腠理不易开阖、毛孔闭塞、循环失畅，是导致银屑病冬季发病率和复发率高的原因之一，夏季日照时间长，人体皮肤腠理易开，发汗排毒现象增多，是缓解病情的一个方面。《顾松园医镜》云：“寒邪外束，则玄府闭，阳气不得散越”，《类经》曰：“寒束于外则玄府闭密，阳气不能宣达，故收敛于中而不得散也”，均提示寒邪外束可导致玄府闭塞，阳气无法散越而致病。宋坪等[25]认为银屑病常常冬季复发或加重，乃因冬季寒邪束表，腠理致密，玄府郁闭，无汗肤燥，阴津难以外布，肌肤无以润泽所致，而夏季腠理开，玄府通利，犹如《素问·举痛论》所言：“炅则腠理开，荣卫通，汗大泄”，故皮损往往在夏季减轻，甚至自愈。因此，玄府的季节变化特征与银屑病冬夏季节的发病特点具有密切联系。

3.3 阳气的季节性与银屑病的发病

《素问·生气通天论》曰：“生之本，本于阴阳”“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明”。阳气具有气化温养、固护肌表、抵御外邪的重要作用[26]。《黄帝内经·刺节真邪》曰：“阴阳者，寒暑也，热则滋雨而在上，根薮少汁……寒则地冻水冰，人气在中，皮肤致，腠理闭，汗不出，血气强，肉坚涩。”阐述了阴阳的寒热变化对皮肤肌腠的影响。《医学纲目》云：“三月四月，阳气尚弱；五月六月，阳气己盛；七月八月，阳气己衰”，提示阳气的盛衰随季节的不同而变化。

肖青林等[27]认为“阳虚体质”是银屑病发病的根本病因，其发生多由阳气不足、阴气侵凌所致，提倡临床治疗以“温补肾阳”为主。荆夏敏等[28]认为银屑病病机基本原理是“肾阳不足、血瘀不通、风邪客表”，临床运用“温阳强肾、活血化瘀、解表消斑”的治疗原则进行辨证论治，并提出通过“养护阳气、扶助正气”防治银屑病的养生观点。张普川[29]认为银屑病的病因病机与阳气的虚损有着密切联系，提出以“温阳补火法”治疗寻常型银屑病的观点。

《素问·四气调神大论》曰“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣”，春季阳气生发，万物复苏；“夏三月，此谓蕃秀，天地气交，万物华实”，夏季为阳气最为旺盛的季节，此时万物的生长也到达一年中的鼎盛时期；“秋三月，此谓容平，天气以急，地气以明”；秋季万物成熟，不再生长，阳气开始收敛，“阳气始下”而阴气始生，万物清肃；“冬三月，此谓闭藏，水冰地坼，无扰乎阳”，冬季阳气内伏，此时阳气为一年中最弱的时期，闭藏于体内，阴气极盛[26,30]。《内经知要》云：“阳虚则无以温皮肤”，《素问·举痛论》曰：“寒束其外，则腠理闭密，阳气不舒，冻而收敛矣”。王坤等[31]认为，银屑病冬重夏轻者，往往先天肾阳不足，冬季外寒侵袭肌肤，致使阳气不通，腠理紧闭，气血凝滞，营卫失和，经络阻塞，体内邪热之毒无以外泄，发于肌肤而成。故冬夏两季阳气的季节性变化对银屑病的发生、发展和转归具有重要影响。

4 从现代医学角度浅析银屑病的季节性特征

4.1 紫外线与银屑病发病的季节性特征

银屑病病因复杂，其发病大多发生在具有遗传易感性个体中，环境和遗传因素之间的相互作用促使免疫反应失调而发病[32]。在具有潜在遗传易感性的个体中，环境因素可能会诱发银屑病，而紫外线照射在环境因素中占有一定地位[33,34]。紫外线在银屑病治疗中的作用包括：改变细胞因子谱；诱导细胞凋亡；促进免疫抑制，如抑制Th1/Th17 炎症轴，上调Th2 途径的细胞因子表达，以及促使在银屑病炎症发展过程中起重要作用的朗格汉斯细胞和其他关键细胞的免疫抑制，紫外线复杂的作用机理，同时也反映了银屑病病理生理学的复杂本质[35]。

研究显示[36,37]，窄谱中波紫外线可以抑制Th17 细胞的分化和IL-23/IL-17 的表达；通过紫外线照射，可以减少免疫细胞向皮肤的迁移，降低与银屑病相关的抗菌肽，从而对银屑病产生治疗作用。由于太阳紫外线照射量夏季最高，冬季最低，冬季紫外线照射量的减少可能会加重银屑病患者病情[13]。爱尔兰的一项研究[38]评估了窄谱中波紫外线对冬季银屑病患者维生素D 状况的影响，发现窄谱中波紫外线能够提升血清25(OH)D水平，并能有效治疗银屑病。

4.2 维生素D与银屑病发病的季节性特征

维生素D 在调节天然免疫和适应性免疫，以及抑制角质形成细胞的增殖和促进其分化、调节微生物菌群、维持皮肤屏障、改善皮损等方面发挥重要作用[39,40]，故维生素D能够预防或改善银屑病炎症反应及免疫介导的组织损伤[41]。已有的研究表明，银屑病患者体内维生素D 普遍偏低，尤其在冬季更为明显[38,42,43]。有研究[44]观察了在室外条件下，紫外线照射对银屑病患者血清25(OH)D 水平的影响，发现冬季和夏季患者血清中不同水平的25(OH)D值是由太阳照射的季节性变化造成的，室外太阳照射对患者的影响更多，而室内治疗时，人造紫外线是导致银屑病患者25(OH)D血清水平升高的主要因素。

4.3 其他因素与银屑病发病的季节性特征

影响银屑病的主要危险因素如吸烟、感染和焦虑等，在冬季更为明显。不管是吸烟者，还是不吸烟者，其所处的吸烟环境在冬季的暴露程度始终高于夏季，冬季吸烟场所的烟草颗粒和尼古丁浓度均高于夏季[45]。银屑病可通过暴露于链球菌超抗原环境中而被诱发，链球菌感染性咽喉炎可能加重银屑病患者的病情，而冬季为链球菌感染的高发季节[46-48]。先前有研究评估了季节变化与抑郁和焦虑症状之间的关系，发现季节性变化与焦虑和抑郁水平均呈正相关，冬季更易出现情绪低落，且冬季的抑郁症状水平较其他月份略高[49,50]。

此外，银屑病冬季易于发作可能与季节寒冷和低湿度有关，由此至使皮肤渗透性增加、表皮增厚，从而刺激炎症介质的产生，夏季病情改善可能是由于比冬季更充足的日光照射，紫外线诱导免疫抑制引起的炎症减少和/或朗格汉斯细胞反应性降低所致[9]。而在春秋两季，大多数银屑病患者病情变化不明显，但表示病情的加重与低湿度和干燥的环境相关[10]。

5 结语

综上所述，季节变化是银屑病病情变化的常见原因，随着季节的不同，机体脏腑、玄府、阳气，以及体内维生素D 和外界紫外线的强弱均可发生变化，同时相关危险因素如吸烟、感染、情绪等，亦可发生季节性的改变。由此，笔者认为，季节变化对病情的影响，在银屑病的治疗过程中具有一定的借鉴作用，临床中可以根据季节变化特点指导患者进行调护、养生、治疗，从而对银屑病进行更全面地防治。