不同影像学性质肺结节患者的舌象参数特征分析＊

王寺晶，宋雪阳，冯 路，许朝霞＊＊，王忆勤，金美玲，张 勇，徐贵华

（1. 上海中医药大学基础医学院 上海 201203；2. 上海市健康辨识与评估重点实验室 上海 201203；3. 复旦大学附属中山医院 上海 200032；4. 上海中医药大学附属曙光医院 上海 201203）

肺癌五年生存率一般低至5%-10%，只有确诊为I期的肺癌患者其五年生存率可达到60%-70%[1]。在对上海21 万余名体检者检出肿瘤的情况进行调查后发现，肺癌的检出远高于其他类型癌症[2]。但在进行手术治疗的患者中有近半数的良性结节患者[3-5]，因此目前对孤立性肺结节处理尽量少选择外科治疗[6]。而多数肺结节患者选择CT（Computed Tomography，电子计算机断层扫描）随访。但反复CT 筛查存在假阳性结果与增加患者焦虑等负担[7]。本研究从中医的角度探讨其舌象表现，为突出中医整体观与辨证论治优势提供数据支持，从而为分析肺结节发生的病因病机以及临床诊疗提供参考。

根据肺结节临床表现，可将其归属于中医“咳嗽”“喘息”“肺积”等范畴。舌象能提示人体虚实变化，舌质变化与气血运行有关，舌苔颜色变化可以判断病邪性质，舌苔厚薄可以判断病位表里[8]。中医诊断学具有“思外揣内”的思维特点。通过观察舌象可以判断邪气进退及脏腑、气血、津液盛衰。传统舌诊观察受到环境、光线与医生经验的制约，中医舌象仪器的发展为舌象客观定量观察提供了有利条件，亦为探讨肺结节患者的舌象特征研究奠定了基础。本项目利用上海中医药大学中医研制的TF-1 型舌面一体仪采集舌象信息，分析不同影像学性质肺结节患者的舌象特征，以期为肺结节的病证预测提供一定的舌诊参考依据。

1 研究对象与方法

1.1 对象

1.1.1 病例来源

所有病例来源于2016年9月-2018年2月中山医院呼吸科门诊、强生医院中医科门诊、岳阳名医特诊部门诊、曙光医院呼吸科门诊及病房的患者。

1.1.2 西医诊断标准

肺结节诊断依据参考中华医学会放射学分会心胸学组“肺亚实性结节影像学处理专家共识”等[9,10]确立肺结节的诊断标准为①结节直径小于3 cm；②放射学影像上不透明；③没有肺不张、肺门增大和胸腔积液。

1.1.3 纳入及排除标准

（1）纳入标准

①符合肺结节西医诊断标准；②年龄大于18岁小于85岁；③完成肺结节舌象信息采集、理化指标检测；④患者知情同意。

（2）排除标准

①严重心、脑、肾疾病者；②具有精神或意识障碍者；③资料不全者；④拒绝配合者。

1.2 方法

1.2.1 舌诊信息的采集

（1）采集仪器

采用上海中医药大学中医四诊信息化验室前期研究中自行研制的TF-I 型舌面一体仪采集患者舌象图片。

（2）采集方法

被采集者安静休息5 s 以上，取正坐位，将下颌放于固定支架上，面部肌肉放松，嘱采集对象保持姿势3 s，张口伸舌，嘱采集对象同样保持姿势3 s，拍摄舌象。

（3）提取舌诊参数

提取舌质（Tongue Color，TC）和舌苔（Coating Color，CC）的颜色参数，包括舌尖（TIP）、舌左边（LEFT）、舌右边（RIGHT）、舌中（MIDDLE）、舌根（ROOT）各区域的R、G、B 和色相（Hue，H）、饱和度（Saturation，S）、明度（Value，V）颜色参数（图1）。

图1 舌象参数分析

1.2.2 肺部CT影像学信息

记录患者肺部CT 检查结果信息，包括肺结节直径、结节密度、结节形态、结节部位、结节空洞、钙化等情况。

1.2.3 统计学方法

采用SPSS21.0 统计软件进行分析。计量资料分析根据其正态性有无选择独立样本t检验、方差分析或秩和检验。计数资料分析选择χ²检验。

1.2.4 色彩模型

RGB 最常用的色彩模型，其框架是一种加色模型，模型中各种颜色都是由红、绿、蓝3 种颜色按不同比例相加混合产生[11-13]（图2）。R、G、B 三色混合几乎能重现自然界的各种色彩[14]。三种颜色可以被分为256个等级。当3种颜色分量等级均为最低时，颜色为黑色，均为最高时则为白色。

