彭培初治疗慢性肾炎蛋白尿经验撷英*

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院(上海，200437) 王名杨 朱文静 邵轶群 贾默然 盛东亚 彭 煜

慢性肾炎[1]主要临床表现为蛋白尿、下肢水肿、高血压、血尿，并且伴有一定程度的肾功能损伤，该病病情缠绵，长期不愈可发生肾衰竭。蛋白尿的多少是检验其病情轻重程度的指标之一，随着病情的发展，蛋白尿可从早期的微量白蛋白发展到大量白蛋白。对于慢性肾炎蛋白尿，西医的治疗手段较为单一，治疗效果不尽如人意，客观上导致蛋白尿的病程缠绵，影响疾病预后。

上海市名中医彭培初教授在治疗肾病蛋白尿方面有着丰富的临床经验，其在数十年的医疗生涯中，不断实践探索，从多角度总结治疗蛋白尿的方法。彭培初治疗慢性肾炎蛋白尿主要以“祛风解痉、通调三焦”及“益气健脾、补肾固精”为主，选用镇肝熄风汤、桂枝芍药知母汤、益气聪明汤、金锁固精丸等方辨证加减。笔者有幸跟随彭师学习，现将其经验介绍如下。

病因病机

1.风热邪实

彭师认为风、湿、瘀为蛋白尿发生和加重的主要诱因。肾主水、司气化。足太阳膀胱经与足少阴肾经相表里，风邪袭表，导致膀胱经气化不利，可影响到肾，或风邪循经入里，直接伤肾。肾脏气化失司，以致水湿泛滥，外发为水肿，内则精微不能固藏，以致产生蛋白尿。

《伤寒杂病论·伤风病脉证并治第十一》中论述“风为百病之长……中于项，则下太阳，甚则入肾”。在疾病早期，风邪侵袭，首犯肺卫，肺气不利，失于宣降，从而引起精气不固，发为此病。有研究指出，风邪是引起肾病蛋白尿的重要因素，一些慢性肾病患者蛋白尿容易反复出现和加重，大多是由于感受风邪而引起的[2]。

另外彭师认为，湿邪及瘀血也是引起蛋白尿的重要原因。湿性重浊、黏腻、趋下，水湿内停，郁而化热，导致湿热壅结，三焦气化不利，肺失宣降，脾失输布，肾失封藏。肾开阖失司，精微物质外泄导致蛋白尿[3]。蛋白尿反复迁延不愈，邪气入肾，以致肾脏气血瘀滞，形成瘀血，此乃久病必瘀。另外，急进型肾炎，往往病情变化快、进展迅速。彭师认为其为风热毒邪或湿热毒邪内侵、湿瘀互结肾络所致，主张初期应给予清热解毒之品，待热象稍退，适当加入滋补肾阴、益气活血之药，促使患者肾气恢复。

肝主疏泄，调畅气机，肝气郁滞则横逆克脾。彭师认为，肝经湿热，实火下注于肾，精室不宁，精微外泄，亦可发为蛋白尿。

2.肺脾肾功能失司

《素问·经脉别论篇》中有云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱；水精四布，五经并行。”人体水液精微的代谢离不开肺脾肾及膀胱等脏腑，肺通调水道、脾转输津液、肾封藏精微、膀胱气化津液[4]。先天禀赋不足或后天劳伤过度，肾失封藏，导致开合失司，精微失于固摄，形成蛋白尿。《诸病源候论·虚劳病诸候》也指出“劳伤肾虚不能藏精，故小便精液出也”。由此看来，肺脾肾三脏功能是否正常与蛋白尿的形成息息相关。

肾为先天之本，蕴含真阴真阳，脾为后天之本，脾脏功能失调则升清失司，谷气下流，精微下注，输布失常，脾虚则土不生金致肺虚，以致宣发不利，精微物质不走常道而下泄形成尿浊。脾肾两脏相辅相成，《医门棒喝·虚损论》云：“脾胃之能生化者，实由肾中元阳之鼓舞，而元阳以固密为贵，其所以能固密者，又赖脾胃生化阴精以涵育耳。”脾肾两脏病理上相互影响，临床上常见患者脾虚，日久及肾，肾虚则无力温煦，以致脾其失温煦，气虚更甚。