HSV 是一种接近人类感官的色彩模型[10,15]，HSV将颜色空间分为色相、饱和度和明度3个因素，该模型可用倒置的六棱锥进行演示，顶面为正六边形，延H方向表示色相的变化，六边形边界表示饱和度最高的不同色相，饱和度由边界向中心减少。饱和度是指色彩中白色部分的值[16]，饱和度越高白色成分越少，反之则越多。六棱锥的高用V 表示，V 的底端为黑色，V=0，V的顶端为白色，V=1（图3）。H分量与S分量与人感受颜色的方式有关。

2 结果

2.1 一般资料

根据纳入及排除标准，共收集肺结节患者209例，其中男性79 人，女性130 人（表1）；肺部CT 描述为毛玻璃性结节者81 人，未描述为毛玻璃结节的患者128人（表2）。

图2 RGB颜色模型

图3 HSV颜色模型

表1 肺结节患者基本资料

表2 毛玻璃组与非毛玻璃组患者基本资料

2.2 不同影像学特征的肺结节患者舌诊参数特征

根据肺CT 检查结果，将患者分为毛玻璃样组和非毛玻璃样组，进行舌诊参数比较。结果显示：舌质参数中，舌右边部参数无统计学意义（P＞0.05）；舌质总体、舌根部、舌中部、舌尖部、舌左边部的颜色参数比较，差异有统计学意义。非毛玻璃组舌质总体G 值与B 值低于毛玻璃组，S 值高于毛玻璃组。非毛玻璃组舌质根部S值高于毛玻璃组。非毛玻璃组患者舌质中部G 值低于毛玻璃组、S 值高于毛玻璃组。非毛玻璃组患者舌质尖部R、G、B 值均低于毛玻璃组患者，S值高于毛玻璃组（表3-表6）。

舌苔参数中左侧差异有统计学意义。非毛玻璃组舌苔左侧R、G、B 值均低于毛玻璃组患者，S 值高于毛玻璃组患者（表7）。

3 讨论

中国属于肺癌高发地区[17]。大量研究显示，毛玻璃结节通常提示了不典型腺瘤样增生（癌前病变）或支气管肺癌。有研究构建了1 cm 及其以下纯毛玻璃结节患者的风险预测模型，结节大小、结节形态特征、结节内部特征、血管集束征、胸膜尾征、CT窗宽对回归模型有影响，该模型可以有效区分侵袭性肺腺癌[18]。将病理证实的纯毛玻璃结节（Pure ground-glass nodule，pGGN）患者分为浸润性腺癌组与非浸润性腺癌组，比较发现，浸润性腺癌组平均CT 值高于非浸润性腺癌组（P=0.031），提示浸润性腺癌组在CT中所呈现的密度更高[19]。还有研究将I 期肺腺癌患者分为附壁生长为主浸润腺癌（Lepidic predominant adenocarcinoma，LPA）组与浸润生长型腺癌（Invasive predominant adenocarcinoma，IPA）组，结果发现，LPA组患者的结节CT值、结节实性成分/结节面积比、结节实性成分/结节体积比均明显低于IPA组，提示实性成分占比越大，浸润的程度可能越严重[20]。有研究回顾性分析了以毛玻璃结节（Ground-glass nodule，GGN）为首发表现的肺腺癌病例，实性成分较多的混合磨玻璃结节（Mixed ground -glass nodule，mGGN）浸润性腺癌比例明显高于实性成分较少的pGGN，因此要更加重视mGGN[21]，肿瘤相对密度高于1.60 为浸润性腺癌的独立危险因素[22]。有学者认为毛玻璃结节是一种发展缓慢的病灶。Fleischner指南与美国国立癌症综合网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南均认为肺结节中实性成分增大为活检或手术指针[23]。另有学者认为不含实性成分的肺结节一般很难出现淋巴结转移[24]。

表3 不同影像学性质肺结节患者舌总体舌质颜色参数比较[M（Q1、Q3）]

表4 不同影像学性质肺结节患者舌根部舌质颜色参数比较[M（Q1、Q3）]

表5 不同影像学性质肺结节患者舌中部舌质颜色参数比较[M（Q1、Q3）]

表6 不同影像学性质肺结节患者舌尖部舌质颜色参数比较[M（Q1、Q3）]

综上所述，肺结节实性成分的多少与其肿瘤的类型、侵袭性强弱以及是否选择手术治疗有密切联系。故本研究根据肺结节的影像学性质分组观察了肺结节患者的舌象特征。

本研究结果显示，毛玻璃组患者舌质根部、舌质中部、舌质尖部、舌质总体S值低于非毛玻璃组，S值越低则白色成分越多，提示毛玻璃组患者舌色相对于非毛玻璃组患者偏淡。非毛玻璃组患者舌尖部舌色R、G、B值均低于毛玻璃组患者，S值高于非毛玻璃组，R、G、B 值越低，颜色越接近黑色，S 值越高白色成分则越少，提示非毛玻璃组患者舌尖色泽较毛玻璃组偏暗，舌色暗一般为气血运行不畅或有实邪阻滞，从中医角度看舌尖侯心肺，提示非毛玻璃组患者心肺虚损较毛玻璃组重。非毛玻璃组患者舌质总体G值与B值低于毛玻璃组患者，提示非毛玻璃组舌质偏青紫，可能有瘀血阻滞的表现。有学者在分子水平探索了肺癌患者舌象差异。肖寒等[25]比较103 例原发性非小细胞肺癌患者舌质与舌苔的血管表皮生长因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）差异，发现舌质黯的患者VEGF水平高于舌质淡与舌质红的患者，由于VEGF表达与肿瘤转移有关，提示舌色可以为肺癌发展提供参考。NCCN 指南认为[26]影像学上表现为毛玻璃状态的肺结节有可能消退，尽管需要随访，而部分实性结节与实性结节更有可能是侵袭性或者发展较快的肿瘤。国内专家共识也认为纯毛玻璃结节发生气道内转移或远处转移的可能很小[27]。总的来说，毛玻璃组患者的肺结节较非毛玻璃组的患者可能更加稳定。从中医角度来说，治疗非毛玻璃组患者需要在扶助正气的基础上更加注重使用化瘀的方法。

值得一提的是非毛玻璃组患者舌质中部G 值低于毛玻璃组患者，G为绿色分量，提示非毛玻璃组患者舌色中部较毛玻璃患者偏青，中医认为肝对应青色，中医分析病因病机往往从整体入手，肺结节虽然病位在肺，却与五脏相关，其中肝喜舒畅调达，肝气不舒则容易横逆犯脾，因此非毛玻璃组患者舌色中部较毛玻璃组患者偏青。毛玻璃组患者舌苔左侧R、G、B 值高于非毛玻璃组患者、S值低于非毛玻璃组患者，提示毛玻璃组患者舌苔左侧较非毛玻璃组患者偏白。在舌象观察上认为，舌体左右可候肝胆病变。即中医所说的肝气郁结，这提示毛玻璃患者情绪较为毛玻璃组患者更加容易焦虑，这可能和大众对于毛玻璃结节的认知更多有关。肝体阴而用阳，古人对体用有着左右之分，所谓“周流运用处，右为阳，而用之所行也；左为阴，体之所存也[28]。”如果把“体”理解为物质基础，“用”理解为功能状态，那么肝之体对于物质生成有重要作用，肝之用则会影响人体气机运动。毛玻璃患者左侧舌苔较非毛玻璃组患者偏白，提示其非正常物质生成偏多，中医认为是痰湿蕴结。中医认为肝气从左而升，肺气从右而降。两脏配合，维持气机升降出入正常[29,30]。人体气机调畅，则人体处于平和状态。在多种因素刺激下，人体气机紊乱，肝阳上亢，肺失肃降，肺炼液成痰，日久发为结节。因此治疗肺结节患者不仅仅要宣降肺气，也要配合梳理肝的气机。在药物治疗的同时也积极配合心理疏导，减轻对于肺结节的恐惧焦虑情绪。

表7 不同毛玻璃状态肺结节患者舌左部舌苔颜色参数比较[M（Q1、Q3）]

有临床医生认为舌象对反映患者早期痰浊或瘀血变化具有重要的提示意义，当舌象稍显青紫，或舌体出现齿痕，可以早期发现痰瘀[31]。在对同时存在肺癌与肺结节的患者进行手术后发现，肺结节一侧的病理结果良性率可达到70%[32]，说明肺结节的早诊早治十分重要。目前，肺结节预后及治疗的判断主要依靠胸部CT，中医在这方面的参与度不高，本研究希望在CT 影像基础上能结合中医诊断特色综合进行预后与治疗评估。肺结节发展到肺癌是一个长期的多因素作用下的过程，通过量化观察肺结节患者舌象，早期识别痰瘀并对其进行干预，可以提高肺结节患者的生 活质量，并为肺结节的中医治疗提供思路。