治则治法

1.祛风解痉、通调三焦

祛风除湿通痹以敛蛋白 彭师认为气机通畅、三焦调达、经络相通能够使得人体精微物质正常产生、输布、代谢。外来致病因素侵袭人体，或诸脏功能失调产生内生性病邪，引起肺、脾、肾三脏功能失职，体内水液运行障碍，水湿内停，阻塞气机，阳气不宣，久之则湿气凝滞。彭师认为祛风湿类药物具有祛湿通络的作用，常用桂枝芍药知母汤加制川乌12g，制草乌12g，鹿角片15g，蕲蛇9g，青风藤15g，海风藤15g，络石藤15g，垂盆草15g，治疗因风湿所致的蛋白尿。桂枝芍药知母汤出自《金匮要略·中风历节病脉并治第五》第八条，对风寒外袭所致的痹症有温经散寒、滋阴清热作用，其中桂枝、芍药、知母清热祛风。彭师认为桂枝芍药知母汤能够扶正祛邪，提高患者免疫力。在此基础上加用祛湿药和祛风药，制川乌、制草乌散寒除湿，蕲蛇、青风藤、海风藤、络石藤等祛风通络，诸药同用祛风除湿通痹。现代研究表明[5]，祛风药能减轻并治疗肾炎蛋白尿。

镇肝熄风解痉 对于肝经湿热所致的蛋白尿，彭师在治疗过程中采用镇肝熄风汤加减(羚羊角0.6g，生石决明12g，生赭石30g，牛膝30g，白芍9g，麦冬12g，龟板12g，车前子12g，蜈蚣3g，全蝎3g)，通过疏肝清肝、熄风解痉降低精微外泄。彭师认为现代医学中所讲的慢性肾炎蛋白尿是肾小球内膜通透性受损导致的，而熄风解痉类中药可以降低血管内压、改善血管通透性，以达到减少尿蛋白漏出的目的。叶传蕙教授[6]在治疗肾炎蛋白尿时多选用平肝熄风药，特别擅长使用地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣等虫类药，取其搜剔之性，祛风除邪、化瘀通络，有明显减轻蛋白尿的作用。赵绍琴教授[7]在治疗慢性肾病时，也多采用祛风类药物，如荆芥、防风、苏叶、浮萍、杏仁之属，但是主张少量轻投。该类药物对于慢性肾病特别是蛋白尿疗效显著。

通调三焦、和解表里 “和法”在中医学中是一种适应症较为广泛又比较特殊的治法。“和法”通过和解表里、透达膜原、祛邪扶正等法，对多因素致病、多部位发病的疾病有良好的治疗作用。《景岳全书·新方八阵·新方八略》中指出“和方之制，和其不和者也”。彭师在继承传统治疗方法的同时，主张和解、兼治并用，创立具有和解作用的黏膜方。该方主要由柴胡、黄芩、知母、连翘、玄参、制大黄等组成，方中柴胡为君药，透达少阳半表之邪，黄芩清泄少阳半里之热，连翘、知母、玄参等清泄表里邪热，具有和解清热的作用[8]。之所以取名黏膜方是因为该方对于黏膜病变疗效极佳。彭师表示肾小球性蛋白尿是以高分子蛋白漏出为特点，主要是肾小球内膜通透性受损所致，通过修复其破损的内膜可以控制蛋白质的漏出，在临床上运用黏膜方治疗慢性肾炎颇有成效。

2.益气健脾、补肾固精

升清降浊，益气健脾 尿蛋白是人体的精微物质，属人体清气，蛋白质从尿中排出是清气下泄、清浊不分的结果。如果清气上升而不降，则尿蛋白就会消失。彭师认为脾胃为精气升降运动之枢纽，脾胃气虚则清气不升，下流于肾，尿蛋白随之下泄。他主张采用升清降浊法治疗此类蛋白尿，方用李东垣益气聪明汤，常用药物有：炙黄芪9g，党参9g，白术15g，升麻9g，柴胡9g，当归9g，白芷9g，蔓荆子9g，桔梗3g，葛根12g，荷叶1角。其中黄芪、党参为君药，益气健脾；柴胡、升麻为臣药，升提阳气，补充元气。

益气健脾、温阳利水以敛蛋白 彭师认为慢性肾炎蛋白尿患者久病体虚，具体为脾肾亏虚，表现出的临床症状多以气虚、阳虚为主。阳虚则水失于气化，导致水湿停滞。蛋白尿患者常有水肿，彭师认为治疗此类水肿主要有健脾利水和温阳利水两种治法，除了补中益气重用苍白术各30g 外，还可加用猪茯苓各15g，白芍12g，附子片12g，炮姜4.5g，陈葫芦30g，虫笋12g，半枝莲15g，车前子12g，全方起到温阳利水、益气健脾的作用。窦国祥教授[9]同样主张慢性肾炎在治疗上以升阳益气、温补脾肾为主，固摄利水为辅。常用药有党参、黄芪、山药、白术、芡实、莲子肉、茯苓、仙茅、淫羊藿等，辅以菟丝子、覆盆子、五味子等益肾固精，花生衣、蚕豆衣、白扁豆衣、乌豆衣等利水。

补肾固精、调理冲任 肾主藏精，为封藏之本。《素问·六节脏象论》云：“肾主蛰，封藏之本，精之处也。”彭师认为蛋白尿是人体精液外泄所成，《诸病源候论·虚劳病诸候》第五十八条有云：“劳伤肾虚，不能藏精，故因小便而精液出也。”尿中蛋白质的漏出，为肾中精气泄漏。彭师采用固精法治疗，方选金锁固精丸、三才封髓丹之类。常用药包括：芡实12g，莲须15g，煅龙牡各30g，潼白蒺藜各9g，泽泻12g，淮山药15g等。另外，蛋白尿往往伴随着尿频症状，可用七味都气丸加减，常用药如：炙黄芪15g，生熟地各12g，淮山药9g，山茱萸9g，菟丝子12g，补骨脂12g，五味子9g，木瓜9g，乌梅9g，蚕茧6只，或加用缩泉丸(淮山药12g，乌药9g，益智仁9g)。

另外有研究表明，乌鸡白凤丸有调整性激素和调节免疫的双重作用，方中乌鸡滋养肝肾，四物汤、丹参、香附养血调血，人参、黄芪补气，鳖甲、牡蛎、天冬滋阴，鹿角胶、桑螵蛸温阳，银柴胡退虚热，芡实固涩理带，也可用于治疗蛋白尿。

验案举隅

冯某，男，57岁，2018 年9 月15 日初诊。

患者近半年来出现腰酸乏力，尿中带有泡沫，劳累后加重。曾到当地医院就诊，查肝肾功能未见明显异常，尿检发现尿蛋白(+)，后经激素治疗病情好转，尿蛋白转阴，双下肢无水肿。刻下：面色少华，自觉腰酸，稍感乏力，舌淡红，苔薄白，脉细。既往有高血压病史，现血压控制稳定。(2018年9月10日)尿常规：尿蛋白(+)，红细胞(+)、白细胞(-)。生化示：肌酐289μmol/L，尿素氮15mmol/L，尿酸532μmol/L。西医诊断：慢性肾炎；中医诊断：尿浊病(肾气不足)。治以：升清降浊、通调三焦。方用李东垣益气聪明汤加减：炙黄芪9g，党参9g，苍术30g，白术30g，升麻9g，当归9g，柴胡9g，黄芩9g，知母9g，连翘9g，半枝莲15g，蜀羊泉15g，白花蛇舌草15g，佛手片9g，八月扎9g，露蜂房9g，桑螵蛸15g。每日1 剂，水煎剂，早晚各1 次服用，连续服用2个月后复查肾功能、24h 尿总蛋白及尿微量白蛋白含量。

2018年10月20日二诊。腰酸症状较前改善，尿中仍有泡沫，原方加白僵蚕18g，蜈蚣3g，白果仁9g，继续服用2个月。

2018年12月15日三诊。患者尿中泡沫减少，复查尿蛋白质(±)，原方加山药12g，芡实9g，继续服用2个月。

前方加减服用，随访半年余，患者各项指标正常，未见蛋白尿出现。(见图1、图2)

图1 24h尿蛋白、尿微量蛋白、24h尿微量白蛋白变化情况

按：本案患者主要以乏力、腰酸、泡沫尿为主要表现，以虚症为主。彭师从脾、肾、三焦共同论治，主要选用升清降浊法。方用益气聪明汤加减，升清为顾护精微防止外泄，降浊为利水渗湿消肿，水肿既消，蛋白尿得除，从而达到治疗目的。方中党参、黄芪益气健脾，苍术、白术健脾利水，柴胡、升麻升举阳气，元气功能充沛，经气得固。另外本案中彭师加用自拟黏膜方，针对性改善肾脏内膜功能，减轻尿蛋白漏出，加蜂房、桑螵蛸、僵蚕虫类药化瘀通络，祛风散邪，辅助健脾补肾药物起到抑制蛋白尿的作用。

图2 肾功能指标变化情况

小 结

彭师认为慢性肾炎蛋白尿应从疾病特征入手，根据不同时期及阴阳变化，采用相应的治疗方法。蛋白尿病情迁延难愈，治疗应注重标本兼治，扶正同时不忘驱邪，灵活运用祛风胜湿、化瘀通络、活血利水、清热泻火等法[10]。临床上还应根据患者是否存在咽炎、鼻炎或者其他部位的炎症，及时应用清热解毒之品，使炎症得以清除，尿蛋白才能缓解，真正做到统筹兼顾、因人而治。